Közegészségügyi - járványügyi aktualitások
A meningitis cerebrospinalis epidemica több száz
éve ismert kórkép. Kórokozóját, a Neisseria
meningitidis-t Weichselbaum 1887-ben fedezte fel. A
betegség járványos jellegére 1805-ben figyeltek fel elôször,
egy Genfben kirobbant epidémia során. Azóta minden
kontinensen észleltek járványokat, különösen gyakran
Afrikában.
Bár a betegség megnevezésére inkább a meningitis
terminust használják, klinikailag két különbözô kórkép
alakulhat ki, a meningitis, illetve a septicaemia.
A két forma gyakran együtt van jelen, de dominanciájuk
különbözhet.
A N. meningitidis Gram-negatív, tokos diplococcus.
A környezeti behatásokra, különösen a hidegre érzékeny.
Antigenitásában heterogén, szerocsoportokra,
szerotípusokra és szubszerotípusokra osztható. Nagyobb
szerocsoportok az A, B, C, Y és a W-135.
Járványtan
A betegség a világ valamennyi országában endémiás, a
morbiditás évente 1:100 000 körüli. A II. Világháború
elôtt és alatt nagy járványok zajlottak Európa több
országában, így hazánkban is. Azóta a fejlett
országokban az epidémiák viszonylag ritkábbak. Az A
szerotípus Afrikában folyamatosan endémiás formában van
jelen, fôleg az úgynevezett meningitis övezet
országaiban. A "meningitis
belt" a
Szaharától délre, az Egyenlítôtôl északra fekvô
területen, Gambiától Etiópiáig húzódik. Itt a
járványok rendszeresek, szabálytalan idôközökkel, de
szezonális jelleggel alakulnak ki, és idônként
átcsapnak az övezeten kívüli, szomszédos országokra is
(Kenya, Zambia, Uganda).
A mérsékelt égövi területeken fôleg a B és
a C szerotípusok az endémiás megbetegedések
kórokozói. Ez ideig hazánkban a B volt a gyakoribb,
a jelenlegi (1999-2000) halmozódásban azonban a C elôretörése
tapasztalható. A morbiditás fôleg a gyermekek és a
fiatal felnôttek között magas. Az északi féltekén a
betegség szezonális, a legtöbb eset a téli hónapokban és
kora tavasszal van.
A betegség létrejöttében számos kockázati tényezô
szerepe merült fel: egyidejű felsô légúti fertôzések
(influenza, mycoplasma, stb.), zsúfoltság, illetve a
szervezet védekezôképességét csökkentô speciális
körülmények (a terminális komplementrendszer zavara,
asplenia).
Orr-garatűri hordozás
A közösségen belüli fertôzések lehetôségét
a légúti hordozás tartja fenn, ez lehet tünetmentes és
járhat enyhe felsôlégúti tünetekkel. Fontos szerepet
játszik a természetes védettség kialakításában. A
hordozás ritka a csecsemô- és a kisdedkorban, ezt
követôen növekedik és 20-25%-os csúcsot érhet el a
tizenévesek és a fiatal felnôttek között, majd innen
fokozatosan csökken. A hordozók aránya járványmentes idôszakban
alacsony, 2% körüli, járvány idején akár 50% is lehet.A
hordozásban nem észlelhetô az a szezonális
jellegzetesség, ami a megbetegedések alakulásában
típusos. Zsúfoltság, aktív és passzív dohányzás
növeli a hordozás prevalenciáját.
Klinikum
A felnôttek és a nagyobb gyermekek tünetei
rendszerint egyértelműek: gyorsan fokozódó
elesettség, meningeális izgalmi jelek, láz, fejfájás,
tarkókötöttség és különbözô szintű
tudatzavar. A folyamat elôrehaladtával az intracranialis
nyomásfokozódás jelei mutatkoznak (hypertensio,
bradycardia, coma). A "klasszikusnak" tartott
meningeális izgalmi jelek (tarkókötöttség, Kernig,
Brudzinski tünet, stb.) csupán a betegek 50 - 60 %-ában
észlelhetôk, neurológiai góctünetek, görcsök pedig
még ritkábban. Meningococcaemiával járó meningococcus
fertôzés esetében kiterjedt bôrjelenségek, rash,
petechia, purpura is láthatók. A petechiák inkább septikus
thrombusképzésre utalnak, a lapszerinti vérzés diffúz
intravascularis coagulopathia (DIC) kialakulására enged
következtetni.
Idôs betegekben a meningeális gyulladás jelei
hiányozhatnak (pl. nem alakul ki magas láz); inkább
bizonytalan tünetek (zavartság, tompultság) jellemezhetik a
klinikai képet. Ugyancsak hiányozhatnak a meningitis jellemzô
tünetei csecsemôkben, kisdedekben, és csupán
bágyadtság, irritábilitás, hányás és étvágytalanság
észlelhetô. A csecsemôk és kisdedek
meningitisében a tarkókötöttség és a kutacs elôdomborodása
az esetek akár 50 %-ban is hiányozhat.
A prognózis a tisztán meningitisszel járó
formában a legjobb, a letalitás 10% alatti. A septicus
embolusok bôrnecrosist, és belsô szervi károsodást
is okozhatnak (agy, szívizom!). A legsúlyosabb, legrosszabb
prognózisú változatban a mellékvese-kéreg apoplexiája
kiterjedt, lapszerinti bôrvérzéseket okoz, a keringés
összeomlik (Waterhouse-Friderichsen syndroma), itt a
halálozás akár 70-80% is lehet.
A terápia komplex: erôteljes antibiotikus
kezelésbôl, és szupportív, szükség szerinti
intenzív ellátásból áll. A betegség lefolyását, a
beteg sorsát a diagnózis gyors felállítása, a mihamarabb
elkezdett, intézetben végzett, adequát kezelés alapvetôen
meghatározza.
A letalitás az elmúlt 50 év alatt, az
antibioticus kezelés széleskörű hozzáférhetôsége
ellenére is, lényegében változatlanul 15 % körüli
maradt. Újabb adatok szerint a halálozás a kórházi
beküldés elôtt beadott benzyl-penicillinnel csökkenthetô,
ezért ajánlják, hogy az orvosok ezt még a beteg lakásán,
a kórházba küldés elôtt adják be. Ezt a tanácsot
többen vitatják, mert a nagymérvű baktériumpusztulás
következményétôl, az endotoxin shock kialakulásától
tartanak.
A megelôzés lehetôségei
A megelôzés lehetôségei a magas arányú
baktériumhordozás miatt eléggé korlátozottak. A gyors és
hatásos kezelés megrövidíti a kórokozó ürítésének idôtartamát,
a megfelelô közegészségügyi beavatkozással pedig
mérsékelhetô a terjedés kockázata.
Közvetlen kontaktus esetén antibotikum-profilaxist kell
alkalmazni. Általában a rifampicint javasolják, valamint a
ciprofloxacint és a ceftriaxont is. A kemoprofilaxis célja a
szoros kontaktok közötti hordozás megszűntetése,
ezáltal csökkenthetô a fogékony kontaktok közötti
megbetegedés kockázata. Különösen nagy, 1200-szoros a
családi, illetve csókolódzó kontaktok
veszélyeztetettsége a betegséget követô 1 héten
belül. A kontaktok körét bizonyos esetekben szélesíteni
kell, így zárt, vagy félig zárt katonai, iskolai
közösségben történt megbetegedéskor. El kell kerülni az
indokolatlan kemoprofilaxist, mert megnövekedik a
mellékhatások veszélye, valamint a resistentia
kialakulásának valószínűsége. Kipusztulnak az
orr-garatűr ártalmatlan mikrobái, különösen a N.
lactamica megritkulása hátrányos, mert ez a
természetes immunitást kialakításában fontos szerepet
játszik.
Amennyiben az aktuális kórokozó ellen van vakcina (A,
C, Y, illetve W-135), a járvány terjedésének
megakadályozására védôoltás is alkalmazandó.
Meningococcus oltóanyagok
Az A, C, Y és a W-135 szerotípusok ellen
vakcinák vannak használatban. Hatásosnak bizonyultak
járványfolyamatok megállításában, a meningitis
övezetben, rutinszerű alkalmazásra kerültek
nagykockázatú csoportok (sorkatonák, Mekka-zarándokok,
meningitis övezetbe utazók) védelmére, valamint a
terminális komplementrendszer zavarai esetében. A
poliszaccharida vakcinákat, számos hátrányuk miatt, a
gyermekkori oltások rendszerébe nem lehet beépíteni: nem
alakítanak ki immunmemóriát, az immunitás rövid ideig,
mintegy 3 évig tart, és emlékeztetô oltással sem
frissíthetô fel. További gond, hogy a védettség
éppen a csecsemôkorban a legbizonytalanabb, ahol nagy a
betegség kockázata. A C szerotípus elleni
immunizálás 2 év alatt, az A szerotípus ellen pedig
3 hónapos kor alatt teljesen hatástalan.
A B szerotípus poliszaccharidája egyáltalán nem
immunogén, így B vakcina nincs forgalomban.
Kifejlesztés alatt álló oltóanyagok és a jövô
elvárásai
Az A és a C szerotípusok immunogen hatása
a tokpoliszaccharidához konjugált protein segítségével,
tetanus toxoiddal, mutáns diphtheria toxinnal (CRM 197)
fokozható. A konjugált készítmények bactericid antitestek
termelést indukálnak, és immunmemóriát alakítanak ki 6
hónapos életkor alatt is, így ezek alkalmasak lennének a
védôoltási rendszerbe való beépítésre is. A
konjugált A szerotípusú vakcinákra leginkább az
afrikai meningitis övezetben, a C meningococcus
vakcinára pedig a C szerotípussal endémiás,
mérsékelt égövi országokban lenne szükség. Megfelelô
B szerotípusú oltóanyag elôállításáig még
több éves várakozás valószínű.
A meningitis epidemica elleni küzdelemben alapvetô
fontosságú a gyors felismerés, az adequat kezelés, a
kontaktok megfelelô ellátása, és nem utolsó sorban az
egészségügyi személyzet, valamint a lakosság széles
rétegeinek megfelelô szintű informálása is a
betegség lényegérôl, felismerésének lehetôségeirôl
és fontosságáról..
Irodalom:
Begg, Norman:
Meningococcal meningitis -- epidemiology and options for
control
Vaccines: Children & Practice 1998, 1, 9-13
Epinfo, 1999, 6, 534-6