VESEBETEGSÉGRE UTAL:

• oedema, hypertonia,oligoanuria
• vizeleteltérések:proteinuria, haematuria, leukocyturia (pyuria), cylindruria, bacteriuria,
• karbamid nitrogén, kreatinin emelkedése
• az egyik, vagy mindkét vese nagyságának megváltozása
• uraemiás toxicosis jelei.

VESEBETEGSÉGEK SZUROVIZSGÁLATA:
Minden egyes vizeletvizsgálat, ami a proteinuria, haematuria, leukocyturia kimutatására szolgál, nagyon fontos nephrológiai szű-rôvizsgálatnak tekintendô. Tesztcsík módszerrel könnyen elvégezhatô. Amennyiben a vizeletvizsgálat vérnyomásméréssel vesefunctios vizsgálattal társul, a szűrés hatékonysága növekszik. A vesék UH vizsgálatával a kép teljessé válik.

VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA:
Anamnesis: A vesebetegségek között van öröklôdô ( pl. polycystás vesebetegség). Így ezen betegek családtagjainál ultrahang szűrôvizsgálatot kell végezni, gondozásba kell venni ôket, és felvilágosítást kell adni az örökölhetôségrôl (genetikai tanácsadás).

Korábbi betegségek között figyelmet igényelnek: scarlát, gyakori streptococcus infectiok, tonsillitisek, sinusitisek, foggyökér tályogok, valamint egyéb localis betegségek, amelyek glomeru-lonephritis kialakulását elôsegíthetik, vagy a betegség progressioját fokozzák, valamint a rendszerbetegségek, melyeknek vesemanifestatioja van. Az amyloidosisok hátterében ma monoclonalis gammopathiát látunk leggyakrabban.

Gyógyszerek. Az analgetikumok által okozott nephropathia, egyes nephrotoxicus antibioticumok (pl. aminoglycosidák) nagyobb adagjának nephrotoxicus következményeire feltétlenül gondolni kell. Az ACE inhibitorok is vezethetnek a vesefunctiok romlásához, ha a hypertoniának renovascularis komponense van. Anticoncipiensek, furosemid és aminoglycosidák együttes adagolásának nephrotoxicitása különösen fokozott.

Jelen panaszok:az acut vesebetegségek kifejezett panaszokkal járnak, így felismerésük könnyű (láz, fájdalom, görcsök).
Az idült vesebetegek zöme általában semmi panaszt és tünetet nem említ, a vizsgálatok mégis egyértelműen bizonyítják a vesebetegség fennállását, progresszióját, s a teendôket.

A tünetek közül kiemelkedik az oedema (lábszáron, szemhéjon stb) ami vesebetegség esetén lehet:a nephrosis syndroma manifestatioja (a proteinuria és hypoproteinaemia és Na retentio miatt) vagy a veseelégtelenség tünete,( amikor a vese a megfelelô folyadékmennyiség kiválasztására már képtelen).
Minden vesebeteg elôbb-utóbb h y p e r t o n i á s lesz, s minden hypertoniás betegenek fokozatosan nephrosclerosisa alakul ki, ami veseelégtelenséghez vezethet.
A macroscopos haematuria esetén elsôsorban kôürítésre, ha fájdalmatlan, tumorra, IgA glomerulonephritisre gondolhatunk (ha fokozott vérzékenységtôl - pl. Syncumar szedés miatt - eltekinthetünk).
Láz, deréktáji fájdalom pyelonephritisre, húgyuti infectióra (könnyű localisálni a fizikális leletek alapján), vesecysták letokolt gyulladásos folyamataira, vesecarbunculusra (negatív vizelettel járhat) utal. Hypernephroma gyakran jár lázzal, mikroscopos haematuriával. Láz fontos tünete a transplantált vese rejectiojának is.
Ritkán észlelik a betegek vizeletmennyiségük megválto-zását. Meg kell tudnunk, hogy a vizelet sugárban ürül-e (különösen férfiak esetében), milyen a vizelet visszatartási képesség (elcsöpög-e), kíséri-e a vizeletürítést valamilyen panasz ( a veseköves roham gyakori vezelési ingerrel, s csupán néhány csepp vizelet ürítésével jár).
Há n y i n g e r, h á n y á s, hasmenés uraemiára utalhat. Gyakran fordul elô, hogy ilyen betegek elôször sebészetre kerülnek, s korábban történik gastroscopia, mint kreatinin meghatározás. Szívtáji fájdalom,dyspnoe pericarditisre, a légyéssel összefüggô mellkasi, háti fájdalom pleuritisre utalhat, ami az uraemiás toxicosis jele is lehet.
A fáradékonyság, sápadtság a renalis anaemiára is utalhat, idült veseelégtelenségnél a compensáló polyuria stádiumában szokott kezdôdni.
Betegek életmódja: Fokozottan veszélyeztetettek azok a vese-betegek, akik rossz körülményeik kapcsán hosszan tartó, visszatérô lázas betegségeken esnek keresztül, s ezek gyógyulása elhúzódó. Chronicus vesebeteg fokozott fizikai kiméletet, infectiok megelôzését igényli.
Fizikális vizsgálat: a teljes belgyógyászati (szükség szerint szemészeti, neurológiai) status felvétele vesebetegeknél is fontos.
A polycystás vesék gyakran tapinthatók mindkét oldalon, általában fájdalmatlanok, s a diagnosis megközelítésének fontos része.
A vesetájék érzékenysége az acut pyelonephritis, a vesecystákban lévô gennyes gyulladásos folyamat, a carbunculus egyik legfontosabb diagnosztikai jele ma is. Az ureterek mentén észlelhetô fájdalmas érzékenység kôbetegségre utal. Anuria esetén legfontosabb a hugyhólyag fizikális vizsgálata, a hólyagretentio megállapítása céljából. Tompulat esetén retenció, tompulat nélkül valódi anuria esete állhat fenn. A rectalis vizsgálat, az urethrat comprimáló térszűkítô folyamat megállapítása miatt szükséges. Érzékeny prostata esetén massage utáni vizeletvizsgálat ajánlott üledékre és bacteriológiára.

A vérnyomást legalábbis elsô észleléskor mindkét karon (Takayasu syndroma) és lábon is meg kell mérni(coarctatio aortae). Hypertoniás beteg mérje otthon rendszeresen a vérnyomását, az idôpontot és az értéket írja fel, s az adatokkal konzultáljon kezelôorvosával.

Góckutatás céljából mindig elvégzendô a torok-, garatképletek megtekintése, a nyaki nyirokcsomók megtapintása, s az orrmellék-üregek érzékenységének vizsgálata, az orrmelléküregek rtg. vizsgálata. A gócok szanálandók, de az ép tonsillákat nem kell kivenni.

Teljesen negativ anamnesis és fizikális status (sôt bizonyos laboratoriumi vizsgálat) mellett is fennállhat progressziv vesebetegség.

LABORATORIUMI VIZSGÁLATOK ÉRTÉKELÉSE:
Vizeletvizsgálat: A vizelet napi mennyisége általában 800-2000 ml között változik (pontos gyűjtése üres hólyaggal indul és üres hólyaggal fejezôdik be). Az oligoanuria nagyon fontos tünet, de a kompenzáló polyuriás veseelégtelenségre is gondolni kell..

• - A normális pH:4,5-8,5: a tubulus működésének jellemzôje.( Lúgos pH mellett a leukocyták feloldódhatnak).
• - A proteinura vizsgálata: A tesztcsíkos vizsgálattal a negativ eredmény is lehet pathológiás értékű, de az ettôl eltérô feltétlenül és mindig kóros (legjobb esetben spontán reversibilis). A gyakorlatban általában a 24 óra alatt gyűjtött kevert vizelet fehérje koncentrációját, így napi űrített mennyiségét határozzuk meg. A napszaki ingadozás a fizikai aktivitás miatt jelentôs és befolyásolja a fehérje táplálkozás is (renális functionalis reservet bevonja).

• A p r o t e i n u r i a kvantitativ vizsgálata alkalmas és legfontosabb módszer a betegség fennállásának megállapitására, a betegség aktivitásának meghatározására, leggyakrabban az immunsuppressiv therapia elkezdésének meghatározására, adagolásának monitorozására, a remissio meállapítására.

Klinikailag jellemzô tartományok:

• 1. Fiziológiás proteinuria: < 150 mg/nap.
• 2. Mikroalbuminuria: kóros proteinuria, a vizelet albumin koncentráció <30 mg%. Diabetes mellitusnál korai nephropathiát jelentô érték.
• 3. Kompensált kóros proteinuria(makroproteinuria): kb <3,5 g/die glomeruláris proteinuria, ami egyértelmű vesebetegséget jelent, nephrosis syndroma nélkül (kezelés szóbajön).
• 4. Nephroticus tartományú proteinuria: általában >3,5 g/die, a beteg serum albumin szintje csökken (többször 30 g/l érték alá). A proteinuria mértékét a serum albumin szint (kínálat) is befolyásolja (valamilyen kezelés mindig szükséges).
• 5. Szabad könnyűlánc proteinuria myelomában napi 5-25 g-t is elérhet, de hypalbuminaemia mégsem jön létre (az alapbetegsé kezelendô).

Vizelet üledék vizsálata:

Haematuria: látóterenként 3 nál több vvt-t jelent. Fénymicroscoppal, vagy fáziskontraszt mikroscoppal (pontosabb): a dysmorph vörösvértestek (különbözô nagyságú és alakú) glomerunephritisre utalnak, a normális alakú vörösvérsejtek tumoros, vérzéses, infectios eredetűek. Valamennyi glomerulonephritisben, nephrosclerosisban elôfordulhat, de leggyakrabban focalis segmentalis glomerulonephritisben, membránás nephropathiában, IgA nephritisben, valamint vékony basalis membran betegségben található.

Izolált haematuria leggyakrabban vékony basalis membran betegségben (valójában nem is betegség) és IgA nephropathiában fordul elô. Kô, gyulladás, tbc., vérzékenység eseteiben is észlelhetô.
Haematuria-proteinuria együttesen elsôsorban glomerulonephritisre, nephrosclerosisra utal.

Pyuria:(leukocyturia)4-6-nál több fehérvérsejt látható. Elsôsorban interstitialis nephritisben, bacterialis húgyuti infectiokban fordul elô, annak legfontosabb jele, ha haematuriával jár, a húgyutakban vesekô lehetôségét is fel kell vetni. Pyelonephritisre jellemzô kép pyuria nélkül tályogra, lezárt vesére utal, különösen hidegrázással. Az eosinophyluria allergiás interstitialis nephritis jele.

Cylinderek: a tubuláris rendszerben képzôdnek: proteinbôl (elsôsorban albuminból) és valamilyen jelen levô sejtbôl (vvs, fvs), amelyeket a fiziológiásan is jelenlevô vizelet immunglobulin könnyűlánc kapcsol össze.

• 1.Hyalin cylinderekben Tamm Horsfall mucoprotein van, klinikailag diagnosztikus jelentôsége nincsen.
• 2.A vörösvértest cylindrerek glomeruláris laesiot jelentenek.
• 3.Leukocyta cylinderek pyelonephritisben, interstitialis nephritisben fordulnak elô.
• 4.A szemcsés cylinderek különbözô sejtek destructiója után kelet-keznek, glomerulonephritisre jellemzôk leginkább.

Bacteriuria:> 100 000/mlcsíraszám significans bacteruriát jelent. Tünetmentes bacteriuria kezelendô: terhesség, diabetes mellitus, immundeficites állapotok, immunsuppressiv kezelés alatt.

A vesefunctio laboratoriumi vizsgálata:

• Legfontosabb a serum karbamid nitrogén és kreatinin szintje.A glomerularis filtráció kvantitativ vizsgálata: a kreatinin clearance segítségével számítjuk az UxV/P képlet alapján.
• Megközelítô értéket ad vizeletgyűjtés nélkül:
• GFR=(1.23(ffi) vagy 1,04(nô)x(140-kor)xtestsúlykg)/plasma kreatinin(umol/l)..
• A tubularis functio legegyszerűbben a koncentrálási próba, hígítási próba segítségével ítélhetô meg (csökken:-tubulointerstitialis nephritisekben,-veseelégtelenségben,-diabetes insipidusban).

KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK:

1.Az ultrahang vizsgálat a vesebetegek legfontosabb képalkotó vizsgálata, amit minden vesebeteg, vagy vesebetegségre gyanús esetben elvégzünk. Az ultrahang felvilágosítást ad a következôkrôl:

• -Vesék száma, nagysága (pontos mérettel), kéregvastagság és szerkezete, pyelonok alakja, nagysága (van-e pyelon tágulat, vagy lezárt vese), tartalma,vesekô jelenléte.
• -Isolált cysta, vagy polycystás illetve multicystás vese igazolható-e, tiszták-e a cysták, vagy gennyes cystás folyamatra van gyanú.
• -Látható-e tumor a vesékben, van-e tbc-re gyanus elváltozás.
• -Veseelégtelenség esetén a vesestatus acut-, vagy chronicus veseelégtelenségre utal elsôsorban.
• -A transplantált vesében észlelhetô-e kilökôdési reakció.

Color Doppler alkalmazása a veseartériák és a transplantált vese keringésének vizsgálatára, illetve az arteria renalis stenosisának kimutatására szolgál. Minden hypertoniás betegnél elvégzendô

2. Az intravénás pyelographiát a kelyhek állapotának megítélésére, érleszorítások kimutatására, vizeletelfolyási akadály helyének meghatározására (elsôsorban az ureter területén), vesicouretralis reflux igazolására, hólyagretentio kimutatására (mictio után) használjuk.

3. A computer tomographia és MRI az ultrahangvizsgálat és a pyelographia kétes eredményeinek megerôsítésére és pontosí-tására használatos. Ezen túlmenôen a vesetumorok kiterjedésének és a retroperitoneális nyirokcsomók nagyságának és egyéb retroperito-neális folyamat megállapításának vagy kizárásának pontos módszere. Használatos az analgeticus nephropathia megállapítására is (calcinosis, septált vese).

5.Az arteriographiát ma az arteria renalisok stenosisának bi-zonyítására használjuk, illetve a szűkületek Dotter plasztikával való tágításának indikációjának felállítására. Természetesen a tumorokat cystákat is igazolja.

VESEBIOPSZIA:

A vesebiopszia nélkül a parenchymás vesebetegek kezelése kb 70%-ban insuffitiens. Fénymicroscopos, immunfluorescens és elektronmicroscopos vizsgálatokat is el kell végezni.
Indikációi:

• proteinuria >1,0g/die, különös tekintettel a nephrosis syndromára (kivéve az ismert, évek óta követett vascularis ártalmakat, mint hypertonia, glomerulosclerosis).
• izolált haematuria egyedi elbirálás alapján,
• ismeretlen eredetü acut veseelégtelenség (acut veseelégtelenség normális nagyságú vesékkel),

• A biopszia felvilágositást ad arról, hogy:

• mi az alapbetegség(segítség a munkaképesség mértékének megállapításához),

  milyen irányú therápiát válasszunk,

b. adott proteinuria mellett milyen a remissio illetve a kezeltség mértéke,

c. milyen a vesebetegség prognosisa.

8.Az izotóp renographia, functionalis vesescintigraphia: összehasonlítja a két vese müködését , arteria renalis stenosis kimutatására használatos.

VESEBETEGSÉGEK VIZSGÁLATÁNAK SZINTJEI:

• I. Szűrôvizsgálatra: vizelet teljes tesztcsík módszerrel, vérnyomásmérés
• II. Vesebetegség bizonyítására: teljes vizelet, vizelet üledék, 24 órás proteinuria, Na, K, Ca, P, KN, kreatinin clearance, összfehérje, albumin, cholesterin, hasi (nephrológiai) ultrahang vizsgálat
• III. Vesebetegség (parenchymás) differenciáldiagnosztikája: gócvizsgálatok (orrmelléküreg felvétel, mellkas rtg. fogászat, gégészet, szükség szerint egyéb) AST, ANA, anti-GBM, ANCA, anti DNA, vesebiopszia,

- infectiok esetén: tenyésztés, érzékenység

hypertonia esetén: Ultrahang Color Doppler, izotop renographia, angiographia.

Levelezés:
Dr Domán József
Budapest, József krt 34.

Irodalom:

Domán J.: Vesebetegségek diagnosztikája. In Makó J. Sonkodi S szerk. Nefrológia Springer Bp. 1995.(családorvosi sorozat)

Riesz T. szerk. Családorvoslás (tabulárium sorozat) Melánia 1999.

Székács B. szerk. Nephrológia. Medicina 1993.

Túri S. Gyermeknephrológia. Medintel 1998.

Kakuk Gy. Kárpáti I. Nephrológia 1999.