A napjainkban széles körben használt klasszifikációs rendszerekben a diagnózis kialakításakor a súlyosság kiemelt figyelmet kapott. A súlyosság mértéke ugyanis jelentôs szerepet játszik a terápia megválasztásában, az egészségügyi szolgálat igénybevételének szintjében és az életminôségre gyakorolt rövid és hosszú távú hatásában. A kérdést azonban, hogy mit tekintünk súlyos depressziónak, nem könnyű megválaszolni. A DSM-IV és a BNO-10 a depresszió súlyosságának megítélésében azt veszi alapul, hogy a depressziós tünetek milyen mértékű károsodást okoznak a munkaképességben, a szociális funkciókban és a társas kapcsolatokban. Figyelembe kell azonban venni, hogy ebben a vonatkozásban meglehetôsen nagyok lehetnek az egyéni és kulturális különbségek.

Súlyos depressziónak tekinthetô a DSM-IV. és BNO-10 szerint, ha a depressziós tünetek jelentôs mértékben csökkentik a munkaképességet, akadályozzák a szociális aktivitást és a társas kapcsolatokat. Mindkét klasszifikációs rendszer a súlyos depresszión belül két alcsoportot különít el annak alapján, hogy észlelhetôk-e pszichotikus tünetek vagy sem. Pszichotikus tünetek nélküli súlyos depresszióban kifejezett pszichomotoros változás - agitáció vagy gátoltság - észlelhetô. Az érintett személy képtelen folytatni szokásos tevékenységét, vagy ha igen, akkor csak erôsen limitált formában és kifejezett erôfeszítés árán. Pszichotikus tünetekkel járó súlyos depresszióban a típusos depressziós tünetek mellett téveszmék és/vagy hallucinációk is jelen vannak.

• Mit jelent a fenti meghatározás a gyakorlatban? Milyen szempontok alapján döntünk úgy, hogy az észlelt tünetek súlyosan befolyásolják az egyén mindennapi életét, tevékenységét? Egy objektív mutató a DSM-IV ötödik tengelyén a globális funkcióképességet mérô (GAF) skála 50 pont alatti értéke lehet kritérium a súlyos depresszióra. Célszerű a súlyossági mutatókat két csoportra osztani, egyrészt keresztmetszeti, másrészt hosszmetszeti mutatókra. A keresztmetszeti mutató az adott depressziós epizód súlyosságára ad információt, hogy vannak-e pszichotikus, melankóliás és szorongásos tünetek. A betegséglefolyást, a prognózist, vagyis a hosszú távú súlyosságot az epizód gyakorisága, a bipolaritás és a szorongásos zavar diagnózis, a komorbiditás jelenléte alapján határozhatjuk meg. Angst és munkatársai (1995) a súlyos depresszió meghatározására a következô kritériumokat javasolja:

• Hospitalizáció szükségessége

  Pszichotikus tünetek jelenléte

  Endogén depresszió (Newcastle Scale), Melankólia (DSM-IV, BNO-10)

  Magas pontszám a depresszió súlyosságát pontozó skálákon (CGI, HAM-D, MADRS)

Természetesen a kórházi kezelés szükségessége megállapításában ez önmagában nem elegendô, miután a klinikai tüneteken kívül egyéb szempontok is szerepet játszhatnak abban, hogy mikor és miért kerül sor kórházi felvételre. Enyhébb depressziós tünetek esetén is intézeti felvétel mellett döntünk, ha a beteg szociális helyzete, környezetének légköre nem segíti, hanem inkább gátolja a gyógyulást.

Pszichotikus tünetek Dubovsky és Thomas (1992) összefoglaló tanulmánya szerint a depressziós betegek 16-54 százalékánál megfigyelhetôk. Téveszme hallucináció nélkül a pszichotikus depressziósok 50-75 százalékánál, hallucináció téveszme nélkül 3-25 százalékánál fordul elô. A pszichotikus depresszióban szenvedô betegek 50 százalékánál észlelhetô egynél több téveszme, 20 százalékánál a hangulattal inkongruens téveszme. A hangulattal kongruens téveszmék általában értéktelenséggel, bűnösséggel, elszegényedéssel és az egészségi állapottal kapcsolatosak, vagy közelgô katasztrófa érzete, amelyért a beteg a felelôs. Bűnösségérzés apró vétségek miatt is kínzóan jelentkezik, súlyos szorongáshoz vezet a megérdemelt büntetés, a megalázás elôérzete, pl. mert pirosban ment át az úton. Gyakori az a meggyôzôdés, hogy gyógyíthatatlan betegségben szenved, pl. rákban, AIDS-ben (hipochondriás), hogy elvesztette minden pénzét, vagyonát (elszegényedési), vagy hogy az emberek lekicsinylôen, elítélôen beszélnek róla, bosszút állnak rajta (perzekútoros), ezt azonban jogosnak, megérdemelt büntetésnek tartja. Ezek a téveszmék rendszerint együtt járnak önvádlásokkal. 1882-ben Cotard francia pszichiáter írt le délire de négation néven egy különös nihilisztikus téveszme fajtát. A róla elnevezett szindrómában szenvedô betegek arról panaszkodnak, hogy beleik tönkrementek, székletet többé nem továbbítanak, vagy hogy nincs egy fillérjük sem és nem is lesz többé, vagy meg vannak gyôzôdve arról, hogy egész családjuk megszűnt létezni. Ez a szindróma más pszichotikus zavarban is elôfordulhat, de leggyakrabban idôsebb, pszichotikus depresszióban szenvedô betegeknél észlelhetô. Hallucinációk gyakrabban figyelhetôk meg fiatal bipoláris depressziós betegeknél és szülés után fellépô depressziós epizód alatt. Pszichotikus depresszióban jelentkezô hallucinációk rendszerint auditorosak, értéktelenségükkel kapcsolatos szavak, mondatok, pl. ördög vagy meg kell halnod, gúnyos, becsmérlô megjegyzések, vagy késztetés, hogy vessen véget életének. Vizuális hallucinációk ritkábbak, általában halállal, destrukcióval kapcsolatosak. Néha olfaktoros hallucinációk is elôfordulhatnak, ilyenkor rendszerint rothadó szenny, bomló hús szagát érzik a betegek.

Átmeneti, hangulattal inkongruens pszichotikus tünetek jelenléte nem feltétlenül jelent szkizofréniát. A pszichotikus tünetek az ismétlôdô depressziós epizódokban rendszerint rendkívül hasonlóak. Gyakran észlelhetô kifejezett pszichomotoros érintettség, idôsebb korban általában agitált állapot. Néha a gátoltság stuporig fokozódhat, mely alatt a beteg mozdulatlan, nem beszél, nem étkezik, idônként katatón motoros zavar is megfigyelhetô.

Melankóliás tünetegyüttes a DSM-IV-ben is elkülönített alcsoport a depresszión belül. Történetileg az endogén, endogenomorf, vitális vagy autonóm depresszió szinonimájaként is használták. Egy idôben az volt a nézet, hogy a melankólia minôségileg különbözik a reaktív és neurotikus depressziótól. Az utóbbi évek vizsgálatai azonban arra utalnak, hogy a különbség a nem-melankóliás depressziótól inkább mennyiségi, mint minôségi (Loas és Boyer 1996).

A melankóliás depressziót a következôképpen jellemezhetjük - pervazív, nonreaktív anhedonia - az öröm átélésének és anticipálásának képessége súlyosan károsodik, a külvilág ingerei nem váltanak ki reakciót, a beteg fôként az egyébként örömet okozó eseményekre nem tud reagálni. Emellett kifejezett pszichomotoros változás, bűntudat és vegetatív tünetek (anorexia, fogyás, kora reggeli ébredés), valamint a tünetek reggeli rosszabbodása észlelhetô. A német pszichiáterek a reaktív-endogén elkülönítést eredetileg ugyancsak a súlyosság meghatározására használták, csak késôbb kapott etiológiai értelmet. A reaktív depresszió enyhébb tüneteket jelölt, amikor a beteg még képes a külvilág eseményeire reagálni, míg az endogén vagy vitális depresszióban a tünetek súlyosak, bűntudat, érdeklôdésvesztés, típusos vegetatív tünetek, koncentrációs zavar, a tünetek diurnális változása észlelhetô. A külvilág eseményei nem váltanak ki reakciót. E szemlélet szerint tehát a „reaktív” a reagáló képesség megtartását jelezte.

Idôsebb korban, kórházi kezelést igénylô és pszichotikus depressziósok között gyakoribb a melankóliás depresszió. A kórházban kezelt depressziós betegek 50-70 százaléka, az ambuláns depressziós betegek 25-30 százaléka sorolható a melankóliás csoportba.

A szorongásos tünetek jelenléte ugyancsak a depressziós epizód súlyosságának jelzôje lehet (Fawcett 1997). Rendszerint kifejezettebb a pszichomotoros érintettség, rosszabb a prognózis, nagyobb a valószínűsége az öngyilkosságnak. Szorongásos tünetek, aggodalmaskodás, pszichés és szomatikus tünetek mérsékelt formában depressziós betegek 42-72 százalékánál észlelhetôk az epizód alatt, pánik attak a betegek 29 százalékánál.

Joffe és munkatársai (1993) MD epizód alatt a betegek 31 százalékánál a szorongás súlyosságát mérô skálán 16 pont feletti értéket észleltek. A magasabb pontérték szoros kapcsolatot mutatott a funkciókárosodás mértékével és a terápia sikertelenségével.

Hosszú távú súlyossági mutatók

A depressziós betegek mindennapi életére, munkaképességére, családi és szociális szerepeinek ellátására, „életérzésére” jelentôs hatással van az epizódok ismétlôdése, a bipolaritás, a kronicitás és a komorbiditás A gyakrabban ismétlôdô depressziós epizódok, fôként ha felváltva jelentkeznek, mániás vagy hipomániás epizódokkal elsôsorban az interperszonális kapcsolatokat, a családi életet zilálják szét, és növelik az öngyilkossági kísérlet valószínűségét. Coryell és munkatársai (1989) 5 éves követéses vizsgálata szerint az affektív epizód ismétlôdésének valószínűsége bipoláris zavarban majdnem kétszerese az unipoláris depresszióban észleltnek, az öngyilkossági kísérlet másfélszer gyakrabban fordul elô. A bipoláris zavarban szenvedôk 30-50 százalékánál 5 éven belül komoly munkahelyi problémákkal is számolni kell. Ez az elhúzódó, krónikus lefolyás egy másik, az életvitelt alapvetôen befolyásoló tényezô. A 70-es évek végén indított „NIMH Collaborative Program on the Psychobiology of Depression” a depressziós betegek hosszú távú követését tűzte ki célul. 1 év után a betegek 33 százaléka maradt változatlanul depressziós, 5 év után 12 százalékuk (Hirschfeld 1998). A depressziós tünetek a betegek több mint 10 százalékánál 2 éven túl is fennállnak csaknem változatlan intenzitással, további 20 százaléknál a remisszió nem teljes, maradványtünetek észlelhetôk. Miller és munkatársai (1998) önkitöltô kérdôívvel vizsgálták a pszichoszociális funkciókat. Minden területen, vagyis a szociális, a szűkebb és tágabb családi, a házastársi, valamint a szülôi szerepekben egyaránt a krónikus depressziós betegek lényegesen rosszabbul működtek a populációs mintához viszonyítva. A depressziós epizód inkomplet gyógyulása után fennmaradhat egy tartós alacsonyabb hangulati fekvés, alvászavar, szorongás, fáradékonyság és kognitív funkciózavar, mely rigiditás, negatív kognitív séma, koncentrációs zavar és csökkent verbális készség formájában nyilvánul meg.

A szorongásos tünetek jelenléte, valamely szorongásos zavar diagnózisa a depresszió tünetei mellett nemcsak az adott depressziós epizód súlyosságát befolyásolja, hanem jelentôs hatással van a hosszú távú betegséglefolyásra is (Angst 1997, Nutt 1999). Az NCS szerint életük során MDD diagnózist kapott betegek 50 százaléka kap valamilyen szorongásos zavar diagnózist is élete során: 21 százalék szociális fóbia, 17 százalék GAD, 10 százalék pánik zavar, és 10 százalék specifikus fóbia diagnózist. Ezeknél a betegeknél a szerepkárosodás súlyosabb, az öngyilkossági kísérletek és az öngyilkosság következtében bekövetkezô halál gyakoribb. Coryell és munkatársai (1988) összehasonlították a pánik zavar és MD-ben szenvedô betegek prognózisát a csak MD-ben szenvedôkével. Pánik zavarban is szenvedô betegeknél a gyógyulás valószínűsége kisebb, a pszichoszociális károsodás nagyobb volt. Ormel és munkatársai (1994) a szorongásos zavar diagnózist is kapott betegek munkaképesség-csökkenését kifejezettebbnek találták, mint a csak depresszió diagnózist kapott betegekét.

A keresztmetszeti és hosszmetszeti súlyossági tényezôk szoros kapcsolatban vannak egymással. A pszichotikus és melankóliás depresszió nagyobb valószínűséggel ismétlôdik, és gyakrabban alakul ki a késôbbiek folyamán bipoláris minta. Szorongásos tünetek megléte viszont a kronicitás valószínűségét növeli.

Irodalomjegyzék:

Angst J. (1997) Depression and Anxiety: Implications for Nosology, Course, and Treatment. J Clin Psychiatry 58:(suppl 8) 3-5

Angst J., Amrein R., Stabl M. (1995) Moclobemide and Tricyclic Antidepressants in Severe Depression: Meta-Analysis and Prospective Studies. J Clin Pharmacology 15:4(suppl 2) 16-23

Hirschfeld R.M.A. (1998) Long-term nature of depression. Depression and Anxiety suppl1:1-4

Loas G., Boyer P. (1996) Anhedonia in endogenomorphic depression. Psychiatry Research 60:57-65

Miller et al (1998) The Treatment of Chronic depression, Part 3. J Clin Psychiatry 59:608-619

Nutt D.J (1999) Care of Depressed Patients With Anxiety Syndromes. J Clin Psychiatry 60:(suppl 17) 23-27