A cystás vesebetegségeknek alapvetôen két nagy csoportját különíthetjük el, nevezetesen az örökletes és a nem örökletes cystás megbetegedéseket.

Az örökletes vesebetegségek között legjelentôsebbek a plycystás vesebetegségek, melyeknek az egyik típusa a gyermekkorban megjelenô, autosom recesiv módon, a másik formája a felnôttkori manifesztálódású, autosom dominans módon öröklôdô polycystás vesebetegség. Ritkábban elôforduló egyéb örökletes betegségek között találhatók a medulláris cystás vesebetegségek, melyek autosom recessiv öröklôdést mutatnak és a von Hippel-Lindau betegség, valamint a sclerosis tuberosa, melyek öröklôdése autosom dominans.

A nem örökletes vesebetegségek közé tartozik a veleszületett multicystás dysplasia, melyet gyakran egyéb congenitalis fejlôdési rendellenességek kísérnek. A kor elôrehaladtával egyre gyakrabban igazolható szerzett elváltozás az egyszerű cysta képzôdés, és az utóbbi évtizedekben a dializált betegeken felismert, malignus elfajulásra hajlamos úgynevezett szerzett cystás vesebetegség.

Örökletes cystás vesebetegségek

Pathogenetikai sajátosságok

Az ADPCV, vagy más néven felnôttkori polycystás vesebetegség a leggyakrabban elôforduló örökletes vesebetegség, ahol a kóros gén -amely egy membran glycoprotein, a polycystin termelôdését determinálja - a 16-os kromoszóma rövid karján található. Az öröklôdésmenetautosom dominans, ami azt jelenti, hogy az egyik szülô betegsége esetén az utódokban az ADPCV manifesztálódásának elméleti valószínűsége 50 százalék. Ily módon jellemzô a családi halmozódás, aminek tisztázására minden családtag szűrôvizsgálatát el kell végezni. Az esetek mintegy 10 százalékában mutáció okozza a pathologiás génstrukturát, ilyenkor családi elôzménynincs. A betegség születési gyakorisága 1:400- 1:1000 között van, a nemek közötti arány 50 százalékos. Epidemiologiai vizsgálatok azt igazolták, hogy a betegség ritkán fordul elô Afrikában, az USÁ-ban a fehér lakosság körében gyakoribb, mint a néger lakosságnál1. Magyarországon az ADPCV gyakrabban fordul elô a cigánylakosságban, mint a népesség egyéb populációinál2.

A vesebetegség mellett igen gyakran észlelhetô más szervek, így a máj, pancreas, tüdô, lép cystás elfajulása és kötôszöveti gyengeséggel magyarázható egyéb szervi rendellenességek, mint például intracranialis erek aneurismája, mitralis prolapsus, illetve egyéb szívbillentyű elvűáltozások, béldiverticulosis, inquinalis és umbilicalis hernia, stb. A kutatók közül többen is, mint Grantham, Gabow, Hossack, Kaehny és társai hangot adtak azon véleményüknek, miszerint a polycystás vesebetegség egy systemás kötôszöveti rendellenesség lenne, ahol a többszervi manifesztáció közül kétségtelenül a leggyakrabban érintett szerv a vese3,4,5,6.

Az ADPCV lényege a miondkét vesét érintô, különbözô nagyságú és lokalizációjú cysták kialakulása és progresszív növekedése, aminek eredményeképpen a vesék kórosan megnagyobbodnak. Alapvetô kérdés, hogy mi vezet a cysták képzôdéséhez, illetve azok növekedéséhez? Az esetek 96 százalékában a PKD1 locuson kódolt polycystin nevű strukturális protein oka a betegségnek, amely a vese tubulusok, illetve egyéb szervekben kialakult cysták falát alkotó epithel sejtek membránjában mutatható ki. A polycystin abnormális epithel sejtek kialakulásával károsítja a sejt-sejt és a sejt-mátrix közötti interakciót, megteremtve ezáltal a cystaképzôdés strukturális feltételeit7. A cysták kialakulását a vesében az epithel sejtekproliferációja és polypoid hyperplasiája obstrukciós mechanizmussal is okozhatja, mely folyamatot a renotrop növekedési faktor és más toxikus eredetű cystogen anyagok stimulálnak8,9,10,11. Ugyanakkor a cystaképzôdés és annak progresszív növekedése elképzelhetetlen a folyadék akkumulációja nélkül. Alapvetô kérdés, hogy honnan származik a cystát megtöltô folyadék? A vizsgálatok azt igazolják, hogy míg a kezdeti állapotban az obstrukciós cystáknál a glomeruláris filtráció a tubularis epithelsejtek absorptios kapacitásától függôen vezet a cystanövekedés progresszióját meghatározó folyadékakkumulálódáshoz, addig az 1 mm-nél nagyobb, a vese tubulusaival nem közlekedô, önálló vak tasakként perzisztáló cysták folyadéktartalma az epithelsejtek aktív transzportfolyamataitól függ. Amíg a cystafal epithel sejtjeinek secretioja és resorptioja 3egyensúlyban van, addig a cysta nem növekszik. Az epithelsejtek aktív iontranszportja meghatározó szerepet játszik a folyadékakkumulálódásban. Az iontranszportban kiemelkedô jelentôségű a Na+ - K+-ATP-ase működése12. Egyes megfigyelések arra utalnak, hogy a cysták között vannak olyanok, ahol jelentôs Na+ gradiens mutatható ki a cystafolyadék és a plazma között, ezek az úgynevezett gradiens cysták, és vannak olyan cysták, melyek bennékének Na+ tartalma azonos a plazmáéval és annak változását passzív módon követik, ezek az úgynevezett nongradiens cysták. A nongradiens cysták nem vesznek részt a cystás vesebetegség további progressziójában13. A genetikai és strukturális abnormitások megnyilvánulását a környezeti tényezôk módosítják, meghatározva ezzel a betegség progresszióját. Ilyen tényezôk az infekciókkal összefüggô endotoxinok, az ischaemia, valamint a károsító hatás fennállásának idôtartama11,15.

A cysták a gyűjtôcsatorna és a nephron bármelyik szakaszán kialakulhatnak, bennékük víztiszta, de kóros esetben lehet zavaros, véres, gennyes. Az ultrahang (UH) és computer tomographia (CT) vizsgálat alapján a vesét akkor tarthatjuk polycystásnak, ha az méreteiben megnagyobbodott és legalább 3 cysta biztosan verifikálható benne. Fiatal korban a cysták nagy része UH és CT felbontóképessége alatt van, így gyanújel esetén célszerű a negatív vizsgálatokat

idôszakosan megismételni.

Az ADPCV ritkán manifesztálódik gyermekkorban. Típusosan a betegség 3-4 évtizedig panaszmentesen zajlik, majd a 4-5. évtizedben veseelégtelenséghez vezet. A betegek egy része azonban akár a 70 éves kort is megélheti klinikai tünetek nélkül. A dialízis igény 40 év alatt 2 százalék, 50 év alatt 20-25 százalék, 60 év alatt 35-45 százalék, 70 év alatt 50-75 százalék16.

A polycystás vesebetegség leggyakoribb tünete az egyenetlen felszínű, kétoldali vesemegnagyobbodás. A vese méretének növekedése a cysták progressziójával függ össze. A cysták 1-2 mm-tôl akár 8-10 cm nagyságot is elérhetnek. A fokozódó térfoglalás a környezô szervekre gyakorolt kompresszió, valamint a vese nyomásérzékenysége gyakran okoz tompa deréktáji fájdalmat, mely mozgásra fokozódik. A fájdalom élessé, vagy görcsössé válhat a cysta rupturája, bevérzése, vagy infekciója esetén, valamint ha elfolyási akadály lép fel akár az ureter külsô kompressziója (cysta, tumor) , akár intraluminális terime (vesekô, véralvadék, tumor) következtében.

Az ADPCV tünetmentes stádiumában a legkorábban kimutatható vesefunkciós zavar a koncentrációképesség beszűkülése. A proteinuria általában enyhe, a betegség progressziójával párhuzamosan fokozódhat, de a 3gr/die értéket nem haladja meg1.

A recidiváló húgyúti infekciók a polycystás vesebetegségek legsúlyosabb klinikai problémái közé tartoznak. Az infekció lehet alsó-, vagy felsô húgyúti, ez utóbbi gyakran ascendáló módon alakul ki és bakteriális interstitialis nephritist okoz. A cysták inficiálódása komoly diagnosztikus és terápiás problémát jelent, ugyanis ilyenkor a vizeletbôl baktérium nem tenyészik ki és célzott antibiotikus kezelést pozitív hemokultúra, vagy a fertôzött cysta percutan punkciójából nyert tenyésztés alapján lehet csak bevezetni17,18. Így külön gondot jelent az adequat antibiotikus kezelés megválasztása, amit tovább bonyolít az a probléma, hogy a cysták falán a gyógyszerek nagy része nem képes penetrálni. További gondot jelent a terápiában, ha a beteg már beszűkült veseunkciókkal rendelkezik. Ilyenkor célszerű a beteget megfelelô szakintézetbe utalni.

A polycystás vesebetegségben a húgyúti infekcióra prediszponáló tényezôk a vesekövesség, a vizeletpangás, az idôsebb kor és a nôi nem. A klinikai tapasztalatok szerint a nôknél egyértelműen gyakoribb mind a húgyúti infekció, mind pedig a cysta inficiálódás19. A dializált polycystás betegeknélantibiotikumra rezisztens, elhúzódó lázas állapot, esetleg tartós deréktáji fájdalom alakul ki, akkor cysta infekcióra, illetve ennek szövôdményeként perinephrotikus tályog kialakulására gondolni kell. Ilyenkor diagnosztikus értékű lehet a CT vizsgálat és a gallium scintigraphia. Kétes esetben is érdemes a nephrectomia mellett dönteni, mivel ha a beteg vesetranszplantációra kerül, az immunosupressziv kezelés fatális kimenetelű septicus állapotba sodorhatja.

A polycystás vesebetegeknél gyakori a vesekôképzôdés, amely a betegség kezdetén mintegy 15 százalékos, az elôrehaladott stádiumban 20 százalékos elôfordulási arányt mutat20. A kôképzôdés az esetek felében panaszt nem okoz, a vesekô leggyakrabban húgysavkô, ritkábban calcium oxalát kô21.

A hipertónia az ADPCV betegek leggyakoribb tünete. Zeier betegeinél korai jelként az esetek 81 százalékában, késôi szövôdményként 92 százalékában volt kimutatható20. Gonzalo és munkatársai felmérése szerint a polycystás vesebetegség elsô tünete 51 százalékban a hipertónia volt37. A hipertónia fennállása mind a betegség progresszióját, mind pedig cardiovascularis szövôdmények kialakulását nagymértékben elôsegíti. Iglesias beteganyagában a nem hipertóniás ADPCV betegek 20 éves túlélési aránya 60 százalék, a hipertóniás betegeknél azonban alig több mint 20 százalék. A polycystás vesebetegek hipertóniájának adequat kezelése a betegek életkilátása szempontjából döntô jelentôségű22.

Noha az ADPCV betegeknél a nephronok csupán 5 százalékában alakul ki cystikus elfajulás és a cystáknak is csak egy része mutat progresszív növekedést, mégis az esetek jelentôs hányadában a folyamat veseelégtelenségbe torkollik. A vesefunkciók beszűkülése és a vese nagysága között szoros pozitív összefüggést figyeltek meg. Veseelégtelenség stádiumában a vese hosszmérete nôknél átlagosan 18,05 cm, férfiaknál 19,88 cm volt23. A veseelégtelenségprogressziójában a legfontosabb szerepet a hipertónia és a recidiváló parenchyma infekció játssza interstitialis fibrózis kialakulása miatt. Így a polycystás betegek rendszeres gondozása során a hipertónia beállításának és az infekciók szanálásának kiemelkedô jelentôsége van1,22,24. A terápiás célal végzett, sclerotizálással egybekötött percutan cysta punkciók és dekompressziós műtétek látványos sikereket produkálhatnak a fájdalom megszüntetése, vagy a vérnyomás csökkentése terén, de hatásuk a betegség hosszútávú kimenetelére még egyértelműen nem tisztázott25,26. A polycystás veseelégtelen betegek dialízis és transzplantációs kezelése speciális kérdéseket vet fel. A polycystás vese komplikációi transzplantáció után is fenyegetnek, ezért több szerzô a preventív céllal végzett bilaterális nephrectomiát ajánlotta27,28,29. Ma már egyéni mérlegelés alapján döntünk a nephrectomia elvégzése mellett, mivel a műtéti kockázat nem elhanyagolható.

Az ADPCV és a malignus elfajulás összefüggése ma sem egyértelműen tisztázott. Tény, hogy számos esetben beszámoltak polycystás vese és tumor együttes elôfordulásáról12,30,31,32. A polycystás vese tumoros elfajulása krónikus dialízis kezelés mellett és vesetranszplantáció után nagyobb valószínűséggel fordul elô, ezért gyanújelek esetén erre a lehetôségre gondolni kell15,33.

Az ADPCV betegség egyéb szervi manifesztációja lehet cystás és nem cystás eredetű. A cystás elfajulás leggyakrabban a májban, ritkábban a pancreasban, lépben, tüdôben, agyban, vagy az ováriumban mutatható ki. A májcysta az ADPCV betegség leggyakoribb extrarenalis manifesztációja. A nem azotémiás ADPCV betegek mintegy 50 százalékánál lehet májcystát kimutatni. A májcysta elôfordulási gyakorisága párhuzamosan nô az életkorral, a vese nagyságával és a veseelégtelenség progressziójával3,23. A máj cystás elfajulása általában nem károsítja a májfunkciókat, de gyakran okoz krónikus fájdalmat. Ilyenkor a nagyobbcysták percutan punkciója és sclerotizációja, esetleg műtéti eltávolítása jön szóba34.

Az ADPCV betegséglegfontosabb, nem cystás eredetű extrarenális szervi manifesztációját a cardiovascularis elváltozások jelentik. Hossack munkacsoportja 163 ADPCV beteg echocardiographiás vizsgálata során a betegek 25 százalékánál mitralis, 6 százalékánál tricuspidalis billentyű prolapsust, 31 százalékánál mitralis, 8 százalékánál aorta, 15 százalékánál tricuspidalis regurgitációt tudott igazolni5.

A másik, gyakran fatális szövôdményt okozó vascularis elváltozás az intracranialis aneurisma. Elôfordulási gyakorisága a vizsgálatok szerint igen tág határok (10-30 százalék) között változik. gyakran csak az aneurisma rupturája kapcsán, vagy neurologiai tünetek fellépése miatt elvégzett angiographia deríti ki az elváltozást. Az intracraniális aneurisma rupturája az esetek 75 százalékában fatális kimenetelű. A ruptura legsúlyosabb rizikófaktora a hipertónia. Ha agyi aneurismára fény derül, akkor a további teendôket idegsebésszel kell konzultálni és érdemes a 10 mm-nél nagyobb aneurismát megoperáltatni6,35,36.

Nem ritkán egyéb cardiovascularis rendellenességekrôl is beszámoltak ADPCV betegségben, mint aorta aneurisma, aorta dissectio, atrialis myxoma 5,38,39. Nagy a valószínűsége, hogy a polycystás vesebetegek oly gyakori hirtelen halálát a cardiovascularis abnormalitásokkal összefüggô ritmuszavar, embólia, vagy hemorrhagia okozza.

Az ADPCV betegeknél az átlag populációhoz viszonyítva gyakrabban fordul elô colon divericulosis. Ez Zeier sectios anyagában 7 százaléknak bizonyult20. Az elváltozás idôsebb korban és dializált betegeknél gyakrabban mutatható ki és okozhat fatális kimenetelű szövôdményeket, nevezetesen diverticolitist, sepsist, bélperforációt3. A hernia szintén gyakori szövôdmény.

A polycystás vesebetegek halálának oka Fick nagy beteganyagon végzett felmérése szerint 36 százalékban szívelégtelenség. 24 százalékban infekció - ennek 94 százaléka sepsis! - 12 százalékában neurologiai esemény, ebbôl 6 százalékban intracranialis aneurisma ruptura, 5 százalékban hipertónia okozta intracerebralis vérzés, 1 százalékban ischemiás stroke volt. Az elhunyt betegek 77 százaléka a krónikus veseelégtelenség stádiumában volt40.

Az ARPCV betegség elôfordulási gyakorisága pontosan nem ismert, irodalmi adatok 1:10000 és 1:40000 között adják meg. Öröklôdésmenete autosom recessiv, ami azt jelenti, hogy ha mindkét szülô heterozigóta, akkor a gyermekeik között 25 százalékos valószínűséggel elsznek polycystás vesebetegek (a kóros gén szempontjából homozigóták) és 50 százalékos valószínűséggel lesznek látszólag egészséges, de a beteg gént hordozó heterozigóták. Csupán 25 százalék az esélye annak, hogy egészséges gyermek szülessen9,41,42.

Az ARPCV betegségre jellemzô a már az intrauterin életben kialakuló mindkét oldali vesemegnagyobbodás, ami a gyűjtôcsatornák cystikus elfajulásának következménye. A vese cystikus elfajulása mellett a máj is mindig érintett, biliaris malformáció és portalis fibrosis mindig kimutatható.

A gyermekkori polycystás vesebetegséget jellemzô hepatikus elváltozások mellett egyéb szervi manifesztációk is elôfordulhatnak. gyakori a pneumothorax kialakulása43.

Az ARPCV betegség szövôdményei közül a leggyakoribb és legsúlyosabb a veseelégtelenség, mely a perinatalis és a neonatalis formában a betegek korai halálát okozza. A májelégtelenség kialakulása a késôi halálozás leggyakoribb oka. A betegek 86 százaléka éli meg a 3 hónapot, 79 százaléka az egy évet, 51 százaléka a 10 évet, és csupán 46 százaléka a 15 évet41.

A multicystás vesedysplasia veleszületett, nem örökletes vesebetegség. A multicystás vese jelentôsen megnagyobbodott, szôlôfürt szerűen elhelyezkedô 1-3 cm-es nagyságú cysták tömegébôl áll. A folyamat általában csak az egyik vesét érinti, de lehet kétoldali is. A bilateralis multicystás vesedysplasia fatalis kimenetelű, az újszülött az elsô 3 nap során veseelégtelenségben hal meg. Korábban a féloldali multicystás veseelfajulás gyermekkorban csak akkor került felismerésre, ha szövôdményt okozott. Az UH vizsgálat ma már lehetôvé teszi, hogy a betegséget intrauterin állapotban is biztonsággal diagnosztizálhassuk41,44,45. A multicystás vesék 47 százalékánál az 1-3 éves nyomonkövetés során a cysták nagyfokú regresszióját igazolták. Három év után az esetek 13 százalékában a multicystás vesét nem tudták UH vizsgálattal kimutatni. Ötvenegy eset 5 éves nyomonkövetése során ez az arány 23 százalékkal emelkedett. Ezen megfigyelések alapján felmerül annak valószínűsége, hogy a felnôttkorban észlelt vese agenesia hátterében az esetek egy részében a multicystás vese teljes resorptioja állhat44,46.

Az egyszerű vesecysták általában soliter, ritkábban multiplex formában a vese bármely részén kialakulhatnak, rendszerint egyoldaliak, de lehetnek bilaterálisak is. Lokalizáció szerint elkülöníthetünk perifériás és centrális cystákat. A perifériás cysta a vese felszínén helyezkedik el, abból elôdomborodva akár 8-10 cm-es nagyságot is elérhet. A centrális cysták a vese parenchymájában találhatók, méretük a 2 cm-t ritkán haladják meg. Irodalmi adatok szerint a cysták 73,9 százaléka perifériás és 26,1 százaléka centrális elhelyezkedésű47. Az egyszerű vesecysták általában tünetmentesek, korábban többnyire csak a section derültek ki. Az UH vizsgálat rutinszerű elterjedése óta jelentôsen megszaporodott a felismert esetek száma.

Az egyszerű cysták pathogenesise nem tisztázott, de az tény, hogy elôfordulásuk gyakorisága az életkor elôrehaladásával mutat összefüggést. Nagyszámú vizsgálatok szerint 30 év alatt nem mutatható ki, 30-49 éves korbancsoportban 1,7 százalékos, 50-70 éves korcsoportban 11,5 százalékos és 70 év felett 22,1 százalékos az egyszerű cysták elôfordulási gyakorisága47,48.

Yasuda nagyszámú betegen végzett vizsgálatai szerint az egyszerű cysták 75,3 százaléka panaszt nem okoz, fájdalomról a betegek 14,7 százaléka tesz említést és 6,4 százaléka számol be hematuriáról. A vizeletvizsgálatok a cysták számától és méretétôl függetlenül 12 százalékban proteinuriát, 40 százalékban mikrohematuriát igazoltak49. Klinikailag a legjelentôsebb kérdés, hogy az életkor elôrehaladásával szoros összefüggést mutató cystaképzôdés és a hasonló tendenciát mutató hipertónia oki kapcsolatba hozható-e? Lüscher - feldolgozva az idevágó irodalmi adatokat - egyértelműen úgy foglal állást, hogy a vesecysták hipertóniát provokálnak. Egyes megfigyelések szerint a hipertónia mértéke a vesecysta nagyságával mutat pozitív korrelációt, Pedersen viszont úgy véli, hogy nem a cysták nagysága, hanem a lokalizációja a döntô. Ugyanis a centrális cysták a parenchyma komprimálásával localis ischemiát okoznak, ami a plasma renin aktivitás fokozódásán keresztül secunder hipertóniát provokál48.

A SzCVB alatt az eredetileg nem cystás vesék kétoldali cystás elfajulását értjük. A SzCVB jelentôségére Dunill és munkatársainak 1977-ben közölt megfigyelése hívta fel a figyelmet, akik 30 krónikusan hemodializált beteg kórbonctani vizsgálata során 14 esetben a vesék bilaterális cystás elfajulását figyelték meg, melyek közül 6 esetben vesetumort is kimutattak. A tumor 5 esetben mikroszkopikus méretű adenoma, egy esetben metastatizáló adenocarcinoma volt50. A felismerés klinikai jelentôségét megerôsítették azok a kiterjedt vizsgálatok, melyek bizonyították, hogy a hemodializált betegeknél a kezelési idô elôrehaladtával a SzCVB egyre nagyobb gyakorisággal fordul elô. Így a kevesebb, mint 3 éve dializált betegeknél 44 százalékban, a több mint 3 éve dializáltaknál 79 százalékban, és a több mint 10 éve kezelteknél 90 százalékban mutatható ki cystás elfajulás51,52,53. A SzCVB legfontosabb klinikai tulajdonságát a vesetumorokkal való összefüggés adja. Gardner szerint a SzCVB-ben 14-szer gyakoribb az adenocarcinoma elôfordulása, mint a nem cystás veseelégtelenségben54.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.