Bevezetô

A krónikusan veseelégtelen (KVE) betegek étrendi (diétás) kezelése az elmúlt évtizedben új hangsúlyokat kapott, a krónikus vesebetegek ellenôrzött táplálásának fontosságát több vizsgálat eredményei is aláhúzták^{1,5,6. A spontán, ellen-ôrzés nélkül étkezô krónikus vesebetegek se-albumin értékei a vesefunkció beszűkülésével párhuzamosan a súlyos alultápláltság szintje (30 g/L) alá csökkennek7. Ennek vezetô oka, hogy az azotémia fokozódásával párhuzamosan a napi spontán fehérjebevitel csökken4. Ha ezt az esszenciális aminosavak (EAS) pótlása és az energia bevitel kompenzáló növelése nem kíséri, alultápláltság alakul ki. A csökkent se-albumin szinttel (alultápláltan) dialízis programba kerülô betegek mortalitási esélye a csökkenô se-albumin-szint függvényében növekszik, 25 g/L alatt pedig már több mint kétszerese a jól tápláltakénak3. A KVE betegek kezelésében mai ismereteink alapján az étrendi kezelés, az ellenôrzött táplálás központi jelentôségű. Kezdôdik a predialízis idôszakban, s folytatódnia kell a dialízis idôszakában is, amikor a növekvô fehérjeigény mellett a foszforbeviteli korlátozás, a nátrium és káliumbevitel kontrollja és a fokozott energia bevitel csak tervszerű étkezéssel biztosítható. A krónikus veseelégtelenség étrendi kezelésének indikációja és módszertana ma már jól kidolgozott.}

1. A fehérjebevitel csökkentése
A fehérjeszegény étrendet a veseelégtelenség kezelésére régóta alkalmazták, eleinte csak azért, hogy a nitrogéntartalmú salakanyagok, “a toxinok” képzôdési ütemét a vesék beszűkülô exkréciós kapacitásának arányában fékezzék. Kiderült azonban, hogy a csökkent nefrontömeget terhelô fehérjék, illetve a belôlük származó egyes aminosavak glomeruloszklerózishoz vezetô hiperfiltrációt indukálnak, az alacsony fehérjetartalmú diéta (AFD) tehát egyben a glomerulusok hemodinamikai védelmét jelenti, a glomeruloszklerózis kialakulását morfológiailag is jól követhetôen kivédi, illetve lassítja. Az 1980-as évek végétôl ennek értelmében az AFD indikációját kiterjesztették a korábban még “enyhé”-nek tartott, “mérsékelten azotémiás” (se-kreatinin a normál érték felsô határa felett) állapotokra is. Klinikai megfigyelések is bizonyították, hogy krónikus veseelégtelenségben AFD hatására a kiinduló (hiperfiltráció mellett mért) GFR csökken, majd stabilizálódik, s a GFR vesztés éves üteme a korábbiakhoz képest lassul9. Ez a megállapítás fôként azokra az esetekre érvényes, ahol a veseelégtelenség progressziójának ütemét döntôen hemodinamikai tényezôk határozzák meg, az alapbetegség (már) nem aktív (pl. bakteriális vagy immuneredetű gyulladás) illetve a glomerulusok pusztulása kezdettôl döntôen a kóros glomeruláris hemodinamika következményének tartható (pl. diabéteszes nefropátia, esszenciális hipertónia). Diabéteszes betegekben a hiperfiltráció csökkenésének jeleként mérséklôdik a mikroalbuminuria2, megfigyelték azonban, hogy a glomerulonefritiszes betegek immunszuppresszóval már nem befolyásolható, nefrotikus mértékű proteinuriája is csökken. 

Fehérjeszegény étrenden nemzetközi megegyezés szerint a 0,6 g/tskg/nap fehérjebevitelt értik, ez az alacsony fehérjetartalmú diéta (AFD). A 0,6 g/tskg/nap fehérjebevitel alacsonyabb az átlagos súlyú felnôttek napi 0,8 g/tskg-nak mért fogyasztásánál8, a nitrogén egyenleg azonban az aminosav-kinetikai vizsgálatok szerint még semleges marad. A nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend (NAFD) az elôbbinél alacsonyabb, napi 0,4 g/tskg fehérjebevitelt jelent, aminosav-pótlás nélkül nem alkalmazható. 

A kiegyensúlyozott fehérje-anyagcseréhez veseelégtelenségben a mennyiségi csökkentés mellett elengedhetetlen az esszenciális (rövid, elágazó szénláncú) aminosavak kellô aránya (min. 0,1 g/tskg/nap). Miután ezt az igényt a betegek többsége hagyományos tápanyagokkal nem volt képes fedezni, bevezették a fehérjeszegény étrend per os esszenciális aminosav (EAS) pótlását az úgynevezett szupplementációt. Késôbb az esszenciális aminosavak helyett részben azok keto-analógjait, az úgynevezett ketosavakat alkalmazták. Ezek transzaminálás kapcsán a szervezetben válnak aminosavvá, így anyagcsere-hatásukon túl közvetlenül is mérséklik a N-reteciót. A ketosavak hatása a fehérjeszegény étrendet tartó betegek vizelet karbamid N ürítésének csökkenésében közvetlenül mérhetô. A ketosav-készítményt nefrológus indikációjával és ellenôrzése mellett a rászoruló betegek térítésmentesen kaphatják.

2. A foszfor- (foszfát-) bevitel csökkentése
Az átlagos (1 g/tskg ) fehérjetartalmú hazai étrend napi 2 gramm körüli foszfort tartalmaz. A táplálékok foszfát- és fehérjetartalma általában párhuzamos: a fehérjeszegény diéta tehát egyben a foszforbevitelt is csökkenti. Kezdetben így a foszforbevitelre külön mennyiségi korlátozást nem szoktak elôírni, az alacsony fehérjetartalmú diéta (AFD, 0,6 g/tskg/nap) a foszforbevitelt kellôen korlátozza. A napi 40 gramm fehérjét tartalmazó étrend (70 kg-os beteg AFD-ja) foszfortartalma pl. 800 mg körüli. A foszforban gazdag ételeket (növény- magvak, egyes sajtok, hal) és a bevitel korlátozásának jelentôségét a betegnek már ekkor meg kell ismernie. 

Az elégtelen renális ürítés miatt lassan növekvô se-P szint közvetlenül növeli a parathormon szekréciót (iPTH szintet), s egyik tényezôje a krónikus veseelégtelenséghez társuló szekunder hiperparatireózisnak (secHPT). A hiperparatireózis klinikai tüneteket csak hosszú évek után, általában már a dialízis idôszakában okoz (patológiás törések, lágyrész meszesedések), ezek eredete azonban a veseelégtelenség korai szakára, az elégtelen fehérje- és foszforbeviteli korlátozás idejére nyúlik vissza. A secHPT részeként a vesékben mész depozíciók alakulnak ki, melyek hozzájárulnak az intersticium hegesedéséhez, a veseelégtelenség progressziójához. 

A nefronpusztulás elôrehaladtával a hiperfoszfatémia megelôzésére a diéta mellett úgynevezett foszfátkötô gyógyszerekre is szükség van. Ezek a bélben oldhatatlan foszfátokat képeznek, melyek a széklettel kiürülnek. A foszfátkötôk (Ca-karbonát készítmények) a béltartalmat kompaktálják, kellemetlen mellékhatásuk lehet ezért az esetenként súlyos obstipáció. Utóbbi enyhe laxánsokkal (Tisasen) és prokinetikus szerekkel (Cerucal, Coordinax) többnyire uralható. Hazánkban még nincsenek forgalomban a Ca-acetát és a műgyanta alapú foszfátkötô készítmények, melyek osbtipáló hatása csekély. 

3. A napi energia bevitel kontrollja
Több közlemény is felhívta a figyelmet, hogy a nem kontrollált AFD mellett malnutrició alakul ki, az AFD tehát csak kellô kontroll, a minôségi fehérjebevitel és elegendô energia bevitel biztosítása mellett alkalmazható. Nem elhízott egyéneknek a fehérjebevitel csökkentése mellett legalább 30 kcal/tskg/nap energiára van szükségük. Elhízott egyének testsúlyát ugyanakkor normalizálni szükséges: ismert ugyanis hogy az obezitás a hiperinzulinémia révén hiperfiltrációt indukál. Az AFD bevezetése az elhízott betegekben a testsúly csökkentésének programját is jelenti, extrém elhízás (20-30 kg-os súlyfelesleg) esetén a túlsúly legalább 50-60 százalékát elérô mértékben.

4. A só bevitel kontrollja, sószegény étrend
Veseelégtelenségben a nátrium ürítése sokáig megtartott marad, az excesszív só bevitel fôként az egy nefronra jutó ozmotikus terhelést, a hiperfiltrációt s így a nefronok pusztulását fokozza. Sóretenció egyes vesebetegségekben a renin-angiotenzin rendszer aktivációja, fokozott aldoszteron szekréció miatt alakul ki. Kivétel nélkül nátrium-retenció keletkezik azonban a pusztuló nefrontömeg exkréciós kapacitását meghaladó diétás sóterhelés esetén. A nátrium az extracelluláris térben felhalmozódik, s ez fokozatosan hipervolémiához, alig befolyásolható magas vérnyomáshoz vezet. Így alakul ki a többszörös gyógyszeres kombinációkkal sem uralható hipertenzív állapot, idônkénti életveszélyes, tüdô- és agyödémával fenyegetô kiugrásokkal. 

A patomechanizmus ismeretében a megoldás csak a só bevitel csökkentése lehet. A napi 10 grammot meg nem haladó konyhasóbevitel elôírása és betartása a hipertóniás vesebetegek számára a progresszió és a késôbbi szövôdmények elkerülése érdekében egyaránt fontos. A napi 10 gramm konyhasó (Na-tartalom kb. 6 gramm) a gyakorlatban (ízre) sótlan ételeket jelent, a sótartalom az ételek alapanyagából származik. Az ételek élvezeti értékének fenntartása érdekében a korlátozás szaluretikumokkal kombinálva 12 grammra emelhetô, megfelelô tubuláris működés, a nátrium ürítés mérhetô fokozódása esetén. A veseelégtelen betegek folyadékbevitelét egyidejűleg az ürítésnek megfelelôen kell beállítani. A hetente egyszer, diuretikum nélküli mért napi vizeletmennyiség megbízhatóan jelzi a biztonságosan fogyasztható napi folyadékmennyiséget. 

Az alacsony fehérjetartalmú diéta (AFD) alkalmazása
Nemzetközi, valamint az 1995-97 években jelentôs számú hazai predializált betegen szerzett hazai tapasztalatok szerint10 a ketosav/aminosav keverékkel kiegészített AFD a veseelégtelenség progresszióját lassítja mind a spontán étkezô, mind a csak fehérjeszegény étrendet tartó veseelégtelen betegekhez képest, miközben a se-albumin-szinttel jellemzett tápláltsági állapot javul. A javulás az alacsony kiinduló se-albumin kategóriákban a legszembetűnôbb. Csökken a proteinuria a nefrotikus betegkben is, s általában javulnak az emelkedett húgysav és koleszterin értékek is. 

Az AFD illetve az aminosav szupplementálás a veseelégtelenség kezelésének szerves része, annak kiindulópontja. Olyan anyagcsere-beavatkozás, mely - helyesen alkalmazva - nem csupán a progressziót csökkenti, hanem egyben a betegek együttműködését megnyerve késôbbi sorsukat, életkilátásaikat, életminôségüket is pozitívan érinti. Indoka minden II. stádiumba jutott krónikus veseelégtelenség, tehát a GFR 50 ml alatti értéke. a betegeknek tehát legkésôbb ekkor (az alapbetegséggel kapcsolatos teendôktôl függetlenül) nefrológiai illetve dietetikai ellátásra kell kerülnie. 

A veseelégtelen betegek étrendi kezelésének javallata kettôs: egyrészt a progresszió lassítása, másrészt a kellô tápláltság fenntartása indokolja. Az étrendi kezelés a betegség (KVE mint anyagcsere betegség) lényegébôl eredô imperatívusz, az AFD alkalmazása így nem lehet szakmai felfogás, egyéni megítélés kérdése. A kérdés csupán az: milyen hatásfokkal sikerül az adott beteg együttműködését megnyerni. Ennek korlátai (bármely terápiás beavatkozással kapcsolatban) ismertek, senki nem gondolná azonban, hogy ne írjunk elô vérnyomáscsökkentôt a hipertónia kezelésére, mert azt - mint közismert - a betegek mintegy fele egyáltalán nem, további 25 százaléka pedig csak részben szedi. 

Az AFD sikeres alkalmazása dietetikus közreműködését feltételezi, egyrészt az anyagcsere- és tápláltsági állapot felmérése, másrészt a beteg tudatos együttműködésének kialakítása (edukáció) és ezek ismételt ellenôrzésének igénye miatt. A személyre szóló edukációt ma már több, korszerű ismereteket tartalmazó kiadvány11,12 segíti. Az edukáció lényege az interaktivitás, nem korlátozódik csupán ismeretközlésre, hanem vizsgálja a beteg aktuális megértési szintjét, s annak megfelelôen ismétel, nyújt további információkat, a folyamatba bevonja a beteg számára fontos (segítô) személyeket is. 

A dietetikai ambuláns ellátásnak a vesebetegek táplálkozásának egészére ki kell terjednie: kezelést igényelnek a társ- (szövôdô) betegségek anyagcserét érintô hatásai (diabéteszes enteropátia, gasztropátia, felszívódási és egyéb motilitási zavarok), alkália bevitellel konzervatívan enyhíthetô az acidózis, s nem utolsósorban idejében (s elôkészítve) kerülhetnek a betegek dialízisre.

• 1. Tartsa számon diétázó, nefrológiai gondozott betegét, tartson kapcsolatot a nefrológiai gondozóval
• 2. Tájékozódjon betegének diétás együttműködésérôl szóban és vizsgálatokkal is (napi karbamid-ürítés *, nátriumürítés 24 órás gyűjtött vizeletmintából !)
  * Napi fehérjebevitel (g) = vizelet KN-ürítés ( g ) x 6,25
• 3. Ellenôrizze betegének tápláltságát ( se-albumin )
• 4. Cockroft képlettel kövesse betegének maradék filtrációját