1952 decemberében Londont a megszokott és Londonra jellegzetes füstköd (smog) különösen súlyos formája lepte el, ezalatt mintegy 2.700-zal több, főként idült légzőszervi beteg hunyt el, de utána még napokig magasabb volt a halálozás, mint az ebben az időben megszokott. A „smog katasztrófa” még sokáig foglalkoztatta a sajtót, a politikát és Az egészségügyi hatóságokat. Légszennyezéssel összefüggő egészségügyi károsodásokról előzőleg már Belgiumból, valamint az Egyesült Államokból is beszámoltak, de a londoni események mélyreható következményekkel jártak, melyek a korszeru környezetvédelmi politika irányába tett fontos lépésként is értékelhetőek.

Többek között ez indította el a krónikus bronchitis kórképének, epidemiológiájának hamarosan nemzetközi méreteket öltött kutatását.

Az e tárgykörben szervezett kongresszusok (CIBA Symposium), szerint a krónikus bronchitis alatt értjük azt betegséget, amelyet jellemez legalább két egymás utáni évben, évenként egyhuzamban megszakítással fellépo köhögés, köpetürítés, emellett más betegség a tüdoben nem áll fenn. A kórkép definíciója, ebben a megfogalmazásban, pusztán a klinikai tünetekre alapozott.

A köhögés kétségkívül meghatározó tünet, azonban az is kiderült, hogy az elhúzódó köhögés hátterében, még negatív mellkasi lelet mellett is egyéb kóros állapotokra is gondolni kell. Ilyen az angolszász irodalomban RND (retronasal drip) néven emlegetett szindróma, azaz csurgás a hátsó garatban. Ez alatt azt értjük, hogy az orrmelléküregek idült gyulladása következtében, alvás, de ébrenlét alatt is váladék csorog a hátsó garatfalon, és ez váltja ki a köhögési ingert. De ennek biztos diagnózisához gyakran CT vizsgálat szükséges.

A másik idült köhögéssel esetleg fulladással járó szindróma a GOR, azaz a gastroeosophagealis reflux szindróma, vagy újabban GERD (gastroesophagealis reflux disease). Egyes esetekben rekeszi hiatus hernia, még gyakrabban az oesophagus záróizom ellazulása következtében gyomorbennék regurgitál, főként fekvő helyzetben a nyelőcsőbe, esetleg aspirációval a tracheába is. Erre hívhatja fel a figyelmet, ha a tünetek a kiadós vacsora után fokozódnak, a panaszokat esetleg gyomorégés is kíséri. Gyakrabban fordul elő idősebb, korpulens egyéneken. A diagnózist Trendelenburg helyzetben végzett gyomorröntgen vagy endoszkópia erősíti meg. Az esti theophyllin a záróizom ellazításával fokozhatja a panaszokat.

Ugyancsak krónikus, elhúzódó, főként szezonálisan jelentkező köhögés, gyakran a fiatal nem dohányzó egyéneken allergiás eredetu asthma adequat, esetleg az allergiás vizsgálatok és az időszakos előfordulás igazolják a feltételezést. A későbbiekben felléphetnek jellegzetes asztmás fulladások is.

Az igazi krónikus bronchitis elsősorban a dohányosok betegsége.

Minthogy a krónikus bronchitist gyakran tüdőemphysema is kíséri, szükséges volt ennek is a definíciója. Emphysema alatt értjük a bronchiolus terminálistól distalisan fekvo légtér kóros megnagyobbodását, melyet az alveolusfalak pusztulása kísér. Szemben az előző meghatározással, itt anatómiai kritériumok szabják meg a betegség jellegét.

A krónikus bronchitisnek elkülöníthetjük simplex formáját, amelyet a visszatérő köhögés, hurut jellemez, anélkül, hogy légszomj, légúti obstrukció is fennállna, az obstruktív krónikus bronchitistol, amelyet már fokozódó nehézlégzés kísér és az emphysema klinikai és funkcionális jellegzetességei is kimutathatók. 

Az a tény, hogy a beteg és a klinikus számára a kórkép megítélésében, a kezelés és a prognózis szempontjából az obstrukció fennállása a meghatározó, de a bronchitis és emphysema elkülönítése jobbára megoldhatatlan, mind a hazai, mind a nemzetközi irodalomban és orvosi szóhasználatban a chronicus obstructiv tüdobetegség (COPD) fogalma terjedt el és vált elfogadottá. Voltak próbálkozások magyar rövidítéssel (KALB, KOLB), de ezek nem állták ki a gyakorlat próbáját.

A rokonkórképek egymáshoz való viszonyát az ábra érzékelteti.

Az Európai Respirációs Társaság (ERS) Konszenzusos állásfoglalása (1995), amely magyar nyelven is megjelent, az alábbi definíciót fogadta el:

A levegőáramlás csökkenése részben a légúti áramlási ellenállás fokozódásából, részben a tüdőtágulásból fakad. Erőltetett kilégzésben az intrathoracalis nyomásemelkedésnek a támaszától megfosztott hörgőfal nem tud ellenállni, kollabál és a levegő bennreked. In vivo a kétfajta obstrukció elkülönítését a be- és kilégzési forszírozott exspiráció teheti lehetővé. Emphysemában a forszírozott inspiratoricus vitálkapacitás jelentősen meghaladhatja az exspirációs értéket.

A kórkép jelentőségét rendkívüli elterjedtsége határozza meg.

A COPD az egészségromlás egyik legfontosabb tényezője a világ számos részén. A betegség az egyik legjelentősebb halálok, de az egyetlen, amelyik növekszik napjainkban is (Barnes P.J.). A betegség következtében a termeléskiesés az Egyesült Államokban dollár milliárdokat ér el. 

Etiológia 

A nyugati társadalmakban a dohányzás az első rendu kóroki tényező és a dohányzás a felelős az esetek 90 százalékban. Napjainkban is folynak Az Egyesült Államokban a dohánygyárak ellen a kártérítési perek, amelyeknek kimenetele ma már nem kétséges.

A környezetszennyeződés, levegőszennyeződés mint oki tényező sem elhanyagolható, de jóval kisebb mértékben, mint a cigarettafüst. Természetesen nem minden dohányos betegszik meg COPD-ban, hanem mintegy 10-20 százalék, tehát kétségkívül genetikai tényezők is szerepelnek a betegség kialakulásában. Ezt látszik bizonyítani, hogy Hawaiiban, a napi 20 cigarettánál többet fogyasztó japánok között 7,9 százaléknál lépett fel COPD, míg az azonos dohányos amerikai csoportban közel kétszerese volt a prevalencia, 16,7 százalék. Fletcher, Peto, Tinker gyakran idézett, többször korrigált, de végül is elfogadott munkájában azt találta, hogy a dohányosoknál FEV1 (forszírozott exspirációs volumen az első másodpercben) évenként átlag 90 ml-rel csökkent, míg nem dohányosoknál a csökkenés mindössze 36 ml. A dohányzás abbahagyása még 40 év felett is javíthat a perspektíván, ugyancsak Fletcher szerint a romlás lelassul.

Több közlemény a szociális tényezők jelentoségét mutatja. Budapest III. kerületében végzett vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a magas iskolai végzettségu dohányos férfiak között 7 százalék, míg az alacsony iskolai végzettséguek között 18 százalék volt a bronchitis prevalencia. A különbség feltehetően a magasabb iskolai végzettséguek egészségesebb munkakörülményeivel és életmódjával magyarázható. A magasabb iskolázottságúak között az exdohányosok aránya is magasabb (Hutás, Dénes, Streibel). 

A dohányfüst égéstermékei szabadgyökök felszabadulásához vezetnek, ezek a hörgőnyálkahártyát károsítják. A gyulladás során felszaporodó fehérvérsejtekből felszabaduló tripszin képes Az alveolusfalak pusztítására, ugyanakkor a dohányfüst gátolja az a -1 antitripszin- termelést, ezzel az egyensúly felbomlik. Az érzékeny és gázcserében fontos szerepet játszó alveolaris membran elpusztul. Az emphysema speciális formája Az a-1 antitripszin-hiány, amely genetikusan öröklődő, szerencsére ritkán előforduló és végzetes megbetegedés.

A dohányfüst mellett a munkahelyi légszennyeződés szerepe már hosszú idő óta ismert. Ilyen megfigyelésekről számoltak be Franciaországból, Kanadából, az Egyesült Államokból. Love és Miller 1700 angol szénbányász egészségi állapotát 11 éven át követte, és azt találta, hogy a FEV1 csökkenése meghaladta a dohányosoknál várt értéket, és ez kizárólag a munkahelyi kumulatív porexpozícióval függött össze. Más vizsgálatok arra utaltak, hogy a szerves porok tartós, elsősorban munkahelyi inhalációja (gyapotfeldolgozóban, textilgyárban) ugyancsak krónikus nyálkahártya irritációhoz és idült bronchitishez vezethet.

Nagy irodalma van azoknak a vizsgálatoknak, amely a nagyvárosi légszennyeződés és a nem dohányzó, elsősorban gyermekkorú városi lakosok légzési panaszainak összefüggését elemzik. A különböző légszennyező anyagok közül speciális károsító hatással rendelkeznek a diezel üzemu motorok égéstermékei. Ugyancsak a hörgőnyálkahártyára kifejtett irritáló hatása miatt speciális figyelmet szentelnek a légköri levegő szabad kéndioxid tartalmának, valamint a levegőt szennyező 10 mikronnál kisebb átmérőjü korpuszkuláris anyagoknak. Ennek jelentoségével kapcsolatos vizsgálatokról az ÁNTSZ és a Tüdoklinika, valamint a IX. kerületi tüdőgondozó számolt be. 

Spirometria
Már a definícióból is következik, hogy a légzésfunkciós vizsgálatok meghatározó szerepet töltenek be. A régi vízzáras spirometerek helyett a könnyen kezelhető elektronikus eszközök terjedtek el, ezekkel a forszírozott vitalkapacitas (FVC), ennek eltérése a kell- vagy a referencia értéktől és a FEV1 (lásd fenn) nemcsak az obstrukció meglétét vagy annak hiányát igazolja, hanem annak követése, 1/2 vagy 1 évenként végzett kontrollja a betegség javulását vagy progresszióját mutathatja. Petty a 80-as években az Egyesült Államokban az idült bronchitis szurésével kapcsolatos vitában arra hivatkozott, hogy a híres Framingham study-ban a forszírozott vitalkapacitas bizonyult a legértékesebb túlélési prognosztikai jelnek. 

Újabban igen népszeruvé vált a csúcsáramlási sebességmérő („peak flow meter”). A zsebben hordozható apró készülék jelzi a levegő hirtelen kifújásakor elért maximális „csúcs”-sebességet. Az eljárás különösen alkalmas asztmában a hörgők gyors kaliberváltozásának jelzésére, gyógyszerhatás lemérésére, de nem helyettesíti a spirometert.

A diffúziós teszt
Fejlettebb légzésfunkciós laboratóriumban az úgynevezett CO diffúziós teszt képes az alveolaris felszín beszukülését kimutatni, amely az alveolaris felszín pusztulásának korai jele lehet, így az emphysema korai diagnózisára tartják alkalmasnak.

A teljes test pletysmográf
Viszonylag bonyolult berendezés, de szemben a kezdeti rendkívül munkaigényes számításokkal, a beépített minicomputer és program leegyszerusíti a számításokat. A készülék érzékenyen jelzi a légutak obstrukcióját, azaz a légúti áramlási ellenállás emelkedését. Az értékek jól reprodukálhatóak. Ugyancsak fontos adatot szolgáltat a tüdő felfújtságára, megadja a tüdőben a kilégzés végén bennrekedt levegő mennyiségét (IGV), a tüdőtágulás mértékét és a tüdő teljes levegő tartalmát (total kapacitás TC). Ma már, nem utolsó sorban a megfelelő magyar gyártmányú készüléknek köszönhetően, igen sok tüdőosztály rendelkezik a berendezéssel.

Röntgen diagnosztika.
Átnézeti röntgenfelvételen a krónikus bronchitisnek nincs speciális jele, az emphysemára jellemző a mélyen álló lelapult rekesz, a világosabb tüdőmezők. Bár utóbbinak megítéléséhez jó minőségu röntgenfilm és megbízható expozíciós paraméterek szükségesek.

Új fejezetet nyitott az emphysema röntgendiagnosztikájában a CT. Segítségével már korán felismerhetőek egyes régiókban az érrendszer akár körülirt pusztulásai és a parányi emphysema bullák is. Ugyanakkor világszerte a CT-t az emphysema diagnosztikájában túl költségesnek tartják, és csak valamilyen speciális tudományos kutatás indokolhatja rendszeres felhasználását ezzel az indikációval. 

Vérgázelemzés.
A vér oxigén és széndioxid nyomásának mérése ma már rutin diagnosztikai feladat. Gyakran mint Astrup-eljárást emlegetik, bár az Astrup-féle tonometriás módszert ma már sehol sem használják, helyette oxigén illetve széndioxid elektródát alkalmaznak.

Gyakran emlegették, hogy a betegség két formáját az A és B típust lehet elkülöníteni, és erre a vérgázelemzés egyedül alkalmas.

A „pink puffer”, a „rózsaszín szuszogó” inkább aszténiás alkat, sovány, súlyos légszomjjal küzd. Feltámasztja magát az ágyban, a légzési segédizmok kifejezett aktivitása látszik. Meglepo módon a vérgázelemzés ennél a klasszikus emphysemas formánál nem mutat, legfeljebb enyhe hypoxaemiát, és nincs hypercapnia sem.

A „blue bloater”, a „kék fújtató” ezzel szemben alig panaszkodik. Zömök, vastag nyakú, piknikus karakterek, a kórképet inkább a köhögés és a fokozott köpetürítés uralja. A viszonylag tünetszegény betegnél meglepő  módon a vérgázvizsgálat súlyos hypoxaemiát és hypercapniat, esetleg respiratorikus acidózist mutat. A prognózis kedvezőtlenebb, mint az előző formánál.

A szembeállított két típus inkább karikatúra, illetve szélsoség, azonban aki krónikus bronchitises betegekkel foglalkozik, felismeri a jellegzetes formákat, és nem lepodik meg a néha váratlan, ellentmondó vérgázleleten. Persze a két szélsoség mellett a leggyakoribbak az átmeneti formák. 

A krónikus bronchitis elofordulása 

A betegség pontos előfordulása nem ismeretes, inkább vitatható felmérésekre hagyatkozunk. A tüdőgondozókban közel 40.000 beteget tartanak nyilván, ez azonban a jéghegy csúcsa, a legsúlyosabb esetek. A manifeszt idült bronchitises betegek számát 200.000 és 500.000 közé teszik.

Az enyhe, bronchitis simplex, ahol még nincs kimutatható légúti obstrukció, még viszonylag ártatlan jelenség. A meghatározó változást a kórlefolyásban az obstrukció megjelenése és kimutatása jelenti. A károsító tényezők, tehát elsősorban a dohányfüst irritáció a folyamat elorehaladását okozza. No a hurutos időszakok hossza és elofordulási gyakorisága.

A krónikus bronchitis az azonos károsító tényezők következtében a tüdőrák rizikó állapota is.

A Központi Statisztikai Hivatal adatai szerint hazánkban 1995-ben a 25,9 százezrelékes mortalitással az ötödik vezeto halálok volt, ezzel szemben az irodalomban gyakran idézett nemzetközi statisztikában 1989-91 között Magyarország vezette a világon a bronchitises mortalitási statisztikát.

Minthogy a krónikus bronchitisben oki terápia nincs, a tüneti kezelés marad hátra és a jelenleginél hatásosabb dohányzás elleni küzdelem. 

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.