A nem-szteroid gyulladáscsökkentôk (NSAID) a világon az egyik leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek. Naponta több tízmillióan használják és indikációs körük egyre szélesedik. A több mint százfajta NSAID készítmény némelyike szabadon hozzáférhetô, a receptre felírtak évi fogyasztása Magyarországon is tonnákban mérhetô. A hatalmas karrier, melyet a NSAID-ek befutottak, még nôni fog, hiszen a világ népessége öregedik, és az életminôség javításában kétségtelen szerepük van. AZ NSAID-ek a jótékony hatás mellett szignifikáns rizikót is jelentenek a betegeknek. Könyvtárnyi irodalom gyűlt össze e témában, de a mindennapi gyakorlat szempontjából célszerű kérdésenként tárgyalni a leszűrt eredményeket. 

1. A gasztrointesztinum mely részében okoznak mellékhatásokat?
A legismertebb és a leggyakoribb a gyomor és a nyombél károsodása. A nyelôcsôben, ha a beteg kevés folyadékkal vagy anélkül veszi be az NSAID-et, helyben ulcerávió, erózió keletkezhet. Ismeretes, hogy a vékonybélben is fekélyt okozhatnak, enteropathia, sôt strictura is létrejöhet. Leírtak akut nem specifikus colitist, de a leggyakoribb, hogy használatukkor fellángolnak a meglévô gyulladásos bélbetegségek tünetei. Perforációt (fôleg diverticulosisban), fekélyeket, szűkületeket hozhatnak létre a vastagbélben, és a diverticulitises tüneteket ronthatják. Kevéssé ismert, de az NSAID-ek májkárosodást is okozhatnak: akut hepatocellularis laesio („hepatitis-like” szindróma), krónikus granulomatosus hepatitis, krónikus aktív hepatitis és akut vagy krónikus intrahepaticus cholestasis tartoznak ide. 

2. Mi az NSAID okozta gyomor-/nyombélkárosodás klinikai jelentôsége?
Angol adatok szerint az összes gyógyszer okozta mellékhatás 25 százaléka NSAID-ek használatával függ össze. A krónikusan NSAID-szedôk 10-30 százalékában peptikus fekély (fôleg gyomorfekély) fejlôdik ki és 30-50 százalékukban gyomor eróziókat lehet kimutatni az endoszkópos vizsgálatnál. Ezt támasztja alá az a megfigyelés, hogy az NSAID használók15-40 százaléka érez felhasi panaszokat. Az NSAID okozta peptikus fekélyesek 60 százalékában elôször a szövôdmény (vérzés, perforáció) jelentkezik, tehát a „néma” fekélyek aránya magas e betegcsoportban. Az összes gasztrointesztinális vérzés 30 százaléka és az ulcus okozta halálozás 29 százaléka direkt összefüggést mutat az NSAID-ek használatával. A hosszabb ideje szedôkben életveszélyes szövôdmény 3 százalékban várható. A szövôdmények jelentkezésének „ára” is van, egyes becslések szerint, pl. az USA a 65 évesnél idôsebb, NSAID szedô betegek gasztrointesztinális szövôdményeire évi 500 millió dollárt költ (a szövôdmények fôleg idôs korban problémásak, és gyakran igényelnek kórházi elhelyezést). 

3. Milyen az NSAID okozta gyomor-/nyombélkárosodás?
Akut vagy krónikus NSAID szedés kapcsán subepithelialis vérzések, eróziók, fekélyek keletkezhetnek. Dyspepsiás tünetek a szedôkben az elsô néhány héten belül gyakoriak, azután ritkulnak. A dyspepsiás tünetek prediktiv értéke fekély jelenlétére vonatkozólag csupán 26 százalékos. Az NSAID-ek gyakrabban okoznak a gyomorban elváltozásokat, de jelentôs a duodenalis károsodás is. Az eróziók nem alakulnak át fekélyekké, inkább igaz az a megközelítés, hogy a felületes eróziók létrejötte az NSAID lokális, míg a fekélyek keletkezése a szisztémás hatás következménye. Az NSAID fekélyek gyakoribbak a gyomorban, és gyakran multiplexek. Ha a beteg tovább szedi az NSAID-et, a fekély lassabban gyógyul be, mivel hatására a fekély szélénél lévô sejtek jóval lassabban osztódnak. 

4. Hogyan jön létre a gasztroduodenális károsodás?
Az NSAID-ek helyi és szisztémás hatás folytán okoznak nyálkahártya károsodást. A gyenge sav NSAID molekulák savas környezetben nem ionizálnak. A gyomor barrieren keresztül penetrálnak a neutrális nyálkahártyasejtekbe, ahol H^{+-t leadva ionizálnak, és az immár negatív töltésű NSAID „csapdában maradva” nem tud a sejtbôl kijutni. Petechiák és eróziók jönnek létre. Ez alapján mondják, hogy a sav központi szerepet játszik a folyamatban, és egyesek „sav-NSAID betegség”-rôl beszélnek. (Ismert, hogy anaemia perniciosás betegben ritka az NSAID okozta fekély.) Más toxikus mechanizmusok: nyálkahártya prosztaglandin szekréció gátlása, csökkent nyákszekréció. A fekélyek kialakulásában a ciclo-oxigenáz (COX) gátlása folytán a csökkent prosztaglandin termelés szerepel. Ennek kapcsán a nyák és bikarbonát-termelés csökken, a nyálkahártya vérátáramlása is csökken, nô a savtermelés, ennek kapcsán több NSAID molekula juthat be a sejtbe. Az NSAID szerek másik hatása, hogy gátolják a vérlemezke aggregációt, ezáltal megnyújtják a vérzési idôt és/vagy fokozzák az ismétlôdô vérzés korai jelentkezését.} 

• ^{- ulcus elôzmény}
• ^{- életkor (különösen 60 év felett)}
• ^{- férfi nem (jobban érintett)}
• ^{- alkoholfogyasztás (egyesek szerint a kávé is)}
• ^{- dohányzás}
• ^{- még egy másik NSAID szedése}
• ^{- nagy adagú NSAID}
• ^{- anticoaguláns és/vagy kortikoszteroid-szedés}
• ^{- nagyfokú mozgáskorlátozottság (fôleg RA esetén)}
• ^{- szív- és érrendszeri vagy más súlyos betegség jelenléte}

 ^{6. Mit tegyünk NSAID fekélyes Helicobacter pylori pozitív beteggel?
A két károsító tényezô - NSAID és Helicobacter pylori (Hp) - külön-külön kedvezôtlenül befolyásolja a mucosa barriert. Meglepô azonban, hogy a jelenlegi vizsgálatok szerint az eradikáció hátrányosan befolyásolja a bevonáskor észlelt gyomorfekélyek gyógyulását. Ez alapján NSAID szedôk között lehetséges a Hp nyálkahártyavédô hatása, így tartós NSAID kezelésben részesülôk Hp eradikációja nem tanácsolható. Felmerül, hogy tartós NSAID adás önmagában eradikáló hatású volna. Ha egy betegnek van fekélyes anamnézise, és nem lehet az NSAID-ot elhagyni, elôbb gyógyítsuk be a fekélyét és ezután eradikáljuk.} 

^{7. Mivel gyógyítsuk az NSAID eróziót/fekélyt?
Elsô lépésként, amikor csak lehet, hagyjuk el az NSAID-et. Ezekben az esetekben H2 receptor blokkoló (ranitidin, nizatidin, famotidin), vagy proton pumpa gátló (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) vagy citoprotektív szer (misoprostol) az esetek többségében 8 héten belül gyógyulást eredményez. Ha tovább kényszerülünk adni a NSAID-et, több lehetôség közül választhatunk. Nem acetilált salicylátokat vagy relatíve szelektív COX2-gátlókat adunk a továbbiakban, melyek kevesebb gasztrointesztinális mellékhatással bírnak. Az emellé adott H2 receptor antagonisták a szokásos adagban az 5 mm-nél kisebb gyomor-/nyombélfekélyek nagy részét 8 héten belül begyógyítják, de a nagyobb, fôleg a gyomorban lévô ulcusok esetében 47 százalékos a sikertelenségi arány. Omeprazollal számos tanulmányt (OMNIUM, ASTRONAUT) végeztek krónikusan NSAID-et szedô fekélybetegekben. Mind gyomorfekély, mind nyombélfekély esetén az omeprazol kezelés sikeresebb volt a misoprostolnál és a ranitidinnél. Elegendônek tűnik a szokásos 20 mg-os adag a gyógyulás eléréséhez. Sucralfatot a tankönyvek nem ajánlják a fenti esetekben, és antacidokat sem.}

^{8. Kiknek javasolt preventív, NSAID fekély ellenes kezelés?
Krónikus NSAID szedés esetén a rizikócsoportba sorolt esetekben jöhet szóba preventív, ulcus-ellenes kezelés. Ezen betegek gondozása, gasztroenterológiai konzíliuma elengedhetetlen, csakúgy, mint a súlyos kísérôbetegséggel rendelkezôké. A misoprostol napi 4x200 mikrogrammos adagban bizonyítottan csökkenti a gyomorfekély elôfordulását krónikus NSAID szedôkben. A H2 receptor gátlókról azt tartják, az NSAID indukálta duodenalis fekélyeket kivédik (ezért is alkalmazzák duodenalis ulcusos anamnézisűekben).}

^{A profilaxisban a proton pumpa gátlók közül a legtöbb tapasztalat az omeprazollal van. Tartós NSAID szedés mellett napi 20 mg a magas rizikójú csoportban kivédte a gyógyszer nem kívánatos gasztroduodenális mellékhatásait, és a betegek az omeprazolt jobban tolerálták, mint a misoprostolt. Természetesen e terápia költséges, de a rászorulók számára várható haszon mérhetô. Vannak, akik nagyobb adagban adják a H₂} blokkolókat a rizikócsoport tagjainak, és elmondható, hogy a sucralfatnak szerény hatása van a preventív kezelésben.

Legvégül tekintsük át, hogy a gasztroenterológus szemszögébôl milyen szabályokat érvényesítsünk NSAID rendelés esetén?

• - Mielôtt az NSAID-et felírjuk, javasoljunk életmód-változtatást, fizioterápiát és „egyszerű” fájdalomcsillapítókat adjunk.
• - A legkisebb, de még hatásos dózist rendeljük, a lehetô legrövidebb ideig.
• - A legkevésbé toxikus, de biztonságos NSAID-et válasszuk (relatíve szelektív COX2 gátlók elônyben /nabumetone, meloxicam/, a legbiztonságosabbnak tűnôk: ibuprofen, diclofenac, nifluminsav).
• - Olyan gyógyszerforma választandó, hogy a gasztrointesztinális károsító hatás minimális legyen (enteroszolvens, kúp, prodrug, szelektív COX2 bénító).
• - Fel kell világosítani a beteget a már ismert károsító hatások elkerülésének szükségességérôl (dohányzás, alkohol).
• - Salicyláttal vagy steroiddal kombinálva ne adjunk NSAID-et.
• - Alkalmazzunk profilaktikus kezelést a magas rizikójú csoportban (cost/benefit figyelembe vételével).
• - Ellenôrizzük, „gondozzuk” a NSAID-et szedô beteget.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.