A fiziológiás terhességben a vesékben és húgyutakban olyan funkcionális és morfológiai változások jönnek létre, melyek ismerete fontos a vesebetegségek korai diagnosztikájában . A haemodynamikai változások hátterében a humoralis, a sav-bázis és vízháztartásban lejátszódó folyamatoknak van szerepe, melyek a vérnyomás szabályozásában, fiziológiás csökkentésében fejtik ki hatásukat.

A vesék a terhesség alatt fiziológiásan megnagyobbodnak (kb. 1-1,5 cm-rel ), ezért a szülés után észlelt veseméret-csökkenés nem jelent kóros vese parenchyma redukciót. A kelyhek, vesemedence és ureterek dilatációját az ureterek simaizomzatának hypertrophiája és hyperplasiája kíséri, mely már a második trimesterben megfigyelhetô. Egyesek ezt az emelkedett progesteronszint következményének tartják. Az anatómiai viszonyok miatt a jobb oldali ureter és üregrendszer tágulata kifejezettebb, a vizeletpangás, üregrendszeri tágulat, ureter compressio fokozza a húgyúti fertôzésekre való hajlamot terhességben.^[5]

^{Glomerularis functio: legfeltűnôbb a renalis plasma flow (RPF) és a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) emelkedése terhességben.}

^{Az elsô és második trimesterben az RPF a normál érték fölé emelkedik 50-70százalékkal, a harmadik trimesterben 40 százalékkal marad a normál érték fölött. A GFR emelkedés a terhesség negyedik hetében kezdôdik, a terhesség 13. hetében a legmagasabb, ekkor a normál értéket 50 százalékkal haladja meg, majd ezt követôen a terhesség 36. hetéig stagnál, ezután mérsékelten csökken a terhesség végéig.[7]}

^{A terhességben mért endogén kreatinin clearence jelentôsége nagy, mert a hyperfiltráció hiánya már a beszűkült GFR-t jelenti. A hyperfiltráció a húgysav clearence-t is növeli, így a normális terhességben a serum húgysavszint alacsony.}

^{Tubularis functio: A glükóz reabsorptios küszöbének csökkenése következtében elôfordulhat glycosuria hyperglycaemia nélkül. A bikarbonát kiválasztás renalis küszöbe is csökken, ezért a serum bicarbonátszint 4-5 mmol/l -rel alacsonyabb fiziológiás terhességben. A szomjúságérzés és ADH kiválasztás osmoticus küszöbe szintén csökken, ennek következtében a serum osmolalitás 10 mosm/l-rel lesz alacsonyabb.5 Az ADH clearence fokozódásával átmenetileg diabetes insipidus léphet fel. Az ADH clearence 3-4-szer nagyobb, mint a terhesség elôtt, melyet a placentában termelt vasopressináz jelenlétével, illetve choriogonadotropin hatással magyarázzák. (Monson, Williams 1992, Davison et al 1990).1,2 Az aminosavak excretiojának fokozódását is megfigyelték terhességben.}

^{A testvíz megnövekedése, redistributioja, az oedemaképzôdés és nátriumretenció5}

^{A teljes testvíz térfogata a 38. terhességi héten átlagosan 7,5 literrel növekszik, az extracelluláris folyadék térfogata kb. 6 literrel, a plazma volumen kb. 1,2 literrel emelkedik. A folyadék redistributio következtében növekszik az interstitialis folyadék térfogata, mely nemcsak a plazma onkoticus nyomásának csökkenése miatt jön létre, hanem a kapillárisok permeabilitásának fokozódása és az interstitialis tér mukopolysacharid összetételének megváltozása is közrejátszik ebben. A terhesek 80 százalékában fiziológiás oedema figyelhetô meg. Preeclampsiában az intravascularis volumennövekedés elmarad.}

^{A terhesség során nátriumretenció figyelhetô meg, mely nélkülözhetetlen a magzat növekedése és fejlôdése szempontjából. A natriumretenció mechanizmusa pontosan nem ismert, de nagyon hamar már a terhesség kezdetén észlelhetô (Brown, Whitworth, 1992).3 A nátrium kiválasztást mindkét irányban számos tényezô befolyásolja. A hyperfiltráció, az emelkedett progesteronszint, a natriureticus hormon, prostaglandinok, a csökkent serum albuminszint, a csökkent vascularis resistrencia fokozzák a natrium kiválasztását, ezzel szemben az emelkedett aldoszteronszint, a kortizol, humán placentaris lactogén, prolaktin, a placenta arteriovenosus shuntjei, a fokozott uterus tonus és ortostasis csökkentik a natrium excretiot. A hormonális tényezôk közül legnagyobb jelentôsége a renin-angiotensin-aldoszteron rendszernek és az atriális natriureticus hormonnak van.}

^{Vesebetegségek:}

^{A terhesekben elôforduló vesebetegségeket két nagy csoportra oszthatjuk:}

• ^{1. a preecclampsiában észlelt terhesség indukálta vesebetegségre}

• ^{2. a primer vesebetegségek csoportjára, mely már a terhesség elôtt is ismert volt, vagy a terhesség alatt manifesztálódott; a primer vesebetegségek rárakódásos preecclampsia klinikai képében jelenhetnek meg a terhesség során.}

^{Klinikailag úgy definiálható, mint a 20. terhességi hét után fellépô hypertonia és proteinuria együttes jelenléte, melyhez társulhat oedema, koagulációs és májfunkciós zavar. A korábban EPH gestózisnak, toxaemiának nevezett kórkép definíciója alapján az oedema, proteinuria, hypertonia triádból legalább kettô együttes jelenléte meríti ki a diagnózist. A proteinuria és oedema hiányában a terhesség 20. hete után fellépô hypertoniát terhesség indukálta hypertoniának nevezik. A korábban atípusos toxaemiának tartott HELLP syndroma (haemolysis, elevated liver enzymes, low plateles kezdôbetűinek rövidítése) a mai felfogás szerint nem más, mint a preeclampsia súlyos, többszervi érintettséggel járó formája.}

^{A terhességi hypertonia felosztása (The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, USA szerint):4,9}

• ^{1. Preecclampsia-ecclampsia}

• ^{2. Chronicus hypertonia (essentialis vagy secunder )}

• ^{3. Chronicus hypertonia rárakódott preeclampsiával}

• ^{4. Transiens (átmeneti) hypertonia}

^{Elôfordulása: az elsô terhességek 3-4 százalékában fordul elô.}

^{Jellemzôi: az elsô terhesség esetében fordul elô (második, harmadik terhesség esetén is elôfordulhat, amennyiben az apa személye megváltozott), a 20. gest. hét után alakul ki, hypertonia és proteinuria jellemzi, generalizált oedema, nephrosis syndroma jelenhet meg, kialakulásának esélye nagyobb 20 éves kor alatt vagy 35 éves kor fölött és ikerterhességben, súlyos esetben többszervi érintettség tünetei észlelhetôk (DIC, agyoedema, akut veseelégtelenség, májdiszfunkció, tüdôoedema, retinaleválás, ecclampsiás görcsroham, placenta abruptio, súlyos hypertonia), hyperreflexia, a szemfenéken vasospasmus látható, a GFR általában 25 százalékkal csökken, ritkán akut veseelégtelenség alakul ki, az emelkedett húgysavszint és a proteinuria mértéke a kedvezôtlen magzati prognosist mutatja. Elôfordulhat hyperkalcaemia is (oka tisztázatlan), vagy HELLP syndroma alakulhat ki. Ebben a proteinuria és hypertonia lehet enyhe fokú, a májdiszfunkció és a koagulatios abnormitások dominálnak. Laborleleteiben microangiopathiás haemolyticus anaemia (fragmentocyták a kenetben), jelentôs transaminase emelekedés, hyperbilirubinaemia, thrombocytopenia, húgysavszint-emelkedés, antithrombin III aktivitás csökkenés, negatív Coombs-teszt található. A HELLP syndroma anyai szövôdményei (Sibai, Am.J.Obset Gynecology,1993 szerint)7 a következôk:}

^{DIC 21%, abruptio placentae 16%, akut veseelégtelenség 8%, súlyos ascites 8%, tüdôoedema 6%, agyoedema 1%, retinaleválás 1%, gégeoedema 1%, subcapsularis máj haematoma 1%, ARDS 1%-ban.}

^{A preecclampsia tünetei és a kóros laboratóriumi eltérések a szülést követô három hónapon belül megszűnnek, a vesefunkció és a hypertonia rendezôdik}

^{Fô tünetek:}

^{Gestatiós oedema: olyan mértékű folyadékretenció, mely 12 órás ágynyugalom után is ujjbenyomatot hagyó oedemát eredményez. Kórosként értékelendô a renalis típusú oedema. Ha a proteinuriához vagy hypertoniához társul, akkor már preeclampsiáról beszélünk. Preeclampsiában a súlygyarapodás egy hét alatt meghaladja a 2-3 kg-ot.}

^{Proteinuria: terhesség hatására létrejövô több mint 300mg/die mértékű proteinuria.}

^{Hypertonia: amennyiben terhességben a vérnyomás 140/90 Hgmm vagy ennél magasabb, minimum 4-6 órán keresztül, illetve ha a vérnyomás emelkedése meghaladja a 30/15 Hgmm-t a nem terhes állapothoz, vagy az elsô trimeszterben mért értékhez képest. A terhesség indukálta hypertonia potenciális preecclampsiának tekintendô, mert a késôbbiekben gyakran megjelenik a proteinuria és/vagy az oedema.}

^{A preecclampsiát nem csupán hypertoniának vagy nephrosis syndromának, hanem szisztémás betegségnek kell tekinteni, mely gyakorlatilag minden szervrendszert érinthet (agy, máj, vesék, erek, placenta, haemocoagulatio). Ezt mindig szem elôtt tartva, amennyiben a betegnél domináló veseérintettséggel találkozunk, aktívan kell keresni egyéb szervek érintettségét is (pl. máj diszfunkciót, DIC-t).}

^{Kezelés: a gyógyulást jelenlegi tudásunk szerint csak a terhesség megszüntetése jelenti, a kezelés célja, hogy a szülést addig prolongáljuk, amíg a magzat életkilátásai kedvezôkké válnak anélkül, hogy az anyát vagy a magzatot közben veszélyeztetnénk.}

^{A kezelés alapja a nyugalomba helyezés, rendszeres orvosi kontroll. Ellenôrizni kell a vérnyomás és pulzusszám mellett a neurológiai státuszt (látászavar, ingerlékenység, reflexek), vesefunkciókat, a máj állapotát, a haematológiai paramétereket, a magzat állapotát (retardatiuo mértéke, UH, CTG, Doppler áramlásmérés és resistentia értékelése).}

^{Súlyos preeclampsia, fenyegetô ecclampsia vagy HELLP syndroma esetén a terhesség azonnali befejezése javasolt}

^{Gyógyszeresen: alfa-metyl-dopa, calcium antagonisták (nifedipin, verapamil), hydralazin, dihydralazin, kardioszelektív beta-blokkolók (a harmadik trimeszterben), clonidin adható.}

^{Fenyegetô ecclampsia esetén gyógyszeresen 10%-os Magnesium szulfát i.v., Nepresol infusió, Verapamil inj., epiduralis anaesthesia alkalmazható, kialakult görcsroham esetén diazepam (Seduxen i.v) adása szükséges.}

^{Kontraindikált diureticumok, ACE-gátlók, nem kardioszelektív beta-blokkolók, reserpin, guanetidin, debrisoquin, nitroprussid nátrium adása (rontják az uteroplacentaris keringést vagy közvetlen magzatkárosító hatásuk van).}

^{2. A chronicus hypertonia jellemzôi: a terhesség teljes ideje alatt, a terhesség elôtt is észlelhetô hypertonia, mely a szülés után sem rendezôdik, nincs proteinuria. Gyakoribb idôsebb életkorban (35 év fölött), a szemfenéki képen essentialis hypertoniára utaló elváltozások találhatók, az EKG és echokardiographia bal kamrai hypertrophia képét mutathatja a hypertonia súlyosságától függôen, nincs hyperreflexia, a placentaleválás fokozott rizikójával kell számolni.}

^{3. Rárakódásos preeclampsia vagy chronicus hypertonia rárakódott preecclampsiával a chronicus hypertoniában szenvedôk 30 százalékában alakul ki.}

^{4. Átmeneti hypertonia a perinatalis idôszakban keletkezik, proteinuria nincs, 10 napon belül megszűnik a szülés után. A késôbbiekben gyakran alakul ki essentialis hypertonia.}

^{A dialysis dependens akut veseelégtelenség incidenciája terhességben 1:10 000-15 000 terhességbôl. Az enyhe fokú veseelégtelenség elôfordulása magasabb. A terhességben az akut veseelégtelenség megjelenésének két csúcsa van. Az elsô a korai terhességben figyelhetô meg (12-18. gest. hét közötti idôszak), mely gyakran a septicus abortusszal van összefüggésben, a második a 35. terhességi hét utáni és a szülés körüli idôszakot érinti, mely leggyakrabban a preecclampsiához és vérzéses szövôdményekhez (placenta abruptio) társul.5}

^{A veseelégtelenség okai: 5,6,7}

• ^{- hyperemesis gravidarum miatt kialakult praerenalis azotaemia}

• ^{- septicus abortus következményeként fellépô acut tubularis necrosis}

• ^{- thromboticus microangiopathiák (Preecclampsia-HELLP syndroma., TTP, HUS)}

• ^{- renalis corticalis necrosis, acut tubularis necrosis}

• ^{- acut pyelonephritis}

• ^{- acut zsírmáj heveny veseelégtelenséggel}

• ^{- üregrendszeri obstructio (kô, uterus compressio, polyhydramnion)}

^{3. Húgyúti infekciók 5}

^{Húgyúti infekció a terhességben gyakori a hajlamosító tényezôk halmozódása miatt (üregrendszeri tágulat, intermittáló húgyúti obstructio, vizeletpangás stb.).}

^{Az asymptomaticus bacteriuria prevalenciája terhesekben 4-7 százalék, hasonló, mint a sexualisan aktív nem terhes nôkben, a különbség abban van, hogy a terhesekben az esetek kb. 40 százalékában klinikailag manifeszt húgyúti infekció, cystitis vagy heveny pyelonephritis fejlôdik ki.}

^{Az esetek 90 százalékában a kórokozó gram negatív pálca, általában E.coli, terápiásan 10-14 napos antibiotikus kúra javasolt az érzékenység alapján. Fontos a vizelet mintavételnél a kontamináció elkerülése.}

^{A terhességben az elôfordulása 2 százalék körüli, az érintettek 3 százalékában septicus shock alakul ki. Az etiológia ugyanaz, mint az asymptomaticus bacteriuriában, a leggyakrabban a terhesség félidejében fordul elô. A pyelonephritis klinikai lefolyása igen súlyos is lehet, amikor endotoxin shock részeként ARDS, veseelégtelenség, haematológiai abnormalitások, májfunkciós zavar alakulhat ki, melyet magzati retardatio, kongenitális anomáliák, intrauterin magzati elhalás kísérhet. A heveny pyelonephritis kezelése ezért kellôen agresszív, célzott kell, hogy legyen, a terhest mindig hospitalizálni kell és az antibiotikum adását parenteralisan kell elkezdetni. A terápiás válasz többnyire gyors, általában 48-72 órán belüli, de gyakoriak a relapsusok. Emiatt az antibiotikus kezelés folytatását kb. 3-6 hétig vagy egészen a szülésig javasolják. Az antibiotikus kezelés folytatása nélkül az esetek 60 százalékában az infekció recurrál. Egyesek, mint alternatívát a vizelettenyésztés gyakori ellenôrzése mellett történô szoros observatiot, a bacteriuria megjelenésekor azonnali antibiotikus kezelés megkezdését javasolják. A terhességben a beta laktám antibiotikumok (penicillinek, cephalosporinok), makrolidok, linkozaminok biztonsággal adhatók. Más antibiotikumok alkalmazása relatívan vagy abszolút mértékben kontraindikált.}

^{4. Akut glomerulonephritis5}

^{Az akut glomerulonephritis elôfordulása a terhességben igen ritka, a prognózisa jó, általában gyorsan rendezôdik a vesefunkció, a terhességet többnyire sikeresen kiviselik.}

^{5. Chronicus vesebetegségek5}

• ^{A chronicus glomerulonephritises betegekben a késôi terhességben gyakoribb a hypertonia elôfordulása. Amennyiben a vesefunkció megtartott, és a beteg normotensios, rendszerint a prognózis jó. Néhány tanulmány arra hívta fel a figyelmet, hogy terhességben az IgA neprhritisben és membranoproliferativ glomerulonephritisben szenvedô betegekben a betegség fellángolása gyakoribb.}

• ^{SLE/Lupus nephritis - a terhesség prognózisa akkor a legjobb, ha a betegség a terhesség elôtt legalább 6 vagy ennél több hónapja remmisszióban volt.}

• ^{Polyarteritis nodosa, sclerodermia - veseérintettség esetén a terhesség vállalása nagyon veszélyes, gyakran malignus hypertonia is kialakulhat, a magzati és anyai prognózis is rossz, a terhesség megszakítása indokolt}

• ^{Diabeteses nephropathia - a normotensios, intenzifikált inzulinkezeléssel jól kompenzált diabetesesek prognózisa jó, gyakoribb a húgyúti infekció, magasabb a súlyos proteinuria és preecclampsia incidenciája a késôi terhességben.}

• ^{A chronicus veseelégtelenségben a prognózis rosszabb (lásd késôbb), a maradék vesefunkció függvényében változik.}

• ^{Chronicus pyelonephritis - az üregrendszeri tágulat és vizeletpangás a chronicus pyelonephritis akut exacerbatióját segíti elô, megelôzésként javasolt a gyakori hólyagürítés, megfelelô folyadékbevitel, a húgyúti infekció szoros observatioja és kezelése.}

• ^{Polycystás vesebetegség - a prognózis jó a megtatott vesefunkció és normotensio esetén, egyébként a preecclampsia megjelenésével kell számolni, figyelmet kell fordítani a húgyúti infekciók megelôzésére és kezelésére}

• ^{Reflux nephropathia - rossz a prognózis hypertonia illetve beszűkült vesefunkció esetén, gyakoribb a húgyúti infekció elôfordulása, rendszeres vizeletvizsgálat, tenyésztés, szükség esetén idejében megkezdett antibiotikus kezelés javasolt}

• ^{Soliter vese - normális vesefunkció esetén többnyire a terhesség szövôdménymentesen zajlik, gyakori vizeletvizsgálat, tenyésztés javasolt a húgyúti infekció megelôzésére.}

• ^{Urolithiasis - a terhességben a vesekövesség prevalenciája 0,3-3,5 ezrelék. A húgyúti infekció és urolithiasis együttes jelenléte haladéktalan, prolongált antibiotikus kezelés megkezdését jelenti (3-5 hétig), majd profilaktikus célzott kezelés folytatását javasolják egészen a szülésig. Egyes esetekben urológiai beavatkozás válhat szükségessé.}

^{A fertilitást és a terhesség kiviselését kedvezôtlenül befolyásolja a beszűkült vesefunkció, hypertonia és az esetleg fennálló kísérôbetegségek (Packham,1993).8}

^{A vesefunkció és prognózis összefüggései (Davison: Renal disorders. In: Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, 1994, szerint módosítva):5}

1. Monson,J.P.,Williams,D.J.: Osmoregulatory adaptation in pregnancy.J.Hypertens.10,1992, 821.o.

2. Davison J.M.,Shiells,E.A.,Philips P.R., et al.: Influence of humoral and volume factors on altered osmoregulation of normalhuman pregnancy,Amer.J.Physiol., 258, 1990,F 900. o.

3. Brown,M.A.Whitworth J.A.: The kidney in hypertensive pregnancies.Amer.J.Kid.Dis.,20, 1992, 427.o.

4. Joint National Committee on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: National high blood pressure education program working group report on high blood pressure on pregnancy.Am.J. Obstet. Gynecol. 163: 1689-1712,1990

5. Schück O,Tesar V.,Teplan V.a kol.: Klinická nefrologie,1995,Medprint,Praha

6. Phyllis A.,Burton D.R.: Acute renal failure in pregnancy. In.: Burton D.R.:Up To Date In Medicine 5.2,1997, Harvard Medical School ,CD-ROM

7. Greenberg A.: Primer on Kidney Diseases, 1998, Academic press, Inc.,London

8. Packham,D.: Aspects of renal disease in pregnancy.Kidney Int.,44, 1993, S64-S67 o.

9. Phyllis A.,Burton D.R. Hypertension and proteinuria in pregnancy, In.: Burton D. R.:Up To Date In Medicine 5.2, 1997, Harvard Medical School ,CD-ROM

10. Kékes E., Farsang Cs.:Terhességi hypertonia. A magasvérnyomás-betegség, 1992, 260-266.