Az ember életének a pubertás az egyik legkritikusabb idôszaka. Ez mind a somatikus, mind a pszichés fejlôdésre igaz, de nehéz és kockázatos idôszak ez a szocializáció tekintetében is. Mindezek a problémák fokozottan jelentkeznek akkor, ha egy krónikus betegség, vagy laedált egészségállapot szövi át a serdülést. Így nem kell csodálkoznunk azon, hogy a cukorbeteg gyermekek gondozásának egyik legnagyobb kihívása éppen a serdülôkorú diabetesesek ellátása.

A hazai gyermekdiabeteses gondozóhálózat kapacitása elegendô arra, hogy a mintegy 6-800 serdülôkorú cukorbeteget megfelelôen gondozni képes legyen. Mégis örömmel fogadtam a családorvosok lapjának azt a felkérését, hogy írjak egy tanulmányt ebben a kérdéskörben, hiszen a területi ellátást végzô orvosoknak (legyenek akár házi gyermekorvosok, akár felnôtt vagy vegyes praxis ellátására vállalkozó családorvosok) nemcsak az általános orvosi műveltség igénye miatt kell ismernie a kérdést, hanem azért is, mert a praxisába tartozó cukorbeteg serdülôkkel több vonatkozásban is feladatuk van, illetve lehet.

Egyrészt a speciális gondozás semmiképpen nem jelentheti azt, hogy a gyermekdiabeteses gondozó átvenné az alapellátási feladatokat, így a heveny betegségek ellátása cukorbeteg gyermekek esetén is a háziorvos (házi gyermekorvos) feladata; de tisztában kell azzal lennie, hogy az aktuális betegség milyen hatással van, illetve lehet a cukorbetegségre. Másrészt mindenképpen alapellátási feladat az itt részletezni kívánt preventív gyermekorvosi munka; s az ennek kapcsán észlelt meglátásoknak a gondozóval való konzultációja. Harmadrészt pedig mind a két orvosnak (illetve orvosi teamnek) tudnia kell azt, hogy ez a szakmailag feltétlenül indokolt ellátási kettôsség annak a kockázatával is jár, hogy a „két bába között” elkallódik a beteg. S a serdülôk erre kiváltképpen veszélyeztetettek.

Az elméleti és speciális diabetológiai fejtegetések helyett a serdülôkorú cukorbeteg ellátásának néhány olyan mozzanatával kívánok foglalkozni, amelynek ismeretét a háziorvosok számára is hasznosnak vélem. 

A saját, vagy gyermekünk, esetleg rokonaink serdülôkorára visszagondolva mindannyiunk számára ismert, hogy a tinédzser idônként „kieszi a spájzot”. Ezen nem csodálkozunk, ha a serdülôkor testtömeg gyarapodását és annak átalakulását szemügyre vesszük. 4-5 év alatt a testsúly kb. megkétszerezôdik, s ezen belül igen jelentôs az izmok tömegének a növekedése. A hormonális változások is az energiaigény növekedéséhez vezetnek. Ebben az életkorban természetesen pszichés igény a saját testi erô és teljesítmény idônkénti próbára tétele. Ez szintén sok energiát emészt fel.

Nincs ez másként akkor sem, ha a serdülô cukorbeteg. Ha a diétában ennek nem megyünk utána, akkor csaknem biztos, hogy az étrendi elôírásainkat „titokban” durván át fogja hágni a betegünk. A serdülô napi energiaigénye 40-60 kcal/ttkg. Egy 60 kg testtömegű ifjú esetén ez 2400-3600 kcal naponta. (Egy-egy extrém mozgás-dús napon ez még ennél is magasabb lehet!) Az 1. táblázatban látható, hogy a napi szénhidrát mennyiségét a felnôtt diabetológiában a megszokottnál lényegesen magasabbra kell emelnünk akkor, ha a napi energia legalább 50-55 százalékát szénhidráttal kívánjuk fedezni. (A nemzetközi irodalomban javasolt 55-60 százalékot csak akkor tartjuk kívánatosnak, ha a magyar étkezési szokásoktól eltérôen a szénhidrátok többsége a kedvezô a glikaemiás indexű, úgynevezett lassú szénhidrát, és a magyar szokásokat lényegesen meghaladja az élelmi rost bevitel!) A felnôtt diabetológiában a napi szénhidrátbevitelt kevesen és ritkán emelik 250 g fölé. Serdülôkorban viszont szinte hiba, ha „csak” 300-350 g az elôírt szénhidrát mennyisége. Nem helyes ugyanis az energia biztosításának érdekében a zsírbevitel fokozása (ketogén hatás, illetve az erek védelme érdekében), a fehérjebevitel fokozása pedig egyrészt a táplálék indukálta thermogenesis (specifikus dynamiás hatás) révén emeli az energiaigényt, másrészt a nephropathia kockázatát növelné.

A serdülôkori hormonális és anyagcsere-változások inzulinrezisztenciát okoznak a serdülés évei alatt az anyagcsere szempontjából egészségesekben is. A cukorbetegek esetében ezt az inzulinrezisztencia-fokozódást még kifejezettebbnek találták. A serdülôkor elmúltával ez a jelenség hirtelen csökken. Leányokban az inzulinrezisztencia fokozódása valamivel kisebb fokú, és a csökkenés hamarabb következik be. 

Érthetô, hogy az elôbb tárgyalt két folyamat - a magas energiaigény, s ezen belül a fokozott szénhidrátbevitel és az inzulin iránti rezisztencia - jelentôsen emeli a serdülôk inzulinszükségletét. A diabetes gondozás gyakorlatunkban nem ritka az, hogy az inzulinigény számottevô emelkedése az elsô jele a serdülés kezdetének. Megszokott, hogy a napi adagot két-három hetenként emelni kell ahhoz, hogy a beállítási paramétereket a kívánt értékek közelében lehessen tartani. A serdülés csúcsán (a Tanner-féle beosztás 4-5 stádiumában) a napi inzulin mennyisége 70-80 egységnyi, sôt efölötti is lehet.

A serdülés befejeztével viszont mind az energiaigény, mind az inzulinrezisztencia csökkentésével, akkor ennek óhatatlanul elhízás lesz a következménye. Erre az elhízásra a leányok több ok miatt fokozottabban hajlamosak, így az elhízás elkerülésére különösen nagy súlyt kell fektetni. 

A serdülôkor pszichés történései jellemzô sajátosságokat mutatnak. Ezek egyike, hogy a fiatal személyes tapasztalatokat akar szerezni a világ dolgairól. Ki akarja próbálni, hogy a felnôttek (szülôk, tanárok, - krónikus beteg esetén a gondozó orvos!) által meghatározott határok, „falak” nem léteznek, hamisak. Ez a hozzáállás nem érthetetlen, ha belegondolunk abba, hogy a serdülônek bele kell nônie abba a felnôtt társadalomba, amelyet éppen meg akar tagadni, de legalábbis képtelen elfogadni.

Teljességgel érthetô, hogy a cukorbeteg serdülô lázad betegsége ellen is. Lázad részben azért, mert a betegségét olyan sok szabály fogja körül, amelyeket egyenként és együttesen megszegni „csupa öröm”, kivált, ha úgy sikerül, hogy nem veszik észre. De az sem baj, ha észreveszik, mert akkor esetleg zsarolni lehet az ôt „nyomorgató felnôtteket”. A lázadás másik oka pedig az, hogy egészségesnek akar látszani mások elôtt. Hiszen csak így kerülheti el a sajnálkozást, ami egy serdülô számára szinte elviselhetetlen. S lázad végül a betegsége ellen azért is, mert minden ellen lázad, s az öltözködésnél, mosakodásnál, fésülködésnél, iskolába járásnál sokkal utálatosabb dolog ez a diabetes, s különben is unja az egészet. Érthetô, s mi tagadás: igaza is van! Azt mondhatjuk, hogy az inzulinnal szembeni rezisztencián túlmenôen erre az életkorra a kezeléssel szembeni rezisztencia is jellemzô. Anonim kérdôívek tapasztalatai azt mutatták, hogy alig volt serdülô, aki a felmérés elôtti 10 napon ne vétett volna súlyos hibát a cukorbetegsége vezetésében (inzulin elhagyása, súlyos diétahiba, valótlan vércukorértékek bejegyzése a naplóba stb.) és ennek okaként a megkérdezettek többsége azt jelölte, hogy nem akart különbözni társaitól!

Mindehhez társulhatnak a serdülôk között gyakran észlelhetô kicsapongások: a féktelen testi erôfeszítések, az éjszakázás, a diszkó, az alkohol, alkalmasint a szexuális kicsapongások, a dohányzás, és sajnos manapság egyre gyakrabban a kábítószer is. És bármennyire is igyekszünk ezektôl távol tartani gondozottjainkat, illetve megtanítani a testmozgás, a fizikai megerôltetés, az éjszakázás, az alkohol és a szexuális élet hatását a diabetesre, mégsem ritka, hogy egy-két jelentôs anyagcsere-kisiklás „árán” veszi tudomásul a serdülô ezeknek a komolyságát.

Segítheti a kockázatok csökkentését, ha a serdülôkor elejétôl a „társakat” - barát, barátnô, udvarló - bevonjuk a gondozásba, külön gondot fordítva a társ edukációjára. Az is kedvezô hatású lehet, ha tiltás helyett a szülôk vagy a gondozó team felügyelete mellett lehet idônként „lazítani” (pl. a diabeteses táborok programjába beiktatott éjszakázás, diszkó), de tudnunk kell, hogy ezek a kontroll alatti lehetôségek nem adják meg azt a szabadságérzést, amit a serdülô igényel.

A dohányzást és a drogot minden rendelkezésünkre álló lehetôséggel igyekeznünk kell távol tartani a diabeteses betegeinktôl. (Bármennyire is kudarcorientált vállalkozásnak tűnik ez, akkor sem szabad feladnunk!)

A drog vonatkozásában külön oktatnunk kell a fiatal cukorbetegeket arra, hogy fecskendôhasználatuk láttán a mai körülmények között a lakosság (de sokszor a hatóság, a rendôrök is!) hamarabb gondolnak droghasználatra, mint a diabetesre. Azt is tudniuk kell a cukorbetegeknek, hogy a fecskendôjük nagyon kelendô a drogfogyasztók körében! 

A jól beállított és szövôdménymentes cukorbeteg nemi élete megfelel az anyagcsere szempontjából egészséges emberek szexuális életének. Vagyis a diabetes önmagában nem befolyásolja a szexuális életet. A gyakorlatban azonban a diabeteses fiatalok esetén két szélsôségre kell figyelnünk: az egyik véglet az, ha egy fiatalnak kisebbségi érzése van a betegsége miatt, s így a társkapcsolatokban alábecsüli önmagát. A másik véglet legalább ugyanilyen veszélyeket rejt magában, és sajnos nem ritka a cukorbetegek között. Arról van szó, hogy a betegségét túlkompenzálva az „egyszer élünk!” jelszóval túl korán, kellô érzelmi alap nélkül felületes kapcsolatokba sodródik a fiatal cukorbeteg, sokszor szorongását és kisebbségi érzését rejtve a kihívó, harsány, akár a könnyűvérű viselkedés mögé. Persze mindkét szélsôséges magatartás képviselôi között jócskán találunk olyanokat, akik semmiféle betegségben nem szenvednek, vagy a szélsôséget megmagyarázó sajátosságokkal nem rendelkeznek.

Meg kell kísérelnünk a cukorbeteg fiatalt megtanítani arra, hogy a szerelem pszichés feszültségei és maga a szexualitás számottevôen befolyásolja a vércukorszint alakulását. Ehhez feltétlenül szükség van arra, hogy a partnernek is számottevô ismeretei legyenek a diabetesrôl. Azt gondolom, hogy „normoglykaemiás szerelem” nem létezik, de az sem lenne jó, ha a cukorbeteg fiatal szerelmi töltésű, akár szexuális tartalmú együttlétei a mentôautóban, vagy a kórházban végzôdnének. Az élettani adatok azt támasztják alá, hogy az aktus kezdetén az izgalmi szaknak megfelelôen a vércukor többnyire emelkedik (szimpatikus hatás), majd az aktus végén és azt követôen a vércukor meredeken csökkenhet (paraszimpatikus hatás), akár a súlyos hypoglykaemiáig. Különösen fennáll ennek a veszélye akkor, ha a nemi együttlét az orgazmusig jut el. Még olvasni is borzasztó annak a cukorbeteg asszonynak a beszámolóját, aki leírta, hogy az addig boldog házasságuknak csaknem végét jelentette az, amikor egy szeretkezés végén elveszítette az eszméletét. Ez a férje számára olyan ijesztô és nehezen feldolgozható volt, hogy a szerelem és szeretet változatlansága mellett is hosszú ideig megszakadt a testi kapcsolatuk.

Kíséreljük meg a diabeteses fiatalokat arra megtanítani, hogy egyrészt rendezett vércukorral kezdôdjék az „esemény”, s az ágy mellett legyen odakészítve dzsúsz., tej, vagy édes keksz.

A gondozás során nem egyszer foglalkoznunk kell a cukorbetegek potenciazavaraival. A jó beállítású fiatal cukorbetegek libidó-, orgazmus és potenciazavarai gyakorlatilag minden alkalommal pszichés jelenségek. A diabetes rossz beállítása ugyanakkor gátolhatja a szexualitást, akár merevedési problémákon keresztül is. Ha egy férfinek erekciói vannak (spontán, vagy bármilyen ingerre, akár éjszaka), akkor az esetleges potenciazavar biztosan pszichés eredetű, és nem kell diabeteses szövôdményre gondolni. A késôi ér- és idegrendszeri szövôdményként fellépô valódi impotencia a cukorbeteg férfiak néhány százalékában kialakulhat már fiatal korban is, többnyire más ér- és idegrendszeri szövôdménnyel együtt. Ezekben az esetekben igen speciális psychologiai, gyógyszeres, eszközös vagy sebészi kezelésre lehet szükség.

Tudnunk kell, hogy jó, vagy az elfogadható beállítottságú cukorbeteg leányok fogamzó képessége gyakorlatilag megegyezik az anyagcsere szempontjából egészségesekével. A nem tervezett terhességek kockázata viszont mind az asszony, mind a magzat számára fokozott kockázatot jelent. S reálisnak kell lennünk abban a vonatkozásban is, hogy a cukorbeteg serdülôket és ifjakat ugyanúgy korlátozottan tudjuk rávenni az aktív szexuális élet késleltetésére, mint a fiatalokat általában. A hormonális anticoncipiensek egy része jelentôs anyagcserehatással rendelkezik. Ezért a cukorbeteg fiatalok fogamzásgátlásával kiemelten foglalkoznunk kell. A fogamzásgátló módszerek közül a serdülô- és ifjúkori cukorbetegeknek a mechanikus módszereket szoktuk javasolni. Ezek az egészségi állapot szempontjából ideálisak: az anyagcserehelyzetet, a szövôdményeket nem befolyásolják, sôt megelôzik a szexuális úton átvihetô betegségek terjedését is. A fiatalabb, nem rendszeres nemi életet élôk számára ez a módszer a legmegfelelôbb. A hormonális fogamzásgátló tabletták közül csakis az alacsony hormontartalmú készítmények jöhetnek szóba, miután ezek befolyásolják legkevésbé az anyagcserehelyzet és a szövôdmények alakulását. A legújabban elfogadott állásfoglalások szerint szövôdménymentes, jó anyagcsere helyzetű fiatal cukorbeteg nôk esetében alkalmazásuk kockázata lényegesen kisebb, mint egy nem tervezett terhesség bekövetkeztének rizikója. Miután mind az anyagcserehelyzet, mind az érszövôdmények alakulását kedvezôtlenül befolyásolhatják, egyénre szabott alkalmazásukról diabetológus orvos-team-nek kell döntenie (diabetológus belgyógyász - nôgyógyász - szemész). A megfelelô, egyénre szabott fogamzásgátló módszerek alkalmazása nem csupán a nem kívánt vagy nem tervezett terhességek megelôzését szolgálják, hanem lehetôvé teszi azt is, hogy a diabeteses leendô anya már vágyott és elôre tervezett terhessége bekövetkeztének idejére az elérhetô legjobb egészségi és lelki állapotban legyen. Ebben az esetben ugyanis a terhesség kapcsán várható anyai és magzati kockázat minimálisra csökkenthetô, és igen nagy az egészséges gyermek születésének esélye. Szakmailag vitathatatlan, hogy a diabetesszel szövôdött terhesség anyai és magzati kockázata a már praeconceptionálisan kezdôdô, kiemelt, speciális gondozással csökkenthetô. Azt gondolom helyesnek, ha ennek fontosságára a fogamzásgátlás kérdéseinek megtárgyalásakor sor kerítünk már! 

A pályaválasztás az emberek többségében szintén serdülôkori kérdés. Azt gondoljuk helyesnek, ha a cukorbeteg fiatal idejekorán kezd gondolkodni arról, hogy milyen pályát válasszon. Célszerű az ezzel kapcsolatos felkészítést már az általános iskola elvégzése elôtt elkezdeni. Mindenkire érvényes tanácsokat, szabályokat nem lehet adni, mégis van néhány olyan szempont, amit érdemes megszívlelni.

A munka, a foglalkozás nemcsak nagyon fontos dolog és több szempontból meghatározó tényezô egy ember életében, hanem sikerek, örömök forrása is lehet, de nehézségek, kudarcok, vagy akár tragédiák is kötôdhetnek hozzá. Így van ez a cukorbeteg ember életében is. Ezért - mint sok más dolgot is -, a cukorbetegnek elôrelátóbban, alaposabban kell végiggondolni már a választandó pályák körét is, hiszen a cukorbetegség és a kenyérkeresô tevékenység (foglalkozás) sok szempontból összefügghet egymással. A diabeteses nagyon sok pálya közül választhat, de van néhány foglalkozás, amit rendeletek tiltanak, és akad olyan is, amely nem, vagy csak igen speciális esetben javasolható.

Néhány általános szempont a pályaválasztáshoz:

Olyan pályát javasoljunk, 

• amelynek munkahelyi ártalmai nem fokozzák a cukorbetegség szövôdményeinek kockázatát. (Nem szoktuk tanácsolni például az édesipari foglalkozásokat az édesség okozta csábítások miatt. A vegyipar bizonyos munkahelyi ártalmai a máj vagy a vese károsodásához vezethetnek. A hidegben végzett munka rontja a végtagok keringését.) 
• amelynek terhelése, munkabeosztása nem nehezíti a cukorbeteg számára szükséges életmódot. (Ezért tartjuk kerülendônek a három műszakos szakmákat, az egyenetlenül nehéz fizikai munkával járó foglalkozásokat, a túl szennyes környezetben végzendô feladatokat.) 
• amelynek végzése közben egy esetleges rosszullét nem jár súlyos következménnyel a betegre vagy a környezetére nézve. (Ezért tiltott szakmák például a magasban végzett munkával járók. Ezért nem vesznek fel cukorbeteget hivatásos sofôrnek, mozdonyvezetônek, pilótának, légi kísérônek.)
• amelynek művelését cukorbetegség esetlegesen fellépô szövôdménye nem tenne korán lehetetlenné.

Sok cukorbeteg fiatal választ egészségügyi szakmát. Noha az egészségügyi munkakörök terheltsége nem éppen optimális egy cukorbeteg számára, mégis az a tapasztalat, hogy többnyire sikerül olyan munkakört találniuk ezeknek a fiataloknak, amelyben nagyon értékes munkát végeznek, nemegyszer éppen cukorbeteg sorstársaikat segítve. 

Az egészségügyi szervezésben a 18 éven aluliak ellátását a gyermekegészségügyben javasoljuk. Ennek megfelelôen a cukorbeteg gyermekek gondozását is eddig az életkorig a gyermekdiabetes gondozóhálózatban tartjuk helyesebbnek, hacsak a fiatal a szociális szituációja miatt nem „lóg ki” a gyermekellátásból (munkába állás, férjhezmenetel, terhesség). Nem ritka viszont az, hogy a serdülôkori tagadás részeként választ új orvost a beteg. Ez nyilvánvalóan felnôttgyógyász lesz, jobb esetben diabetológiai jártassággal. Az életkorra jellemzô sajátosságként viszont szinte biztos, hogy új orvosának a még nem érett ifjú ezt fogja mondani: „Esküszöm, hogy eddig még senki sem mondta el, hogy mi az a diabetes.” A serdülôk ellátásában járatlan orvos ezt egy az egyben el is hiszi! És ezzel megkezdôdik egy hibásan indított kapcsolat. Talán ez is amellett szól, hogy az éretté válásig legyen egy kézben az ellátás.

A felnôttkorba való átlépés szükségessé teszi a gondozó- (orvos-) váltást. Feltétlenül arra kellene törekedni, hogy ez a váltás aktív betegátadás legyen. Ehhez a gyermekdiabetes gondozónak tudnia kell, hogy az éppen felnôtté vált gondozottja helyileg hova kerül. Ez a gyakorlatban többnyire akkor válik ismertté, amikor az ifjú befejezte a középiskolai tanulmányait.

Nem ritka, hogy a túl szigorúnak és szorosnak tartott gyermekdiabetes gondozó kötelékébôl kikerülve a cukorbeteg fiatal „elkallódik”. Ennek részben a „megélek én a magam lábán” szemlélet az oka, részben pedig az, hogy a felnôtt diabetes gondozókba járók többsége idôs, 2-es típusú cukorbeteg, akiknek a problémái, gondjai sokban különböznek a fiatalok gondjaitól. Így az ifjú gyakorta idegennek érzi magát ebben a körben, s el-elmarad a gondozásról. Az inzulint is gyakran úgy íratja fel a háziorvosával, hogy meg sem jelenik a rendelésen.

A háziorvos akkor szolgálja a betege javát, ha nemcsak nem partner ebben az elkallódásban, hanem aktív utánajárással törôdik azzal, hogy megfelelô minôségi gondozásban részesül-e a cukorbeteg fiatal.

 1. Táblázat

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.