Bevezetô

A gondozás (eredete a gondoskodás szó) a krónikus (vese)beteggel kapcsolatos szakmai (diagnosztikai, terápiás, betegirányítási/ellenôrzési) teendôk rendszeres meghatározását, a kapott (ismert) gyógyítási - életvezetési tanácsok elfogadását-elfogadtatását, a beteg “felvállalását” igényli. 

A gondozást igénylô renális kórképek fogalma a szűken értelmezett “vesebajok”-nál, renális tüneteknél (proteinuria, hematuria, leukocituria, kövek stb.) jóval szélesebb. Ide tartoznak azok az elsôdlegesen nem renális kórképek/állapotok (pl. hipertónia, diabétesz) is, melyek viszont nagy valószínűséggel okoznak dialízist igénylô, végstádiumú veseelégtelenséget. 

Magyarországon jelenleg legalább 300 000-re tehetô a már a krónikus veseelégtelenség valamely szakaszában levô betegek száma. A nyilvántartott vesebetegek száma ennek töredéke: az aktuálisan dializált (3000 körül) és transzplantált vesével élô (1200 körüli) esetekkel együtt sem haladja meg a huszonötezret. A felismerés nélkül progrediáló hatalmas tömeg (a veseelégtelenség “fekete doboz”-a) magyarázza, miért nô évrôl-évre a dialízis kapacitás bôvülését és az egészségügyi költségvetés teherbírását meghaladó mértékben az urémiás betegek száma. 

A számok ismeretében önként adódik a következtetés: tömegméretű megoldást csak a jelenleg felismerés vagy kellô törôdés nélkül progrediáló veseelégtelenség-esetek számának csökkentése, a progresszió lassítása jelenthet. A végstádiumú (dialízist igénylô) krónikus veseelégtelenség-esetek “képzôdési üteme” csak úgy fékezhetô, ha a progresszióért felelôs állapotokat hatásos konzervatív kezeléssel kézben tartjuk, a betegekkel törôdünk, ôket gondozzuk 

A “ki gondozzon” kérdésre egyszemélyes válasz nem adható: a gondozás letéteményesei a beteggel törôdô, sorsának alakulásáért felelôsséget vállaló orvosok, vesebetegek esetében elsô sorban a nefrológus és a háziorvos. A krónikus vesebetegségek - természetüknél fogva - együttműködést feltételeznek: a háziorvos és a nefrológus szakorvos kölcsönösen egymásra utaltak a betegség megállapításában, a gyógykezelés kivitelében és a beteg ellenôrzésében, s mindkettôjüknek törekedni kell a gyógyítás alanya, a “harmadik fél” együttműködésének megnyerésére. Különös jelentôsége van ennek a krónikus vesebetegségekben, ahol az együttműködést próbára tevô étrendi- és életmódkezelés a gyógyszerekkel azonos jelentôségű. 

Hipertónia
A népesség 20 százalékát érintô betegség, az érbetegségekkel együtt a vesék progresszív pusztulásának egyik leggyakoribb oka. A dializált betegek alapbetegségeként 10-15 százalékban fordul elô. Hazánkban ez az arány az elmúlt évtizedben nôtt, párhuzamosan az idôs korban (65 év felett) programba vett betegek számának növekedésével. A fiatalabb betegek esetében gyakran elhanyagolt esszenciális hipertónia, kivizsgálás nélkül fennálló renovaszkuláris hipertónia vagy tünetszegényen progrediáló (fel nem ismert) glomerulonefritisz áll a háttérben. 

Bizonyított tény, hogy az esszenciális hipertónia helyes kezelése, az optimális vérnyomás-tartomány (max. 139/39 Hgmm) tartós beállítása fordított arányban van a szövôdmények, így a veseszövôdmények, a veseelégtelenség gyakoriságával is. Ennek elérésében a háziorvos a jól kidolgozott szakmai irányelvekre, belgyógyászati, kardiológiai és nefrológiai szakrendelésekre támaszkodhat, ezek azonban alapfeladatát, a beteg(-ség) felismerését, az együttműködés kialakítását, az edukációt nem pótolhatják. 

A vesefunkció (endogén kreatinin klírensz) és vizelet, a vesék pontos nagyságának ultrahangos mérése valamennyi hipertóniás beteg kezdeti vizsgálati protokolljának része. A laborvizsgálatok ismétlése évente ajánlott, UH kontroll a továbbiakban csak indokolt esetben szükséges. Idôs, fôként ACE gátlóval kezelt betegeknél ennél gyakoribb laborellenôrzésre van szükség. Végül, de nem utolsósorban a terápiarezisztens, vagy egyéb ok (féloldali kisebb vese, endokrin eltérések) miatt szekunder hipertóniára gyanús eseteket kivétel nélkül nefrológiai vagy endokrin szakrendelésen kell kivizsgáltatni. Ezekben az esetekben a hipertenzió megfelelô beavatkozással (angioplasztika, műtét) kurábilis lehet. 

A hipertóniával kapcsolatos veseelégtelenség megelôzésével kapcsolatban az ACE gátlók mellékhatására fontos felhívni a figyelmet: kétoldali a. renalis szűkület esetén hatásukra a GFR hirtelen csökkenhet, s azotémia, dialízist igénylô heveny veseelégtelenség alakulhat ki (ez fokozott óvatosságot, megelôzô célzott vizsgálatot és gyakori se-kreatinin kontrollt indokol, fôként idôs betegekben). 

Diabetes mellitus
A diabetes mellitus (DM) a lakosság mintegy 5 százalékát érinti, hazai viszonylatban közel ötszázezer esettel lehet számolni. Bizonyított, hogy idejében kezdett megfelelô kezeléssel, az anyagcsere optimális beállításával a DM okozta vesekárosodás mértéke csökkenthetô, a veseelégtelenség elkerülhetô. 

Az elmúlt években egyértelműen igazolták, hogy nem csupán az I. típusú, hanem a II. típusú DM forma is törvényszerűen nefropátiát, s az esetek egy részében végstádiumú VE-t okoz. A hiperinzulinémia a viszonylag nem magas (de feltétlenül kóros, 9-10 mmol/l-es) éhomi vércukor értékek mellett hosszú távon súlyos mikro- és makroangiopátiás szövôdményekhez vezet. A metabolikus-X szindróma: az obezitás, a hiperurikémia, a hiperlipidémia és az emelkedett éhomi vércukorszint együttese a veseszövôdmény-veszélyek tekintetében az elôbbiekkel azonos kategóriába esik. A prognózist súlyosbítja az állapotot nem ritkán komplikáló hipertenzió. 

A cukorbetegség összetett anyagcsere szabályozási zavara a veséket a hipertenziónál jóval agresszívebben pusztítja: a dialízishez vezetô vesebajok között közel 20 százalékkal hazánkban is az elsô helyre került. A trendet az USA statisztikája mutatja, ahol ez az arány már elérte a 40 százalékot. Mindebbôl az állapot idejében történô, kellô súlyú felismerésének és hatásos kezelésének igénye következik. 

A gyógyszeres (antidiabetikus) kezelés kellô idôben történô indítása és az anyagcsere állapot elôírt értékeinek betartása, a vesekárosodás megelôzésének ugyancsak bizonyított eszköze. Az euglikémiához a háziorvosnak is kompromisszumok nélkül kell ragaszkodnia, egységes álláspontot képviselve a diabetológiai szakambulanciával. Az ACE gátlók vesevédô hatását a nemrég lezárt többéves prospektív tanulmány (Ramipril Study) is igazolta. Az ACE gátlók antihipertenzív hatásuktól függetlenül is csökkentik a mikroalbuminuriát, alkalmazásuk ezért kis adagban még a normotóniás diabéteszesekben is indokolt, az antihipertenzív kombinációkban pedig elônyben részesítendôk. A végstádiumú veseelégtelenség prevenciójának része diabéteszesekben a vesefunkció, a vérkép és a vizelet rendszeres, 3-6 havonkénti kontrollja, csökkenô GFR esetén a nefrológiai konzultáció, a diéta kiegészítése a fehérjebevitel korlátozásával. 

Számos olyan beteg ismert, akiknél meghatározott kórképhez nem köthetôen éveken keresztül mérsékelt (napi 1 gramm alatti) proteinúria és/vagy mikrohematúria észlelhetô normotenzió mellett. Az ilyen esetek panaszmentesen, rendszerint különbözô szűrô- és rutin vizeletvizsgálatok (honvédség, véradás, terhesség, alkalmassági vizsgálat) alkalmával kerülnek felismerésre. A tapasztalat szerint nagyon eltérô állapotok okozhatnak izolált vizeleteltéréseket, prognózisuk eszerint eltérô, az esetek túlnyomó részében azonban kedvezô. 

A kérdés eldöntéséhez fontos az állapot részletes elôzményének kiderítése (volt-e megelôzô heveny vesebetegség, veleszületetett vagy családban halmozódó vese-rendellenesség ), milyen a vesék anatómiai (ultrahang) és funkcionális (labor) állapota. A részletes elôzmény és leletek birtokában célszerű nefrológiai szakvéleményt kérni. Ha az anamnézis és a vizsgálatok pozitívumot nem adnak, a progresszív vesepusztulás esélye csekély, a beteg legfeljebb félévenkénti vérnyomás, vesefunkció és vizelet kontrollt igényel. 

Pozitív kórelôzmény, nem szelektív proteinúria, cilinderek és egyidejű proteinúria, a mikrohematúria már glomerulonefritisz mellett szólnak, gyakoribb nefrológiai ellenôrzést igényelnek. Nem ritkán a kórelôzmény és egyes szerológiai leletek immunpatológiai kórkép lehetôségét vetik fel, ilyenkor a vese tűbiopsziás vizsgálatát indikálja a nefrológus, ennek megfelelô rendszeres követés javaslatával. 

Ajánlatos minden, a rendelésen elôször megforduló betegtôl az aktuális panaszoktól függetlenül a korábbi renális tünetekre, lezajlott “vesegyulladásra” vonatkozó elôzményi adatot megkérdezni, zárójelentéseiket, egyéb dokumentumaikat ilyen irányban célzottan átnézni. Sokszor a beteg által nem is észlelt, de dokumentált tünetekre, leletekre kérdezve derül ki: vesegyulladás vagy egyéb heveny vesekárosodás zajlott le, s a beteg a krónikus veseelégtelenség kialakulása tekintetében fokozott kockázatúnak tekintendô. 

Az ilyen betegek nefrontömege és a vese alkalmazkodó készsége a korábbi inzultus nyomán csökkent lehet, s kisebb dehidráció vagy a GFR-t csökkentô gyógyszer mellékhatás következtében hirtelen azotémia alakulhat ki. 

Az állapot gyanúját kelti a terhesség alatt dokumentált hipertónia (fôként, ha ismételten fordult elô) és/vagy proteinúria. Az esetek egy részében felismerés nélkül lezajlott praeeclampsia, a “toxémiát” kísérô trombotikus mikroangiopátia áll a tünetek hátterében. A csökkent nefrontömeg, a szűrôfelület csökkenése a klírensz mérésével kimutatható. Hasonló figyelmet igényelnek izolált vizeleteltérések mellett (de anélkül is) a féloldali kisebb vese, a keskenyebb kéregállomány, esetleg a veseparenchyma viszonylag fiatal korban észlelt meszesedései. Ha a háziorvos ezeket az állapotokat a végstádiumú veseelégtelenség potenciális veszélyeként regisztrálja és követi, elejét veheti annak, hogy a hosszú ideig panaszmentes (gyanútlan) beteg dialízist igénylô állapotba kerüljön, illetve ezt máról-holnapra lesújtó tragédiaként, felkészületlenül élje át. 

Ha más indok nincs, az izolált renális tünetek miatt évente legalább egyszer indokolt a vizelet, vesefunkció, vérkép kontrollja, az esetleges hipertenzió idôben történô észlelése. 

Nefrózis szindróma
A vizenyôkkel, nagy proteinuriával (napi 3 g felett), csökkent se-albumin-szinttel és gyakran emelkedett se-cholesterin-szinttel jellemzett nefrózis szindróma (NS) számos primer és szekunder glomeruláris gyulladáshoz (glomerulonefritiszhez ) társulhat, a szűrô súlyos károsodásának jele. A NS oki hátterét minden esetben tisztázni kell, ennek leggyakoribb eszköze a vese-tűbiopszia. Egyértelmű inzulindependens diabeteszhez társuló NS esetén a diagnózis a jellemzô anamnézis, a retinopátia és vesebetegség együttese alapján felállítható. A NS-t okozó primer GN hátterében nem ritkán mutathatók ki elhanyagolt/krónikus bakteriális gyulladások (“gócok”), melyek szanálása a folyamat javulását eredményezheti, a kezelésben szereplô immunszupresszív (ISU) szerek adása elôtt pedig kötelezô. A vizenyôk az ISU és diuretikus kezelés hatására többnyire lecsapolódnak, a proteinuria azonban nem mindig szűnik meg, vagy hosszabb-rövidebb idô múlva ismét megjelenik, súlyosbodik. 

A nefrotikus beteg specifikus kezelése a kórismét felállító intézmény javaslata alapján történik. Számos, nem specifikus kezelés és teendô van azonban, mely a háziorvosi ellátás kompetenciája. A gócok szanálása után az ISU kezelt betegnek antibiotikus kezelésre nincs szüksége, “preventív kezelés”-nek nincs értelme. Fontos viszont az aktívan immunszupprimált beteg otthoni izolálása a járványos idôszakban, a tömegközlekedés és egyéb, szoros kontaktust jelentô helyek kerülése. Banális légúti infekciók kapcsán a proteinuria súlyosbodhat, ilyenkor azonnal 24 órás gyűjtött vizeletmintából célszerű fehérjemeghatározást végeztetni, s növekvô proteinuria esetén a beteget a nefrológushoz irányítani. 

A nefrotikus betegek, s fôként a diabeteszes nefropátia talaján kialakult állapotok a proteinuria mértékétôl függetlenül hajlamosak a nátrium-retencióra, a vizenyôképzôdésre, ezért különösen fontos, hogy sószegény étrendet tartsanak, s folyadékbevitelüket az ürítéssel arányban tartsák. Ilyen betegekben katasztrofális iatrogén hiperhidráció alakulhat ki a téves elképzeléssel “forszírozott” folyadékbevitel eredményeként. A diuretikumok csupán az ésszerű étrendi és folyadék beviteli korlátozással nem uralható ödémás állapotok kezelésére indokoltak, az oki kezeléssel együtt vagy attól függetlenül is. 

Veseelégtelenség kialakulása esetén a nefrotikus beteg diétás fehérjebevitelét is legalább 0,6 g/tskg/nap-ra kell csökkenteni, egyidejű nagy protenuria (napi 3 g felett) esetén a napi veszteség célzott pótlásával. A fehérjebevitel korlátozását nem ritkán a proteinuria csökkenése kíséri, változatlan, vagy növekvô GFR mellett. Bizonyított, hogy minél nagyobb mértékű a napi fehérjeürítés, annál nagyobb mértékű a nefronok progresszív pusztulása. A proteinuriát csökkentô beavatkozások tehát egyben a nefrotikus vesék pusztulását is késleltetik. 

Intersticiális nefritiszek, húgyúti infekciók
Az intersticiális nefritisz (ISN) megjelölés a jelenlegi beosztás szerint azokra a kórképekre vonatkozik, ahol elsôdlegesen a vesék kötôszöveti és tubuláris állománya betegszik meg. Az okok közül a heveny bakteriális gyulladás (“pyelonephritis” ) szerepe közismert. Jelentôs (és kellôen nem mindig felismert) hányadot képviselnek azonban a csoporton belül a toxikus (vegyszerek, gyógyszerek) allergiás (pl. antibiotikumok), anyagcsere (urát) és autoimmun (pl. Sjögren-sy.) eredetű formák. Utóbbiak veszélye a krónikus veseelégtelenség kialakulása szempontjából nagyobb, mivel sokszor önálló heveny kórképet nem okozva, tünetszegényen képesek a veseparenchymát pusztítani. 

Az intersticiális nefritiszek aránya a dialízisre vezetô vesebajok között különbözô nagy statisztikák szerint 5-8 százalék, az ettôl eltérô - általában nagyobb - arányok a klasszifikáció nehézségeire utalnak. 

A húgyúti infekciók és a heveny bakteriális vesegyulladás felismerése nehézséget általában nem okoz, a problémát a fertôzés megszüntetése okozza. Elsôdleges az infekcióra hajlamosító tényezôk felszámolása a beteggel és a megfelelô szakellátó területtel együttműködve. 

Ez a betegségcsoport a háziorvosi megelôzés/gondozás hatásos területe lehet. Az állapot gyakran ismert (húgyúti lefolyást akadályozó kövek, szűkületek, kompressziók, méhsüllyedés), megoldásukat a látszólagos panaszmentesség miatt a betegek gyakran halogatják. Ilyenkor a szakszerű és határozott háziorvosi tanács hozzásegítheti a beteget a helyes döntéshez, megelôzheti a vese további károsodását. A célzott antibiotikus kezelés a fertôzés megszüntetésének eszköze, ennek következetes kivitelétôl, ellenôrzésétôl függ a vese (és a beteg) sorsa. 

Számos gyógyszer ismert, mely hevenyen vagy idülten vesekárosító, közöttük számos antibiotikum, analgetikum és gyulladáscsökkentô szerepel. A háziorvosi gyakorlatban használt szerek közül a penicillin származékok heveny allergiás intersticiális nefritiszt okozó hatása a legismertebb, erre a szerek adagoláskor figyelemmel kell lenni. 

A háziorvos felelôssége ezzel kapcsolatban kettôs: betegeit egyrészt fel kell világosítania a kombinált szerek veszélyérôl (egyidejűleg alternatív szert ajánlva és a fájdalmas állapotot lehetôleg felszámolva), másrészt betegeit célzottan kell kérdeznie a krónikus fájdalmak, a kapcsolódó gyógyszerszedési szokásaik felôl. Mindennapos tapasztalat, hogy egyes betegek (fôként középkorú nôk) nemritkán több évtizedes, megoldatlan cephalalgiás elôzményrôl számolnak be, melyre összesítve több kilónyi fenacetint, amidazofent és szalicilátot fogyasztottak már el 

Krónikus veseelégtelenség (KVE) - predialízis stádium
A dialízis indikáció határát (Ckreat. 10-15 ml/min.) közelítô, 25 ml/min. alatti GFR érték (endogén kreatinin klírensz, C-kreat) esetén soroljuk a betegeket ebbe a kategóriába, ez a KVE III. szakasza. Jellemzô rájuk, hogy a kapcsolódó gyógyítási - gondozási teendôk nagyrészt egységesek, döntôen a KVE, a vesebajok “végsô közös útja” anyagcsere és endokrin kisiklásaival kapcsolatosak. A se-kreatinin, a testúly és az életkor adataiból Cockroft-képlettel számított Ckreat. jól közelíti a tényleges GFR-t, így a vizeletgyűjtéstôl függetlenül is követhetô a KVE progressziója. 

A krónikus VE lefolyása során legkorábban a hiperparatireózisra vezetô foszfát-retenció hajlam jelenik meg a II. szakasz kezdetén, ezt követi az azotémia (a se-kreatinin, majd a se-karbamid-N tartósan kóros szintje), amely már jelentôsen csökkent, 50 ml/min. körüli GFR értéket takar. (Helytelen tehát pl. 200 mmol/L-es se-kreatinin esetén “enyhe” veseelégtelenségrôl beszélni). A II. szakasz vége felé kezdôdik (alapbetegségtôl is függô mértékben) a se-hemoglobin csökkenése, súlyosbodik fokozatosan az anémia. A retenciós eredetű hiperkalémia, acidózis és hiperhidráció (nátrium retenció) már a III. szakaszra jellemzô. Ezt fontos hangsúlyozni, mert pl. hiperkalémia ezt megelôzôen is elôfordulhat - fôként cukorbetegekben - , súlyos acidózis pedig bikarbonát-vesztés miatt egyes intersticiális nefritiszekben jóval korábban is keletkezhet. 

A gondozási teendôk a felsorolt szabályozási zavarokból erednek. A predializált betegnek - ha eddig még nem került rá sor - nefrológiai szakrendelésen kell megjelennie, ahol meghatározzák az aktuális teendôket, lehetôséget kap a vesepótló kezelés választására. A konzervatív kezelés alapja a kellô energia bevitellel kísért, alacsony fehérjetartalmú (0,6 g/tskg/nap) diéta betartása, a mindenkori diurézisnek megfelelô folyadékbevitellel, a tápláltsági és hidráltsági állapot ellenôrzésével. Az étrendi kezelést rendszerint antihipertenzív gyógyszerek, foszfátkötô, polivitaminok, szükség szerint folsav, és a kísérôbetegségek (pl. ISZB, egyéb érbetegségek) gyógyszerei egészítik ki. Esetenként már ekkor elkezdôdik az aktív D3-vitamin pótlás (Rocaltrol), s ma már lehetôség van a renális anémia predialízis eritropoietin (EPO) kezelésére is. Az EPO-t elôtöltött fecskendôben kapja a beteg, az injekciózás technikáját a nefrológiai szakrendelésen tanulja meg, szükséges azonban ezt is otthon ellenôrizni. 

A predializált betegek 1-2 havonta (esetleg gyakrabban is) rendszeres nefrológiai kontrollra szorulnak, fontos, hogy ennek idôpontját a háziorvos is nyilvántartsa, a megjelenést biztosítsa. Nem fordulhat így elô, hogy az ellenôrzést elmulasztó beteg súlyos, elhanyagolt állapotban azonnali dialízist igényelve kerül kezelésre. Interkurrens betegség, az állapot romlása esetén a predializált betegnek haladéktalanul az ôt ellenôrzô nefrológiai központba kell kerülni, így kapja meg legrövidebb úton az adekvát kezelést. 

A vesepótló kezelésekrôl az alapvetô tudnivalókkal a beteg megfelelô információja érdekében a háziorvosoknak is rendelkezni kell, ezzel kapcsolatos hazai továbbképzô anyag nemrég jelent meg a “Praxis” folyóiratban. A beteg biztonságérzete, lelki rehabilitációja szempontjából nagyon fontos, hogy háziorvosa részérôl a nefrológussal együttműködô, értô attitűddel találkozzon. 

A predializált beteg kezelése, gondozása a nefrológus és a háziorvos legszorosabb együttműködését igényli, megvalósulása esetén a KVE progresszió hatásosan késleltethetô, s a dialízisre jó állapotú, pszichésen és szomatikusan egyaránt stabil állapotú betegek kerülnek.