A melléküreg-gyulladások mindkét nemben, bármely életkorban kialakulhatnak. A melléküregek fejlődésének időbeni eltérései miatt a gyermekkori sinusitisek, illetőleg az anatómiai elhelyezkedés variációi miatt a különböző életkorokban a tünetek igen változatosak, sokszor differenciál diagnosztikai problémát okozva.

A sinus maxillarisok és a cellulae ethmoideales kialakulása intrauterin történik, ezek az úgynevezett primer üregek. A rostasejtek száma a 2. év végére megkettőződik, végleges számuk 20-30. A sinus frontalis a 4. életévtől kezd kifejlődni. A homloküregek kiterjedése rendkívül változatos lehet, nem ritkán aszimetrikusak. A sinus sphenoidealis a sphenoid csontban alakul ki a 3. életévtől, és fejlődése a pubertás korában fejeződik be.

A melléküregeket először körülbelül 1800 évvel ezelőtt írták le, funkciójukat egyértelműen sem fiziológusok, sem orvosok nem tudták tisztázni. Valamennyi sinust levegő tölti ki, a felszínt többmagsoros csillószőrös hengerhám borítja. A hengerhámsejtek között találhatók a kehelysejtek. A csillószőrök mozgása élettanilag igen fontos. A mucociliáris tevékenység mindig a sinusok kivezető nyílásai felé irányul, ez a melléküregek tisztulásának természetes mechanizmusa. Messerklinger, akinek munkássága egy olyan új korszakot nyitott meg, mely gyökeresen megváltoztatta a melléküregek patofiziológiájáról és betegségeinek kezeléséről addig alkotott nézeteket, első összefoglaló munkáját 1966-ban a melléküregek mucociliáris transzportját befolyásoló tényezőkről közölte. O endoszkóp segítségével lassított felvételeken tanulmányozta a csillószőrök mozgását.

1966. óta ismerjük az ostiomeatális egység fogalmát (középső orrkagyló operculuma -bulla ethmoidealis- középső orrjárat), melynek fontos szerepe van a sinusitisek kialakulásában.

A heveny sinusitis kialakulásáért a melléküreg kivezető nyílásának elzáródása a felelős. Az elzáródás oka lehet a nyálkahártya helyi duzzanata, lokális károsodása vagy mechanikai elzáródás. A szájadék elzáródásakor megindul az a folyamat, mely a sinusitishez vezet. Mint ahogy azt az alábbi ábra mutatja, circulus vitiosus alakul ki.

A mechanikai ok lehet anatómiai tényező, mint például orrsövényferdülés, a középső orrkagyló anatómiai variánsa: concha bullosa, allergiás és/vagy gyulladásos alapon kifejlődött polypok. Ha a melléküregek elzáródása elég gyorsan megszűnik, helyreáll az ostiomeatális egység épsége, a normális légátáramlás és a mucociliáris működés, a tünetek visszafejlődnek. Ha ez nem következik be, idült gyulladás alakul ki.

A melléküreg-gyulladások időbeli lefolyásuk szerint lehetnek akut, szubakut vagy krónikus folyamatok. Akut gyulladásnak a legfeljebb 4 hétig tartó sinusitist nevezzük, szubakut gyulladásról beszélünk, ha a tünetek 4-12 hétig állnak fönt, krónikusról pedig akkor, ha a folyamat 12 hétnél tovább tart. Gyakoriság szerint legtöbbször az arcüreg betegszik meg, majd a rostasejt-gyulladások következnek. Ritkábban fordulnak elő a homloküreg-gyulladások és kevés a sinusitis sphenoideálisok száma.

A valamennyi melléküregre kiterjedő egyidejű gyulladást pansinusitisnek nevezzük.

Az orrmelléküregek gyulladásának diagnosztikájában az anamnesis, tünettan mellett a rhinoszkópia anterior és posterior a legalapvetőbb fizikális vizsgálatok, amelyeket kiegészítenek az orrmelléküregek röntgen vizsgálatai. A kézhez kapott orrmelléküreg felvételeken a patológiás eltérések különböző fokozatai láthatók, a radiológia nyelvére fordítva: az arcüregeket megvastagodott nyálkahártya béleli, fátyolozódottság, fedettség, intenzív fedettség, inhomogén fedettség és az álló helyzetben készült arcüreg röntgenképen folyadéknívó látható. Igaz, hogy a beteg vizsgálati lelete és a röntgenkép alapján a megválasztandó terápia a fül-orr-gégész szakorvos feladata, de érdemes lenne a mindennapi gyakorlatban bevezetni, hogy egyértelmű sinusitises tünetegyüttes esetén a családorvos küldje el betegét a röntgenbe, majd az orrmelléküreg felvétellel együtt a fü-orr-gégészhez. Időt és energiát kímélő rendszer lenne ez.

A rostasejtek és a sinus sphenoidealis elváltozásainak diagnosztizálásában a CT nélkülözhetetlen. Az MR elsődleges készítése sinusitisek esetében nem indokolt. Említésre érdemes az MR felvételeken (melyet nem orrmelléküreg betegség miatt készítettek) időnként látható gyulladásos jelek, illetőleg az ezt követő endoszkópos beavatkozások során tapasztalt negatív műtéti lelet. Az ilyen esetek fölvetik az MR esetleges "túlérzékenységének" lehetőségét a melléküregek gyulladásos folyamataiban és alapos mérlegelést kívánnak a műtéti indikációt illetően.

Az arcüreg gyulladások tüneteit feloszthatjuk major és minor tünetekre.

Major tünetek: Elsősorban reggel jelentkező arcfájdalom, nyomásérzés, mely a fej előre hajtásánál fokozódik:

Orrdugulás

Láz

A garat hátsó falán gennycsurgás

Minor tünetek: Fejfájás

Fogfájás

Köhögés

Hőemelkedés

Fáradékonyság

Füldugulás

A sinusitis maxillarisok speciális formája a dentális eredetű gyulladás, mely esetében értelemszerűen a fogászati gócot is szanálni kell.

A homloküreg-gyulladások izoláltan ritkán fordulnak elő. Vezető tünete a homloktáji nyomásérzékenység, szembe sugárzó fájdalom, orrdugulás.

A rostasejtek gyulladásakor jellegzetes a belső szemzugi nyomásérzékenység, az orrdugulás, orrváladékozás, a hátsó rosták gyulladása esetén a garat felé érzett váladékcsurgás.

A sinusitis sphenoidealis esetében bizonytalan, fejtetőre, tarkótájra lokalizálódó fejfájás jelentkezik. Akut formában rendkívül ritkán kerül diagnosztizálásra. Krónikus formában más melléküregek gyulladásával együtt CT mutatja ki.

A melléküregek gyulladásait vírusok és baktériumok okozzák. A vírusok közül rhinovírusok, adenovírusok, influenzavírusok. A baktériumok közül 30-40 százalékban Streptococcus pneumoniae, 20-30 százalékban Haemophilus influenzae, 12-20 százalékban Moraxella catarrhalis a kórokozó.

A Gram negatív baktériumok közül leggyakrabban Eshericia coli, illetőleg Klebsiella tenyészik ki. A krónikus esetekben vezető kórokozók a Staphilococcus aureus és a Pseudomonas aeruginosa. Anaerob baktériumok a várttal szemben ritkák, ám egyre gyakoribbak a gombák, például aspergillosis.

Milyen terápiás lehetőségeink vannak ennek a banális megfázásból könnyen kialakuló, jellegzetes, a páciensek életminőségét hetekre negatívan befolyásoló, sok esetben krónikussá váló betegségnek a kezelésére?

Célunk az infekció megfékezése, a szöveti ödéma csökkentése, ezáltal az orrdugulás megszüntetése és a melléküregek természetes kivezető nyílásának szabaddá tétele.

Az orrnyálkahártya duzzanatát orrcseppek, orrsprayk, orrzselé mérséklik. Hosszú távon használatuk nem ajánlott, maga a gyógyszer is indukálhat rhinitist, valamint rebound ödéma alakulhat ki.

Hatásos az orrmelléküregek nyílásainak tájékára elhelyezett gyógyszeres tampon, melyet akár naponta is alkalmazhatunk.

Antihisztaminok kevéssé használatosak az akut sinusitisek kezelésében. Azoknál a betegeknél lehetnek hatékonyak, akiknél akut sinusitis az allergia tüneteivel együtt, az allergen expozicio időszakában jelentkezik.

Fájdalom- és lázcsillapító adása értelemszerű. Nyákoldó készítmények, aerosol kezelés, lokális meleg gyorsítja a betegek gyógyulását.

Egyes közlemények szerint az akut melléküreg-gyulladások gyógyítására rendeljük a legtöbb antibiotikumot, bár jelentős azoknak az eseteknek a száma, amikor az antibiotikum orvosi szempontból indokolatlan. A betegség első napjaiban ugyanis nem könnyű a bakteriális sinusitis és a vírusos felsőlégúti infekció elkülönítése. A bakteriális felülfertőződés jele a tünetek fokozódása, a betegség elhúzódása.

A heveny melléküreg-gyulladásokat okozó leggyakoribb kórokozók ismeretében az elsőnek választandó antibiotikum az amoxicillin, illetőleg amoxicillin + klavulánsav. Másodsorban széles spektrumú makrolid vagy 2. és 3. generációs cephalosporin jön szóba.

A bakteriális fertőzésért gyakran felelős Haemophilus törzsek 20 százaléka béta-laktamáz termelő, így ampicillinre, amoxicillinre rezisztens, és csak kevésbé érzékeny az első generációs cephalosporinokra.

A gyakorta előforduló Moraxella catarrhalis 85-90 százaléka termel béta-laktamázt. Ezeknek az adatoknak az ismeretében a Moraxella ellen mindegyik makrolid hatékony, míg a Haemophilus kitenyésztése esetén újabb, széles spektrumú makrolidet kell, hogy adjunk.

A legújabb mikrobiológiai kutatások szerint a gyermekkori Streptococcus pneumoniae törzsek mintegy 50 százaléka penicillinrezisztens, míg a felnőttből izolált törzsek csak 30 százaléka, így felnőttkorben megemelt béta-laktám dózissal kompenzálni lehet a csökkent érzékenységet. A Streptococcus pneumoniae törzsek mintegy 20-25 százaléka rezisztens makrolidokra és 50 százalék rezisztens tetraciklinekre is.

Az antibiotikus kezelés időtartama minimálisan 7 nap legyen. A heveny arcüreggyulladások gyógyításához hozzátartozik az arcüreg punkciója és átöblítése. Ez úgy történik, hogy helyi érzéstelenítés után az alsó az alsó orrkagyló alatt lumbálpunkciós tűvel behatolunk az arcüregbe és a tűn keresztül steril fiziológiás oldattal átmossuk az üreget. Az üreg kóros tartalma és az öblítő folyadék a természetes szájadékon át ürül ki. A beteg arcüregbe antibiotikumot vagy fertőtlenítő oldatot juttathatunk. A sorozatos punkciókat az öblítő folyadéknegatívvá válásáig kell folytatni.

Az orr-endoszkópok megjelenésével és bevezetésével alapvető változás történt az ismétlődő heveny sinusitisek és a melléküreg-gyulladások krónikus formájának terápiájában. Úgynevezett funkcionális endoszkópos sebészi eljárásokat alkalmazunk. A műtéti beavatkozás nevének rövidítése FES (Funkcionális Endoszkópos Sebészet). A tapasztalatok azt igazolták, hogy a krónikus melléküreg-gyulladások több mint 90 százaléka meggyógyul, ha a szájadékot felszabadítjuk, ezáltal helyreállítjuk a ventillációt és a mucociliáris működést.

Külön kell megemlíteni a gyermekkori heveny és idült melléküreg-gyulladásokat. Tünetei az elhúzódó nátha és köhögés, állandó szájlégzés, hőemelkedés. A folyamat krónikussá válásakor a gyermek sápadt, rossz étvágyú. A régiek úgy tanították, hogy a gyermekkori sinusitist az orrmandula eltávolításával kell gyógyítani. Ez ma is igazság! A korszerű intubációs aneszteziában végzett adenotomia mellett szükség szerint elvégezhető az arcüregek átöblítése is.

Mind gyermek-, mind pedig felnőttkorban ijesztő szövődmény az akut rostasejtgyulladáshoz társuló orbitális flegmone szemhéjödémával. A melléküregek gyulladásának szövődménye lehet még az orbitatályog, valamint intrakraniális terjedés esetén agytályog, agyhártyagyulladás, melyek még ma is életveszélyes állapotok.

Összefoglalás: A heveny és idült orrmelléküreg-gyulladások kezelése mind gyermek-, mind felnőttkorban a családorvos, a gyermekorvos és fül-orr-gégész szakorvos egymásra utalt, összehangolt, korszerű szemléletet tükröző munkájának eredményeképpen lehet csak sikeres.

Stein GE PhrmD, Havlichek D.H.MD: Újabb szájon át szedhető antibakteriális szerek a rezisztens légúti kórokozók ellen. Orvostovábbképző Szemle 1999.1/113-123 Kommentár: dr. med habil Ludwig Endre

Ahuja G.S.MD, Thomson J.MD.: Mi az antibiotikumok szerepe a középfül és melléküreg-gyulladások kezelésében?

Kommentár: dr. Gyeney László oszt. vez. főorvos

Orvostovábbképző Szemle 1999.1/31-40

3. Csokonai Vitéz Lajos: Funkcionalis endoszkópos melléküreg-sebészet

Referátum, Magyar Fül-orr-gégeorvosok Egyesületének Kongresszusa, Pécs 1998

Dr. Tóth László: Rhinosinusitis, Háziorvosi Továbbképző Szemle, 1998.3.215-217

Randy W. Oppenheimer, MD: Sinusitis. Diagnózis és terápia, Kommentár: Prof. dr. Z. Szabó László, Orvostovábbképző Szemle 1994.3.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.