Budai: Védöoltás hep. B.

A 14 éves korú serdülôk kötelezô jelleggel bevezetett B hepatitis elleni védôoltása igen jelentôs elôrelépés a közegészségügyben, a fertôzô kórképek megelôzés terén. Ez a betegség, korábbi nevén szérum hepatitis, elterjedtsége és súlyos következményei miatt kiemelkedô fontosságú az emberi patológiában.

Kórokozó a hepatitis B vírus (HBV), 42 nanométer nagyságú DNS-vírus, a Hepadna-viridae család tagja. A HBV-vel kapcsolatosan több fontos, diagnosztikus és prognosztikai jelentôségű antigén-antitest rendszer ismert: - felszíni (surface) antigén, HBsAg, megfelelô ellenanyaga az anti-HBs; - mag (core) antigén HBcAg, és az anti-HBc ellenanyag; - e antigén, HbeAg, illetve a HBe antitest; - delta ágens, utóbbi a B vírus hepatitisben másodlagos kórokozóként szerepelhet. A felsoroltak mellett a diagnosztikában értékes adatokat nyújt a DNS-polimeráz vizsgálata is. A HBV protektív antigénje a HBsAg, a védettséget az ellene termelôdött HBs antitest biztosítja.

A klinikai lefolyás változatos. Lappangási ideje 6 hét-6 hónap között van. Enyhe, akár fel sem ismerhetô, illetve súlyos, gyorsan halálhoz vezetô, fulminans változat egyaránt kialakulhat. A heveny kórkép mintegy 5-10 százalékban -- csecsemô- és gyermekkorban jóval nagyobb arányban -- idültté válik. A krónikus aktív hepatitis (CAH) az élet minôségét nagymértékben rontó, nehezen befolyásolható állapot, a máj funkcionáló sejtjeit fokozatosan kötôszövetes átépülés szorítja ki (cirrhosis), ebben pedig rákos elfajulás indulhat.

Földünkön B hepatitis következtében évente körülbelül 2 millió ember hal meg. A halál mintegy 30 százalékban a betegség heveny szakaszában következik be, különösen magas a letalitás a fiatal csecsemôk perinatalisan szerzett megbetegedésében. A krónikus májkárosodás miatt elhaltak arányát 50-55 százalékra becsülik és 15 százalék körüli az idült fertôzés késôi következményeként kialakuló primer májcarcinoma részvétele a halálozásban^1.

A B hepatitis járványtanában kiemelkedik a tünetmentes vírushordozók, a HBsAg pozitív egyének szerepe. A fertôzöttek 5-10 százaléka marad vírushordozó, elsôsorban a klinikailag néma esetek és inkább a férfiak. A HBsAg pozitívak számát 300-500 millió közöttinek becsülik. Földrajzi megoszlásuk változatos: legalacsonyabb az átfertôzöttség aránya (< 2%) a fejlett országokban, É-Amerikában, Ny-Európában; igen magas Távol-Keleten, Afrika déli részein, Dél-Amerikában és Kanada északi régióiban (7 - 20%). A Föld egyéb területein (Kelet-Európa, Ázsia, Afrika, Dél-Amerika) a lakosság 2 - 7 százaléka hordozza a vírust. Hazánkban a HBV hordozás alacsonynak tekinthetô, 2 százalék alatti, de különbség van a nyugati országrész és a keleti, észak-keleti megyék között, az utóbbiak hátrányára.

A terjesztésben kizárólagos a vér, illetve a vért tartalmazó testnedvek szerepe. Ezekben a vírus koncentrációja rendkívül nagy, így az átvitel minimális mennyiséggel is lehetséges. A terjedésnek járványtanilag négy fô típusa különböztethetô meg:

l. Vérrel történô átvitel (transzfúzió; véres eszköz okozta sérülés, fertôzött vér sebbe, nyálkahártyára kerülése, stb.). Foglalkozásuknál fogva különösen veszélyeztetettek az egészségügyi dolgozók, mentôk, tűzoltók, rendôrök.
2. Vertikális átvitel anyáról gyermekre. A reális veszély az anya fertôzôképes állapotában 70 - 90 százalék is lehet. A magzat a születés alatt fertôzôdik, a méhen belüli átvitel igen ritka. A HbsAg pozitív anyák kiszűrése a terhesség alatti vérvizsgálattal történik meg.
3. Horizontális terjedés a beteggel vagy HBsAg hordozóval szoros kontaktusban élôk esetében következhet be (család, kollégium, katonaság, börtön, stb.) a közösen használt, vérrel szennyezett eszközök útján (borotva, evôeszköz, stb.). Igen nagy a fertôzés veszélye kábítószer iv. alkalmazásakor, a közösen használt fecskendô miatt. Fertôzési veszélyt jelentenek bizonyos divatos beavatkozások is, így a füllyukasztás, a tetoválás, a “vérszerzôdés”, ha ezeket nem steril körülmények között, és nem steril eszközökkel végzik.
4. A szexuális terjedés járványügyi jelentôsége kiemelkedôen nagy. Az alacsony, illetve közepesen fertôzött területeken, így hazánkban is, ez a szóródás legfôbb módja. Növeli a veszélyt a promiszkuitás és a homoszexualitás! Fontos tehát, hogy a szexuális aktivitás megkezdése elôtt álló, serdülô (“teenager”) korosztály kellô idôben, hatásos védelemmel legyen felvértezve! Ezt a célt szolgálja egyrészt a most bevezetett oltás, de emellett alapvetô fontosságú továbbra is, hogy a fiatalok a nem specifikus prevenció lehetôségeirôl is (gumi óvszer használata, monogámia, stb.) alapos felvilágosítást kapjanak.

Az átvitel felsorolt lehetôségei közül a vérátömlesztéssel és a vérkészítményekkel történô infekció veszélye a véradók szűrésével eliminálható. Minden más úton bekövetkezô fertôzés elsôsorban, esetenként kizárólag a védôoltás segítségével elôzhetô meg biztonsággal6.

Az aktív védôoltásban a vírus felszíni antigénje (HBsAg) kerül beadásra, az ellene termelôdô ellenanyagok biztosítják az antiviralis védettséget. A protektív antigént géntechnológiai módszerek segítségével állítják elô. Az immunizálás 3 oltásból áll, ennek rendje általában 0. 1. és 6. hó. Kritikus járványügyi körülmények között, vagy sürgôs utazás esetében gyorsított oltás is végezhetô (0. 1. és 2. hó), ez esetben azonban a 12. hónapban újabb, emlékeztetô adag szükséges.

A vakcinációs védettség idôtartamát legalább 5 évre lehet számítani, de csak a folyamatos szero-epidemiológiai felmérések alapján lehet majd megmondani, hogy mikor szükséges az emlékeztetô oltás5.

Az oltandók körét több tényezô határozza meg, leginkább a HBsAg hordozás aránya, valamint a veszélyeztetettség mérve4.

A hazai védôoltási naptárban a hepatitis B vakcináció kötelezô, illetve ajánlott oltásként szerepel.

Kötelezô a HBsAg hordozó anyák újszülöttjeinek vakcinálása, ezeket 12 órán belül hiperimmun gamma-globulin adásával passzív védelemben is kell részesíteni. Aktív immunizálást kell kezdeni az esetben is, ha az anya HBV fertôzöttség nem tisztázott. A védettséget az 1 és 6 hónapos korban folytatott 2. és 3. oltás teszi teljessé2.A közelmúltban lett kötelezô a 14 éves korú serdülôk oltása, ezek általában az általános iskolák VIII. osztályos tanulói3. Oltani kell a közép- és felsôfokú, egészségügyi iskolák elsô éves hallgatóit is.

Ajánlott és ingyenes a foglalkozásuknál fogva különösen veszélyeztetettek (egészségügyiek, mentôk, rendôrök, tűzoltók), valamint az epidemiológiai körülményeik miatt veszélyben lévôk HBV elleni oltása (vírushordozókkal szoros együttélésben élô kontaktok, dializált betegek, hemofíliások, stb.). Ajánlott az oltás továbbá a magas fertôzöttségű területre, fejlôdô országokba utazók, és ott huzamosabb idôt eltöltôk számára, valamint azoknak is, akik deviáns magatartásuk, életvezetésük miatt különösen veszélyeztetettek6.

Hazánkban két törzskönyvezett vakcina van gyógyszertári forgalomban. A szakmai kívánalmaknak mindkettô megfelel. Antigenhatásuk kiváló, az alapoltás után 98 százalékban indul meg az anti-HBs ellenanyag-termelés. Biztos, 90 százalék feletti védelmet nyújtanak a HBsAg pozitív hordozó anyák újszülöttjeinek, és 100 százalékos védôhatást tapasztaltak a homoszexuálisok és az intézeti közösségekben élô mentális retardáltak esetében.

Az vakcinákat im. kell beadni, felnôtteknek a m. deltoideus vagy a m. triceps brachii állományába, csecsemôk és kisgyermekek esetében a combizomba a középsô és alsó harmad határán antero-lateralisan. Nem szabad adni az oltóanyagot a gluteális izomtömegbe, mivel antigénhatása a tapasztalatok szerint ez esetben lényegesen csökken! Tilos adni iv., súlyos shock állapotot okozhat.

Mellékhatások. Az oltás mellékhatásai jelentéktelenek. Helyileg átmeneti bôrpír, duzzanat, általános tünetként hôemelkedés, bágyadtság, csekély láz, fáradékonyság, enyhe ízületi panasz léphet fel. A tünetek enyhék és néhány napon belül elmúlnak.

Oltási ellenjavallat magas lázzal járó betegség, vagy az oltóanyag komponenseivel szembeni esetleges túlérzékenység. Terhesek oltása -- mint általában -- nem javasolt, de nagy fertôzési veszély esetén elvégezhetô.

Passzív immunizálás HBV fertôzés ellen

A passzív védelem igénye akkor merül fel, ha immunitással nem rendelkezô egyén vérrel szennyezett eszközzel percutan sérül vagy fertôzô vér jutott a nyálkahártyára, pl. felszívás révén. A passzív immunizálásra szolgáló hiperimmun gamma-globulin készítmény az ÁNTSZ hálózatából szerezhetô be. A passzív immunizálással egyidejűleg meg kell kezdeni, majd a szokásos rendben (0. 1. és 6. hónap) el kell végezni az aktív védôoltást is. Elôzetesen kompletten oltott egyént fertôzésre gyanús sérülése esetén aktív immunizáló, emlékeztetô oltásban kell részesíteni.

Irodalomjegyzék:

1. Atkins, W. (Editor), et al: Hepatitis B

in: Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases

1996. CDC ed. Atlanta

2. Hajdi Gy: A hepatitis B virusinfekció immunprophylaxisának gyermekgyógyászati

vonatkozásai

Infekt. Klin. Mikrobiol. 1994. 1, 31, 33.

3. Straub I., Csohán Á., Lontai I., Melles M.: Módszertani levél

Epinfo, 1999, 6, (1. különszám) január 22.

4. CDC . Update: Recommendations to Prevent Hepatitis B Virus Transmission-

- United States

MMR 1999, 48, 33-34

5. Shih, H. et al.: Long term immune response of universal hepatitis B vaccine

in infancy: a community based study in Taiwan

Pediatr Infect Dis J 1999, 18, 427-32

6. Telegdy L: Virushepatitisek immunprophylaxisa.

Infekt.Klin.Mikrobiol. 1994, 1, 28-30