Diabetes mellitus okozta veseszövôdmény a diabeteses nephropathia, az ischaemias vesebetegség, a papillanecrosis és az infekcióra való hajlam miatt a chronicus pyelonephritis. A vizelet albuminürítés vizsgálatával a diabeteses nephropathia korai diagnózisa vált lehetségessé. Az arteria renalis szűkület és a chronicus pyelonephritis felismerésében fontos szerepet játszik az ultrahangos vizsgálat. A diabetes mellitus típusa szerint is különbözik a veseszövôdmények klinikai képe. A diabeteses nephropathia kezelésének egyik legfontosabb tényezôje az angiotenzin konvertáló enzim gátlók használata. Ezek adása indokolt a nem-hypertoniás mikroalbuminuriás betegeknél is. Törekedni kell az euglycaemia elérésére és a protein fogyasztás mérséklésére is. A cukorbetegek húgyúti fertôzéseinek célzott antibiotikus kezelése szükséges. A diabetes mellitus okozta atheroscleroticus veseelváltozások kezelését nephrológus szakorvosnak kell végezni.

A cukorbetegség leggyakoribb veseszövôdménye a diabeteses nephropathia. Gyakran fordul elô chronicus pyelonephritis-szel kombinálódva is. Nagyobb százalékban találunk ischaemiás veseszövôdményt ebben a populációban, mint a nem diabetesesek esetében. Az ischaemiás veseszövôdmény három legfontosabb megjelenési formája az arteria renalis stenosis az atheroscleroticus veseelváltozás és a vese embolisatio. Ritkán felismert szövôdmény a papillanecrosis. A diabetes mellitus veseszövôdményei gyakran egymással kombinálódva jelennek meg, ami nehezíti a diagnózis felállítását és bonyolítja a kezelés módját.

Az 1. típusú vagy inzulin dependens diabetes mellitusban jól ismert a diabetes kezdete. Ehhez számított 15-20 év múlva jelenik meg általában a diabeteses nephropathia, amire a mikroalbuminuria utalhat. A 2. típusú, vagy nem-inzulin dependens diabetes mellitusban azonban a diabeteses nephropathia már a diabetes felfedezésének pillanatában jelen lehet. Ez utóbbi esetben arra is gondolnunk kell, hogy a fehérje vizelésnek más okai is elôfordulnak ebben a korban (hypertoniás veseszövôdmény=nephrosclerosis, a mikroalbuminuriát mutatók 10-30 százalékában immun pathogenezisű glomerulopathia, atherosclerosis)^1.

A chronicus pyelonephritis megjelenése az 1. típusú diabetes mellitusban a betegség elsô évtizedeiben ritka, a 2. típusú diabetesben már a diabetes felfedezésekor is elôfordulhat. A chronicus pyelonephritis sokkal gyakoribb a nôk között, az anatómiai szituáció miatt, mint a férfiaknál.

A fiatal, 1. típusú diabetesesekben megjelenô arteria renalis stenosis általában nem tekinthetô a diabetes szövôdményének, rendszerint fibromusculáris dysplasia okozza. Az atherosclerosis általában csak évtizedekkel késôbb jelenik meg ezen betegeknél, bár kétségtelenül korábban, mint a nem diabeteses populációban. A 2. típusú diabetesesekben az atherosclerosis részjelensége lehet a renalis arteria szűkülete, amivel már a diabetes diagnózisának felállításakor is számolnunk kell.

III. ^{Hogyan szűrjük a diabetes mellitusban szenvedôket a diabeteses nephropathia felderítése érdekében?}

A diabeteses nephropathia jellegzetessége a fehérjevizelés megjelenése. Ennek korai fázisában mikroalbuminuria mutatható ki. A II. pontban említettek miatt az 1. típusú cukorbetegeket általában 5-10 évvel a betegség fellépte után érdemes szűrni mikroalbuminuriára. A szűrésre megfelelô lehet az ilyen célból kifejlesztett tesztcsík, de semmiképpen nem alkalmas az általános vizelet analízisre használt tesztcsík és a szulfoszalicilsav próba, mivel ezek a kis koncentrációban jelenlevô albuminra érzéketlenek. A 2. típusú cukorbetegeket a diabetes diagnózisának felállításakor szűrjük mikroalbuminuriára. A szűrés eredményét meghamisíthatja (ál pozitivitást okozva) aktuális húgyúti infekció, a vizelet mintavétel elôtti nagyobb fizikai megterhelés, jelentôsen fokozott fehérje-fogyasztás.2

A szűrés során pozitívnak talált egyének kiemelése javasolt, és ekkor már kvantitatív vizelet albumin meghatározás szükséges. Tizenkét héten belül három alkalommal kell megismételni a vizsgálatot, hogy biztos legyen a diagnózisunk. Két lehetôség van a vizsgálat elvégzésére: vagy 24 órás gyűjtött vizeletbôl, vagy reggeli elôtti aktuális vizeletbôl történô meghatározás ajánlott. A 24 órás vizeletbôl történô meghatározás elônye, hogy egyfajta egész napos átlagát adja az albuminürítésnek a szokványos életmód mellett, hátránya, hogy a vizeletgyűjtési pontatlanságok nagymértékben befolyásolják. A reggeli elôtti aktuális vizeletbôl történô meghatározás elônye, hogy nem függ a vizeletgyűjtéstôl, hátránya, hogy kizárólagosan a beteg reggeli állapotát tükrözi. A mikroalbuminuria határai: 30-300 mg/die a 24 órás gyűjtött vizeletben, a reggeli aktuális vizeletben (albumin/kreatinin hányados) az alsó határ 30 mg/g férfiaknál, 40 mg/g nôknél, a felsô határ 300 mg/g. Ha három vizsgálatból két alkalommal az említett tartományokba esik az érték, akkor beszélünk mikroalbuminuriáról. Ha ezen alsó határértékek alatti adatot kapunk, akkor normoalbuminuriáról, ha a felsô határérték felettieket, akkor makroprotein- vagy makroalbuminuriáról van szó. Soha nem szabad szem elôl téveszteni, hogy a mikroalbuminuria és általában a proteinuria származhat nem-diabeteses szisztémás betegségekbôl is (hypertonia, szisztémás autoimmun betegségek stb.) és nem-szisztémás nem-diabeteses vesebetegségekbôl is (glomerulonephritisek). Éppen ezért, ha a proteinuria 1. típusú diabeteses betegnél a megadott idôbeli lefolyásnál sokkal korábban jelentkezik, gyorsabban progrediál, vagy mind az 1. mind a 2. típusú betegek esetében egyéb microangiopathias szövôdmény (neuropathia, retinopathia) nélkül manifesztálódik és/vagy haematuriával jár együtt, akkor nem diabeteses nephropathias elváltozásra is gondolnunk kell. Meg kell említeni azt is, hogy a 2. típusú cukorbetegekben a mikroalbuminuria szoros korrelációt mutatott a miokardiális infarktus kialakulásával is, azaz makrovaszkuláris rizikótényzônek is bizonyult.3,4,5

V. ^{Hogyan szűrjük a cukorbetegség nem-diabeteses nephropathiás veseszövôdményeit?}

A pyelonephritis akut formája könnyen felismerhetô (magas láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom, dysuria, normális morfológiájú vörösvértestekbôl álló haematuria, pyuria, vizelet bakteriológiai pozitivitás). Ha a beteg anamnesisében legalább egy-két ilyen alkalom kideríthetô, panaszmentes állapotban is ismételten szignifikáns bakteriuriát találunk (toalettes, középsugarú vizeletben 105 csiraszám) és ultrahangos vizsgálat során az egyik vagy mindkét vese felszínén heges behúzódások mutathatók ki, akkor a chronicus pyelonephritis valószínűsíthetô.

Ha a betegnek kombinációs kezeléssel is nehezen beállítható hypertoniája van, esetleg tüdôödémával jár együtt a vérnyomáskiugrás, az ultrahangos vizsgálat során az érintett vese kisebb méreteit találjuk, és angiotenzin konvertáló enzim inhibitor vagy angiotenzin II receptor blokkoló adására, a terápia megkezdését követô egy hét múlva esedékes ellenôrzés során, szérum kreatinin és/vagy szérum káliumemelkedést tapasztalunk, akkor valószínűsíthetô az arteria renalis stenosis.

Ha a diabetes mellitusban szenvedô betegnél egyoldali vesekólika jelentkezik és az ultrahang vizsgálat során vizeletelfolyási akadályozottságot észlelünk a vesekô ultrahangos jellegzetességei nélkül, illetve a többi papillában is meszesedés mutatható ki, akkor elsôsorban papillanecrosisra kell gondolnunk. Differenciál diagnosztikai szempontból szóba jön az analgetikum nephropathia okozta papillanecrosis.

VI. ^{Hogyan igazoljuk a cukorbetegség nem-diabeteses nephropathiás veseszövôdményeit?}

Sajnos a chonicus pyelonephritis diagnózisának felállítására a szűrésnél említetteken kívül nem áll rendelkezésünkre sok eszköz. Általánosságban azt mondhatjuk, hogy kizárásos alapon a diagnózis megerôsíthetô, amihez nephrológus konzílium is szükséges.

Az arteria renalis stenosis gyanújának megerôsítéséhez doppler ultrahangos vizsgálat, izotóp kamerarenográphia, angiographiás vizsgálatok (CT, MR vagy hagyományos angiographia) és hormonvizsgálatok kellenek, ezért szintén nephrológiai konzílium szükséges hozzá.

A papillanecrosist ritkán diagnosztizáljuk, mert ha nem jár kólikával, akkor rendszerint nem ismerik fel.

A mikroalbuminuria szerteágazó okai miatt, véleményünk szerint, a mikroalbuminuria stádiumában nephrológiai szakorvosi állapotfelmérés szükséges. Ha ez alapján a beteg diabeteses nephropathiasnak minôsül, akkor az alábbi szempontokat kell figyelembe vennünk: a diabeteses nephropathia progresszióját alapvetôen a vérnyomás és az anyagcsere kezelése befolyásolja.6,7

Ezért agresszív vérnyomáskezelésre törekszünk, ami 130/80 Hgmm alatti célértékeket jelent. A használandó antihypertensivumok a választás és a kombináció sorrendje szerint: angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (lehetôleg hosszúhatásúakat), angiotenzin II receptor blokkolók (e két csoport esetében a terápia megkezdése után egy héttel szérum kálium és kreatinin ellenôrzést kell végeznünk lásd fent), szívfrekvencia lassító kálcium antagonisták (esetleg harmadik generációs, dihidropyridin típusú kálcium antagonisták), centrális idegrendszeri hatású vérnyomáscsökkentôk, alfa-1 receptor blokkolók, béta receptor blokkolók (ha anginás panasza is van a betegnek, akkor már elsô szerként kombinálandó az ACE inhibitorral, de a lehetô legkisebb dózisban a kedvezôtlen anyagcserehatások miatt), diuretikumok (de a tiazidokat ne adjuk napi 10 mg fölötti adagban kedvezôtlen anyagcsere hatásuk miatt), direkt vazodilatátorok. A kombinált hatású szerek vagy két különbözô hatásmechanizmusú anyag egy kiszerelésben történô kombinációja esetén figyelemmel kell lennünk mindkettô mellékhatásaira. Kiemelendô, hogy a nem hypertoniás, mikroalbuminuriás diabeteses nephropathiás betegek is ACE gátlóval kezelendôk, azzal a maximális adaggal, ami kritikus vérnyomásesést még nem okoz.8

Fontos a nem farmakológiai vérnyomáskezelés is: a sószegény diéta (a diabetesesek hypertoniája só-dependens), az obez betegek fogyasztása, a rendszeres fizikai aktivitás javaslata, a dohányzás abbahagyása és alkoholfogyasztóknál az alkohol abstinentia.

A diétás kezelés fô pillérei a fent említetteken kívül: a szénhidrát háztartás javítása (a haemoglobin A1c 7,5 százalék alatti értéken tartása, a vércukor önellenôrzés során a praeprandialis vércukor 6,5 és a postprandiális vércukor 9 mM alatt tartása), az esetleges zsír anyagcserezavar kezelése (a koleszterin 4,8 mM a triglicerid 1,7 mM alatt, a HDL koleszterin 1,2 mM fölött tartása). A fehérjebevitel 0,8 g/testsúly kg/nap - ra csökkentése szükséges a mikroalbuminuria stádiumában, ami azotaemiás és/vagy makroproteinuriás betegnél 0,6-0,7 g/testsúly kg/nap - ra csökkenthetô. A fehérje adag csökkentésével kiesô energia mennyiséget komplex szénhidrát formájában javasolt bevinni. A fehérjebevitelt ismét növelni kell dializált diabeteses betegnél 1 g/testsúly kg/nap - ra.7,8,9

Nem adhatók diabeteses nephropathiás betegek esetében a biguanidok (buformin, metformin) a laktát acidózis veszélyének növekedése miatt és a vesén keresztül kiválasztódó szulfanilureák (glibenclamid, gliclazid, glipizid, glimepirid) a hypoglycaemia fokozott rizikója miatt. Adható viszont a gliquidon.10

Az inzulinnal kezelt betegeknél a vesefunkció beszűkülése az inzulin elimináció csökkenését és a vese glukoneogenezisének károsodását eredményezi, ezért ilyenkor az inzulinigény is csökken, az adagok mérséklendôk.10,11

A chronicus pyelonephritises cukorbeteget a húgyúti fertôzés relapsusa vagy recidivája esetén célzott antibiotikus kúrával kezeljük legalább 10 napig, és a klinikai tünetek megszűnése esetén is kontroll vizelet bakteriológiai vizsgálatot végeztessünk.

Az arteria renalis stenosis megoldása a Dotter angioplastica, vagy az érműtét. Ha a speciális nephrológiai ellátást végzô intézet a beavatkozások után ACE gátló kezelést indikál, akkor a szérum kreatinin és a kálium a továbbiakban szorosan ellenôrzendô (reziduális, vagy újra kialakuló arteriás szűkület veszélye!).

Ha a papillanecrosis (a leváló szövet darab) húgyúti obstrukciót okoz, akkor a kezelése urológiai intézményben kell, hogy történjen.

1. Wittmann I., Nagy J.: A diabeteses nephropathia rizikófaktorai, diagnózisa és kezelése. Háziorvos Továbbképzô Szemle 1998. 5:269-272.

2. Nagy J., Molnár M., Wittmann I. : Microalbuminuria jelentôsége a diabeteses nephropathia korai diagnózisában és kezelésében. Diabetologia Hungarica 1996. 1, 5-11.

3. Ismail N., Becker B., Strzelczyk P., Ritz E.: Renal disease and hypertension in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int. 1999. 55:1-28.

4. American Diabetes Association: Diabetic nephropathy Diabetes Care 1998. 21(Suppl. 1): S50-53.

5. Bennett P. H., Haffner S., Bertram L., és mtsai: Diabetic renal disease recommendations. Screening and management of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus: recommendations to the scientific advisory board of the National Kidney Foundation from an Ad Hoc Committee of the Council on Diabetes Mellitus of the National Kidney Foundation. Am. J. Kidney Dis. 1995. 25: 107-112.

6. European Diabetes Policy Group: A desktop guide to Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. 1998

7. European Diabetes Policy Group: A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. 1998-1999.

8. Wittmann I., Molnár M., Nagy J.: A felnôttkori diabeteszes nefropátia kezelése. Diabetologia Hungarica 1996. Suppl. 2: 103-104.

9. Parving H. H. : Renoprotection in diabetes: genetic and non-genetic risk factors and treatment. Diabetologia 1998. 41: 745-759.

10. Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága: A diabetes mellitus kórismézése, kezelése és gondozása. Módszertani levél. Diabetologia Hungarica 1999. 1:43-57.

11. Kammerer L., Madácsy L. : Veseszövôdmények diabetesben. In: Halmos T., Jermendy Gy. (eds.) Diabetes mellitus. A cukorbetegség klinikai vonatkozásai. (pp. 369-388) Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997. 

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.