Összefoglalás

A veseátültetés a dialíziskezelés mellett a veseműködés pótlásának másik lehetôsége. A veseátültetés a XX.század egyik interdiszciplináris orvosi sikertörténete, az immunológia, az intenzív terápia, a sebészet, a nephrológia és a szövôdményeket tekintve az infektológia fejlôdésének köszönhetôen. A szerzô igyekszik leegyszerűsített, de átfogó általános áttekintést nyújtani a veseátültetésrôl, annak immunológiai feltételeirôl, a donorkérdésrôl, várólistáról, a transzplantáció kivitelezésérôl, és a legfontosabb szövôdményekrôl.

A végstádiumú krónikus veseelégtelenség élettel összeegyeztethetetlen állapot, és a veseműködés pótlására két lehetséges megoldás van: a dialíziskezelés és a vesetranszplantáció. A technikai fejlôdésnek köszönhetôen egy beteg dialíziskezeléssel akár évtizedekig is életben tartható, azonban a veseműködés helyreállítása és a dialíziskezelés elhagyása csak egy új, átültetett vese segítségével, azaz vesetranszplantgációval érhetô el. Jelenleg mindkét megoldás teljes mértékben rutineljárásnak tekinthetô, csak hazánkban 3000 beteg részesült dialíziskezelésben, és 1364 élt működô transzplantált vesével 1998 végén.

A veseátültetések döntô többsége a világon - és így hazánkban is - agyhalottból származó cadaver vesével történik. A cadaver vesedonációnak két kulcsfontosságú jogi-szakmai kérdése van: az agyhalál megállapítása és a szervkivétel szabályozása, amelynek a jogi keretét a jelenleg érvényben lévô 1997 évi CLIV törvény adja meg.

A szervátültetések elvégzéséhez alapvetô volt az agyhalál fogalmának bevezetése, hiszen például szív-, máj-, hasnyálmirigy transzplantációhoz szervkivétel csak megtartott keringésű donorból végezhetô. A halál hagyományos meghatározását - a keringés és a légzés végleges és visszafordíthatatlan megszűnését - a szervdonációhoz újra kellett értékelni, ennek eredményeként fogadták el 1964-ben az agyhalál - azaz az agy működésének teljes és visszafordítathatlan megszűnése - majd 1978-ban az agytörzsi halál fogalmát és kritériumait. Az agytörzs halála minden esetben az egyén hagyományos meghatározás szerinti halálához vezet, vizsgálata egyszerű és biztonságos. Az agyhalál megállapítása hazánkban is jogilag régóta pontosan szabályozott, a jelenleg érvényes rendelkezést a 18/1998. (XII.27.) EüM.rendelet 2.sz. melléklete tartalmazza.

Hazánkban a szervkivétel elvégezhetô, ha valaki ez ellen életében nem tiltakozott. A jelenleg érvényes jobi szabályozás szerint a tiltakozás bejelenthetô az Országos Transzplantációs Nyilvántartásba (OTNY), a családorvos, illetve a kezelôorvos segítségével, a 18/1988. december 27-i EüM rendelet 4.számú mellékleteként megjelent formanyomtatványon. A szervkivétel megkezdése elôtt a nyilvántartás megkérdezése a donort kezelô osztály részérôl kötelezô.

A donor vesével szembeni immunválaszt a 6.számú kromoszóma rövid karján található fô hisztokompatibilitási komplex (MHC) által kódolt humán leukocyta antigénrendszer (HLA-rendszer) és a fô vércsoport antigénrendszer határozza meg. Vesetranszplantáció esetén a HLA-rendszerbôl hat antigén, a HLA-A, -B, -DR antigén párok egyezôsége vagy különbözôsége határozza meg a donorvese iránti immunválasz erôsségét. Ennek megfelelôen hazánkban az európai gyakorlattal egyezôen a recipiens kiválasztása egy adott donor veséhez a minél jobb HLA-egyezésen alapul. Amennyiben a recipiens immunrendszere a veseátültetés elôtt már találkozott egy donor vese idegen HLA-antigénjével, ez ellen humoralis immunválasz alakul ki, az adott HLA ellen antitest termelôdik. Egy ilyen vesével végzett veseátültetésnél úgynevezett hyperacut rejectio következne be, a donorvese ereinek azonnali thrombosisával. A donorvesével szembeni humoralis immunizáltság kizárását szolgálja a recipiens széruma és a donor lymphocytái között az úgynevezett keresztpróba vizsgálat elvégzése, amelynek pozitivitása kizárja a veseátültetést. A vércsoport antigének szintén megtalálhatóak a donor vese endotheljének felszínén, ezért csak vércsoport-kompatíbilis donorvese transzplantálható (pl. „B”-s donorból „B” és „AB” vércsoportú recipiensbe).

A veseátültetés minden krónikus vesebetegségben szenvedô betegnél indikált, ha GFR értéke 15 ml/min alá csökken, akár dialíziskezelésben részesül, akár közvetlen ez elôtt áll. Bizonyos esetekben a beteg állapota miatt a veseátültetést nem lehet elvégezni, mint például HIV-pozitivitás, fennálló malignus daganatos betegség, súlyos, elôrehaladott arteriosclerosis, súlyosfokú krónikus légzési- vagy szívelégtelenség, dekompenzált májcirrhosis, illetve kooperációt kizáró elme-szociális állapot.

Jelenleg életkorbeli korlátok nincsenek, és a recipiens orvosi állapota a meghatározó, azonban 75 év felett a transzplantáció elvégzése ritkaságnak számít. Aki állapota alapján alkalmas a veseátültetésre, a kezelô nephrológiai- illetve dialízisosztály helyezi fel kivizsgálást követôen várólistára. Évek óta 800-850 a vesére várakozó betegek száma. Egy donor vese esetén a várólistáról a korábban részletezett immunológiai szempontok alapján a tipizáló laborok adják meg a lehetséges recipiensek sorrendjét, ennek megfelelôen történik meg - az aktuális orvosi állapot figyelembevételével - a végleges recipiens kiválasztása a transzplantációt végzô osztályon. Hazánkban jelenleg négy helyen végeznek veseátültetést: a DOTE és a POTE I.sz. Sebészeti Klinikáján, a SOTE Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján és a SZAOTE Sebészeti Klinikáján (1998-ban Magyarországon 241 veseátültetés történt)..

Műtét

A veseátültetés jelenleg használt műtéti megoldását René Küss dolgozta ki, a transzplantált vese valamelyik fossa iliacába kerül saját nephrectomia nélkül. Az artériás és vénás anastomosisokat az artéria és véna iliacával alakítják, az uretert pedig vagy a saját ureterhez szájaztatják, vagy pedig neocystostomiával közvetlenül a húgyhólyagba. A műtétet követôen a betegek szövôdménymentes esetben már két hét után otthonukba távozhatnak.

Egypetéjű ikrek közötti veseátültetés kivételével a recipiens részérôl bekövetkezô immunvédekezés elnyomására immunszuppresszív terápiára van szükség a vesetranszplantációt követôen. Az immunszuppresszív gyógyszerek egy részét bázisterápiaként tartósan alkalmazzák, másik része pedig csak idôlegesen használatos, és bevezetô terápiaként, vagy akut rejectio kezelésére alkalmazható. A gyógyszerek összefoglalását ld.1. táblázat.

Az ideiglenesen alkalmazott immunszuppresszív készítmények használatára szteroid rezisztens akut rejectio kezelése céljából, valamint fokozott immunológiai kockázatú - pl. ismételt - vesetranszplantáció esetén kerül sor. Ez utóbbi esetben alkalmazásukat úgynevezett induktív immunterápiának nevezik, és az akut rejectio megelôzését szolgálja. Az újabb monoklonális anti-IL2-receptor antagonisták csak az akut rejectio megelôzésére használhatók, kezelésére nem. A legrégebbi úgynevezett anti-lymphocyta globulin (ALG) már kikerült a terápiából, a T-lymphocytákra kifejtett fokozott immunszuppresszív hatást antithymocyta globulinnal (ATG), vagy monoklonális, T-lymphocyták elleni tisztított IgG készítménnyel - anti CD3 IgG - OKT3-mal lehet biztosítani. A készítményeknek számos, itt nem részletezendô mellékhatása van, ezért alkalmazásukra csak igen indokolt esetekben kerül sor. Az új IL-2 receptor antagonisták monoklonális immunglobulinok a legmodernebb géntechnológiával elôállítva és vegyes egér-humán - úgynevezett khimer - (Simulect, Novartis), vagy teljesen humanizált IgG-bôl állnak (Zenapax, Roche) és gyakorlatilag mellékhatásmentesek. Sandimmun-Neoral-szteroid kombinációval együtt alkalmazva ezek az intravénás injekciós készítmények hatékonyan hozzájárulnak az akut rejectiók gyakoriságának és súlyosságának csökkentésében, közülük a hazai gyakorlatban 1998 óta a Simulect használatos.

A recipiens immunvédekezése a graftvesével szemben a ún. kilökôdési folyamat, rejectio formájában nyilvánul meg. A hyperakut rejectio elôfordulásáról már esett szó, az akut rejectio a donorvese idegen HLA-antigénjeire adott immunválasz következtében lép fel és a posztoperatív 5. naptól kezdôdôencellularis infiltráció képében jelentkezik a vese tubulo-interstitialis területén. Az akut rejectio elôfordulása ma is a veseátültetések 20-30%-ban észlelhetô, az új, korszerű immunszuppresszív készítmények következtében a szteroid-rezisztens és sokszor irreverzibilis akut rejectio elôfordulása 1-3%-ra csökkent. Rutin kezelési megoldása a 3-5 napig adott metil-prednisolon lökésterápia, a szteroid rezisztens esetek többségében pedig ATG vagy OKT3 alkalmazásával lehet eredményt elérni.

A sebészeti szövôdmények elôfordulása a jól kidolgozott műtéttechnikai megoldások miatt elenyészô, a transzplantált vese artéria- és vénatrombózisa rendkívül ritka, valamivel gyakrabban fordulnak elô az uréterszövôdmények, ezek részletezésétôl eltekintünk.

A részletezett immunológiai, immunszuppresszív kezeléssel kapcsolatos és egyéb szövôdmények ellenére a veseátültetés eredményei az alapkutatásban és a modern immunszuppresszív, nephrológiai, és kardiovascularis terápiában elért eredményeknek köszönhetôen egyre jobbak. A vesetranszplantáció műtéti és posztoperatív halálozása hazánkban tartósan 2% alatti, a transzplantáltak egy éves túlélélése 95%, öt éves túlélése 90% feletti. A transzplantált vesék több, mint 90%-a működik egy év után, 75%-a öt év után, és 55%-a 10 év után is, és elôfordul 20 év felett működô vese. A vesetranszplantácó nem kockázatmentes beavatkozás, a szövôdmények száma elsôsorban az elsô évben jelentôs, ennek következtében a transzplantációt követô másfél évben a veseátültetettekénél jobb a transzplantációra alkalmas, dializált betegek túlélése. Ezt követôen azonban a transzplantáltak túlélése a dializáltakéhoz viszonyítva egyre jobb, és 10 év relációjában annak, aki veseátültetésben részesül háromszor több esélye van az életben maradásra, mintha ezidô alatt dialízissel kezelték volna. A működô transzplantált vesével elérhetô jobb életminôség és egészségi állapot megfelelô egészség - és társadalombiztosítási strukturában a betegek nagy részének teljes rehabilitációját és foglalkoztatását is lehetôvé teszi.

The transplant patient. In: A.M.Davison, J.S.Cameron, J.P.Grünfeld és mtsai. Oxford Textbook of Clinical Nephrology 2^{nd ed p.2123-2205. Oxford University Press, Oxford 1998.}