Sebészeti kezelés 

Magyarországon évente több mint tízezer ember betegszik meg a bôr daganatos betegségeiben, bôrrákban. A megbetegedések száma itthon és a világ többi országaiban is nô. Amennyiben a növekedés tempója továbbra is fennmarad, a megbetegedések gyakorisága a következô évtizedben megduplázódhat. Ezek a rosszindulatú betegségek rendkívül jól gyógyíthatók, ám sajnálatos módon mégis több ezer ember hal meg évente bôrdaganatok következtében. A betegségek többnyire idôs embereket érintenek, de az egyik legrosszabb indulatú bôrdaganat, a melanoma gyakran jelentkezik fiatal embereknél. A melanoma sokszor indul ki a bôr már meglévô festékes elváltozásaiból, anyajegyekbôl. Korai felismerés esetén nagy százalékban gyógyítható, egy bizonyos daganatvastagság elérése után, késedelmes felismerés esetén a gyógyulás esélye 50 százalék alá csökken. A kritikus daganatvastagságot statisztikai elemzések alapján, többszöri módosítás után 1 mm-ben adják meg a legtöbb országban. Ennek a daganatvastagságnak terápiai és prognosztikus jelentôsége is van. Míg az 1 mm-nél vékonyabb tumorok esetében a gyógyulás esélye maximálisan 1 cm-es biztonsági zónával történt sebészi kimetszés esetén 90 százalék felett van, addig az ennél vastagabb daganatok esetében a lényegesen nagyobb biztonsági zóna (3 cm) betartása sem tudja a prognózist az elôzô csoportéhoz hasonlóan kedvezôvé tenni. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy pl. 2 mm-es daganatvastagság esetében közel minden második beteg ebbôl a csoportból a betegség következtében meghal. A késedelmes felismerés miatt szükségessé váló biztonsági zóna betartása kiterjesztett műtéteket tesz szükségessé, amelyek végrehajtása (gyakran általános anesztézia szükséges) illetve nem mindig kielégítô kozmetikai eredményei külön megterhelést jelentenek a betegek számára. (1. ábra: 3 cm-es biztonsági zóna betartását lehetôvé tevô kiterjesztett műtét a háton)

Mivel a melanoma etiológiája továbbra is ismeretlen, az oki kutatások mellett nagy szükség van a kezelés optimalizálására. Ennek két alapelve az életkilátások maximális növelése és a beteg maximális kímélése. A több tízezres beteganyagok retrospektív feldolgozása megmutatta, hogy a korábban alkalmazott heroikus 5 cm-es biztonsági zóna, a radikális preventív nyirokcsomó eltávolítások a betegeket súlyosan megterhelték, ám életkilátásaikat nem javították. Ugyancsak bebizonyosodott, hogy a terápia és a prognózis meghatározásának alapköve a daganatvastagság és nem pl. a Clark szerinti beosztás. A WHO a lefolytatott nagy esetszámú stúdiumok értékelése során folyamatosan ad ki ajánlásokat a betegség kezelésére vonatkozóan. Ezen ajánlások ismerete minden melanomát kezelô orvos számára kötelezô.

Természetesen nemcsak retrospektív eredményeken alapuló eljárások, hanem új módszerek is megjelennek ennek a sok tragédiát okozó betegségnek a kezelésében. A sebészeti eljárások közül az egyik legtöbbet ígérô az un. „sentinel knot” vagy ôrnyirokcsomó felkutatására és operatív eltávolítására irányuló törekvések.

Ezen eljárás a melanoma kezelés egyik levitatottabb részének, a regionális nyirokcsomók eltávolításnak az indikációját hivatott egyértelművé tenni. A nyirokelfolyás anatómiájából adódóan ugyanis majdnem minden melanomából egy esetleg két, nagyon ritkán több nyirokúton jutnak el a daganatsejtek a többi szervekhez. Ennek megfelelôen az adott nyirokút elsô nyirokcsomója veszi fel legelôször a mikrometasztázisokat. Amennyiben az adott nyirokcsomó szövettani vizsgálata negatív, nagy valószínűséggel ki lehet mondani, hogy az áttétképzôdés még nem következett be, és így a nyirokcsomó-disszekció nem indokolt. Pozitív lelet esetén a nyirokcsomók eltávolítása még ugyanabban az ülésben, egy narkózissal megtörténhet. Az ôrnyirokcsomó megkeresése a gyakorlatban úgy történik, hogy a melanoma helyén a bôrbe technécium izotóp és közvetlenül a beavatkozás elôtt erôs nyirokaffinitású kék festék kerül beadásra. Megfelelô mérôeszköz segítségével az izotóp megadja a nyirokcsomó bôrvetületét, ahol is a bôrmetszés történik. A kék festék megmutatja intraoperatívan az ôrnyirokcsomót, amely eltávolításra és azonnali szövettani feldolgozásra kerül. Az eredmény kb. 30 perc múlva az operatôr rendelkezésére áll. Az eljárás még nem került elégséges számban felhasználásra, ám kezdeti eredményei rendkívül biztatónak mondhatók.

Hasonló, ha nem is ilyen súlyosságú problematika jelentkezik a többi bôrrák vonatkozásában is. Noha a többi daganatos bôrelváltozások nagy többsége lényegesen jobb indulatú, mint a melanoma és idôbeni észlelésük esetén szinte 100 százalékban gyógyítható, mégis elôfordul, hogy betegek elszarusodó laphámrákban, sôt alapsejtes bôrrákban, basaliomában meghalnak. Ez elsôdlegesen a késôi felismeréssel illetve a nem megfelelô kezeléssel magyarázható. Ezért a WHO a basalioma és a spinalioma vonatkozásában is ajánlásokat adott ki a kezelések standardizálása érdekében. A laphámrák esetében az ajánlás felhívja a figyelmet arra, hogy hasonlóan a melanomához, a legfôbb terápia meghatározó és prognosztikai mutató a daganatvastagság. Ennek alapján, néhány egyéb kritériummal kiegészítve (lokalizáció, szövettani típus, stb.) történik a kimetszés biztonsági zónájának meghatározása, valamint a daganat alacsony és magas rizikójú (low risk, high risk) csoportokba történô besorolása. A basaliomák esetében hasonló a felállított rendszer, azzal a különbséggel, hogy itt az alapmeghatározó a daganat átmérôje és az egyéb jellemzôk jelentôsebb módosító hatással rendelkeznek. A besorolás itt is „ low illetve high risk”, amely besorolás az utógondozás gyakorisága illetve az ezzel kapcsolatban elvégzendô vizsgálatok milyenségének vonatkozásában rendelkezik konzekvenciákkal.

Összességében minden daganatos bôrelváltozásról elmondható, hogy hatékony kezelésük jelen ismereteink szerint csak korai felismerésük esetén és többnyire sebészeti úton lehetséges. Ez a kezelés az esetek nagy többségében egy néhány perces beavatkozást jelent, amely súlyos késôbbi kellemetlenségektôl óvhatja meg a beteget. 

Megelôzés 

A fejlett ipari országokban, ahol a veszélyeztetô tényezôk még fokozottabbak, mint Magyarországon széles körű propaganda folyik a médiákban a megelôzés és a korai felismerés érdekében Ennek megfelelôen sokkal többen tudják, hogy bizonyos tényezôk, így a világos bôr, az anyajegyek nagy száma, a gyakori napkárosodás, leégés, a szoláriumok mértéktelen használata a rosszindulatú bôrdaganatok kialakulását elôsegítik. Természetesen a bôrelváltozások elfajulása, rosszindulatúvá válása nem egyik pillanatról a másikra történik, elôször daganatmegelôzô állapot alakul ki, amely még alkalmas hatékony kezelésre. Itt kell hangsúlyozni a szűrôvizsgálatok fontosságát. Az elmúlt évtizedben itthon illetve külföldön is számtalan publikáció, tudományos ismeretterjesztô médiainformáció és célzottan a bôrdaganatok megelôzését és korai felismerését segíteni kívánó szóróanyag látott napvilágot. Vitathatatlan hasznuk, a figyelemfelkeltés, a helyes életmódra vonatkozó tanácsadás volt. Különösen azonban azok a szóróanyagok, ismeretterjesztô publikációk, amelyek a daganatok felismerésének kritériumait taglalják, egyfajta hamis biztonságérzetet is eljuttattak a páciensek közé. A bôrdaganatok kezdeti stádiumban történô felismerése ugyanis rendkívül nagy gyakorlatot igényel és a határesetek megítélése szövettani vizsgálat nélkül egyszerűen nem lehetséges. A jó és rosszindulatú elváltozások közötti látható különbség diszkrét (2. ábra: bal oldalt junctionáló naevus, jobboldalt melanoma) és a bôrelváltozások idôrôl idôre változnak. Az elváltozások változási dinamikájának megítélésére az azonos gyakorlott személy által rendszeresen végzett megtekintéses vizsgálat sem bizonyult megbízhatónak. Ezért terjedt el Nyugat-Európában a rizikópaciensek illetve-elváltozások standardizált eljárással történô fotódokumentációja.

Ezek a vizsgálatok minimális anyagi ráfordítást jelentenek. A standardizált eljárással készült fényképek idôrôl idôre (3 havonta, 6 havonta, illetve évente) összehasonlításra kerülnek. Az összehasonlítás kapcsán objektív módon láthatók az egyes bôrjelenségek változásai. Ez rendkívül fontos, hiszen mindig azok a bôrelváltozások hajlamosak elfajulásra, amelyek bármilyen változást mutatnak.

Sajnos Magyarországon az ilyen szűrôvizsgálatokon való részvétel lehetôsége korlátozott, noha 10 éves nyugat-európai alkalmazásuk bizonyították hatékonyságukat.

Összefoglalva el lehet mondani, hogy a bôrdaganatok standardizált sebészeti kezelésének és szűrésének magyarországi mielôbbi elterjedése kívánatos lenne, és jelentôsen hozzájárulna a bôrdaganatok hatékony kezeléséhez és korai felismeréséhez.

Irodalomjegyzék: 

Korting, G.W., Denk, R.: Dermatologische Differentialdiagnose

Gartmann, H.: Besteht ein histologischer Unterschied zwischen der präblastomatösen Melanose und dem „aktivated junctional nevus” (Allen). Ein Beitrag zur Entstehungsweise des Melanoms Hautarzt 13. 1962

Drepper, H., Biess, B., Grootens, A., Padberg, G., Wiebelt, H.: Schlussbericht der TNM-Feldstudie „Malignes Melanom” (TNM 02)

Kaufmann, R., Landes, E.: Dermatologische Operationen

Swanbeck, G.: Aetological factors in squamous cell skin cancer Brit.J. Derm. 85 1971

Wilhelm, K.: Tumorbehandlung im Extremitätenbereich Dermatochirurgia in Klinik und Praxis, Springer Berlin, 1977

Sugarbaker, E.W., Roseman, G.M., Weingrad, D.N.: Malignant Melanoma in Copeland, E. M. III., Surgical Onkologie John Wiley and Sons inc. New York 1983

8. Empfehlungen zur Hauttumorbehandlung DDG 1997

Shanoff, L., Spira, M, Hardy, S.: Basalcellcarcinoma: statistical approach to racional management 

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.