| HIPPOCRATES I. évf. 5. szám 260. oldal. | ű | Vissza a tartalomjegyzékre |
Egy régi betegség új problémái
Prof. Dr. Hutás Imre
A Semmelweis Orvostudományi Egyetem
Pulmonológiai Klinika
|
A 70-es évek végén hazánkban, de a világ más tájain is, olyan optimista közlések láttak napvilágot, hogy a gümőkór elleni küzdelem kora lezárult és hamarosan a betegség már csak sporadikusan fordul elő. Ezzel szemben az elmúlt időben számos híradás szólt arról, hogy a járvány ismét fellángolt, sőt új tuberkulózis járvány van kialakulóban. Mi tehát az igazság? Főként mi a tennivaló ebben a helyzetben a lakósnak és a lakosság egyészségi állapotáért első sorban is felelős családi orvosnak? 5,7 A tuberkulózis mint globális probléma. AZ Egészségügyi Világszervezet számításai szerint a világ lakosságának egy-harmada, azaz 1,7 milliárd egyén fertőződött tuberkulózissal. Ebből 20 millió az aktív beteg, ezek száma évenként mintegy 8 millióval nő és közel 3 millióan halnak meg évenként a betegség következtében. A betegek 95 százaléka a fejlődő világból származik és a halálozások 98 százaléka ugyancsak a fejlődő országokban történt. Feltételezik, hogy amennyiben jelentős változás nem következik be, ezek az adatok még 2005-ben sem lesznek kedvezőbbek, tekintettel a demográfiai változásokra és a fejlődő világban dúló háborús eseményekre.6 Az Egészségügyi Világszervezet legfrissebb adatai szerint a világ 181 országában 1997-ben 3,8 millió friss gümőkóros betegeket regisztráltak, a valós szám ennél jóval magasabb lehet és több ország nem is számolt be járványügyi helyzetéről (Nettó,Dye,Raviglione10). Reichman hívta fel a figyelmet arra, hogy az Egyesült Államokban, főként a nagyvárosokban, 1984 óta dinamikusan emelkedik a friss gümőkóros betegek száma, és ez az évized végére már aggasztó méreteket öltött. Az időpont egyezik az AIDS járvány kitörésével és az új betegek többsége az AIDS fertőzöttek és a kábítószer addiktok közül került ki. A kedvezőtlen változáshoz azonban kétségkívül hozzájárult, hogy közben abban a hiszemben, hogy a betegség már megoldott, felszámolták a tüdőbetegség elleni hálózatot, intézményeket, tanszékeket és emellett a lakosság bizonyos rétegeinek pauperizálódási folyamata felerősödött.8
A hazai tuberkulózis járványügyi helyzet.
Magyarország a századforduló idején Ausztriával együtt Európa legsúlyosabban fertőzött területe volt, ennél magasabb értékeket a cári Oroszországban jeleztek. Ebben az időben, az akkor 15 milliós lélekszámú országban egy nagyvárosnyi, 70.000, főként fiatal, halt meg gümőkórban. Az általános gazdasági és kulturális helyzet javulásával, a tüdőszanatóriumok és a gondozók hálózatának kialakulásával a járványügyi helyzet javulása megindult, bár a gümős halálozás, mint a gazdasági helyzet rendkívül érzékeny mutatója, követte a század megrázkódtatásait, gazdasági válságot, világháborúkat.5,8 A II. Világháború utáni időszak talán legsúlyosabb közegészségügyi problémáját a tuberkulózis jelentette, ezért a súlyos általános gazdasági helyzet ellenére a gümőkór elleni küzdelem viszonylagos kiemelésben részesült. A 60-as évek végén kiépült a lakossági szűrővizsgálati rendszer,170 tüdőgondozó és több mint 10.000 fekvőbeteg-intézeti ágy szolgált az aktív betegek kezelésére. Az igazi, talán váratlan fordulatot a hatásos antituberkulotikumok megjelenése eredményezte. A gümőkór történetében a streptomycin volt az első szer, amely eredményesnek bizonyult az addig mindig halálos meningitis basilaris kezelésében. Majd az ötvenes években az INH (isonicid), a máig is leghatásosabb antituberkulotikum, változtatta meg a gyógyíthatatlannak tartott tüdőbaj fogalmát és valósággal eufórikus hangulatot teremtett a tüdőszanatóriumok néha gyászos légkörében.6 A járványügyi helyzet változását elsősorban az egy év alatt regisztrált új betegek száma jelzi (incidencia), ezek közül különösen a Koch-pozitívek (pozitív incidencia).1970-re az incidencia 100/százezrelék alá csökkent, ami bár még több mint évi tízezer új beteget jelentett, a javulás jelentős. Csökkent az idült fertőzők száma és természetes a gümőkóros halálozás is. A járványügyi helyzet tovább javult, az incidencia 1990-ben érte el a legalacsonyabb értéket (31 százezrelék), ezt követően romlott a helyzet, az arány 1996-ra meghaladta a 40 százezreléket, az emelkedés mintegy 25 százalék. Az utóbbi két évben a rosszabbodás megállt, sőt kismértékű javulást jeleztek az előzetes adatok 1998-ra12. Kedvezőtlen azonban, hogy eközben megjelent az úgynevezett rezisztens, vagy multirezisztens tuberkulózis fogalma, azok a betegek, akik már egy vagy több antituberkulotikummal szemben ellenálló bacteriumot ürítenek. Ez az esemény egyre súlyosabb kihívást jelent a tüdőgyógyászat, de az egész közegészségügy számára3,7.
Kik a gümőkóros fertőzéssel szemben leginkább veszélyeztettek? A gümőkór az emberiséget már több ezer éve kíséri. Európában az ókorból származó csontvázakban találták gümőkórra jellemző elváltozásokat. Az amerikai földrészen, a Columbus előtti időkből maradt múmiában kimutatták a bacilus testanyagát. Az ókori világot sújtó háborúk már terjesztették a járványt. A betegség tömeges elterjedését azonban az iparosodás, a nagyvárosok megjelenése, a tömegszállások eredményezték. A „művelt” világot végigszántó járványok súlyos emberáldozatokat követeltek, de a túlélők a tuberkulózissal szemben relatív ellenállást örökítettek tovább.6 Számítások szerint száz fertőzöttből egynél alakul ki betegség. Ahogyan a civilizációtól előzőleg elzárt területek megnyíltak, a behurcolt betegségek, ezek között a gümőkór szedte áldozatait. Az alaszkai eszkimók, valamint az indián rezervátumokban kialakult gümőkóros járvány egyes törzsek kihalásával fenyegettek. Az Amazon menti Yanomami indiánok közé behurcolt betegség, a BCG védőoltás ellenére igen magas megbetegedési arányt eredményezett (Sousa,Salem)15. Hazai viszonyok mellett a veszélyeztettek között az első hely a gyermekeket illeti, bár valószínűleg a kötelező BCG oltásnak köszönhetően, a 14 év alatti megbetegedettek száma évenként 12-20 között maradt12. A felnőttek között a legsúlyosabb kockázati tényező a szegénység, a hiányos táplálkozás, alkoholizmus 1,9. A kockázati tényezők mellett azonban az elmúlt év statisztikája azt a meglepő megállapítást tette, hogy az új betegek több mint 40 százalékánál semmiféle kockázati tényezőt nem lehetett kimutatni. Viszonylag kiegyensúlyozott körülmények között élő egyének, akiknél a fertőző forrást sem lehetett kideríteni aktív tuberkulózisban betegedtek meg. Nem ritka, hogy csak a boncolás fedezi fel a nem is sejtett gümőkórt.16 A hazai járványhelyzetben tehát , főként a jellegzetes tünetek esetén gondolni kell gümőkórra, Számos megfigyelés azt bizonyítja, hogy akcidentális fertőzés, zárt légtérben (repülőgép, rosszul szellőzött szállás, kocsma) kiinduló hely lehet a betegségnek.
Diagnosztika
A klinikai tünetek: köhögés, fogyás, esti hőemelkedés, annyira általános jellegűek, hogy gyakran sem a beteg, sem orvosa részéről nem kíséri kellő figyelem. A régen gyakran említett haemoptoe csak igen ritka jelenség. A fenti, tartósan fennálló tünetek esetén, gondolni kell gümős betegségre is. A régi, esetleg gyermekkorban lezajlott fertőzést, amelynek nyoma alig maradt, tüdőgyulladás, eredményes, erőltetett fogyókúra aktiválja. Máskor elhúzódó, többszöri antibiotikus kezelésre sem reagáló lázas állapot esetén sem gondolnak tuberkulotikus megbetegedésre. Radiológiai tünetek. Hazánkban az évi kötelező lakosságszűrés rendszere jelenleg is változatlanul fennáll. Magas gümős megbetegedési arány idején a szűrés találati aránya is magas volt, de az új betegek 30 százalékát még mindig a lakosságszűrés fedezi fel.12 Tekintettel arra, hogy ma már a mellkasfelvétel nem tartozik a kórházi ápolás rutin diagnosztikai eseményei közé, az évenként végzett mellkasi röntgen vizsgálat mindenképpen ajánlatos. A vizsgálat nemcsak tuberkulózis, hanem egyéb mellkasi betegségek, elsősorban daganatok időben történő felismerését teszi lehetővé. Különös diagnosztikus értékkel bír a röntgen kataszter, amely több éven, évtizeden át kíséri a mellkasi szervekben bekövetkezett esetleges változásokat (pl. szívárnyék). A kezdeti forma, főként a felsőlebenyben elhelyezkedő friss beszűrődés, amely gyorsan széteshet, helyén kialakul a caverna. A cavernából a bacilusok a tüdő többi részébe szóródnak tovább, köhögéssel pedig a külvilágba kerülve, terjeszthetik a betegséget. Kezelés nélkül a folyamat gyorsan progrediálhat és igen változatos radiomorphologiai formában manifesztálódhat. Adekvát gyógyszeres kezelés mellett teljes lehet a regresszió. Nem ritkán nagycavernás folyamatok minimális heges residuumok hátrahagyásával gyógyulnak. Bakteriológiai diagnosztika A Mycobacterium tuberculosis több olyan jellegzetes tulajdonsággal bír, amely meghatározó a betegség diagnosztikája és terjedése szempontjából egyaránt. A baktérium falát hosszúláncú zsírsavak alkotják, amelyek a baktérium savállóságát biztosítják. A sejtfal a festéket csak magas hőfokon veszi fel és savak hatására sem adja le. Koch Róbert 1882-ben közölte vizsgálatait és festési módszerét. A Ziehl-Neelsen festés, az eredeti eljárás némi módosítása több mint 100 év óta a standard módszer és csak az elmúlt évek során jelentek meg új, korszerűbb és érzékenyebb eljárások. A Mycobaterium tbc. 0,5-1,0 mm vastagságú és 1,5-10 mm hosszúságú, vörösre festődő pálcika. A vizsgálati anyagban általában elszórtan van jelen, és 1 ml váladékban több 10 000 baktériumnak kell lenni ahhoz, hogy a vizsgáló, szorgos figyelés, akár több száz látótér átvizsgálása után nyilatkozzon5. Tuberkulózis gyanúja, negatív direkt vizsgálat esetén következnek a tenyésztéses eljárások. A tbc bacilus igen lassan szaporodik, 24 óra alatt mindössze 1-2 sejtoszlás következik be, így a tenyésztés időtartama 6-8 hét. Ennyi idő szükséges ahhoz, hogy a ma, főként alkalmazott szilárd táptalajon megjelenjenek a jellegzetes színes gombostűfejnyi, szürkés színű telepek. Alapos gyanú esetén a tenyésztési eredmény megérkezése előtt indokolt a kezelést elindítani, mert a hosszú várakozás alatt romolhat a beteg állapota. Ugyancsak a hosszú várakozás ellen szól, hogy bár a Koch-pozitivitás teszi egyértelművé a diagnózist, hazánkban az új betegek közel fele Koch-negatív, és ez nem igen tér el a nemzetközi tapasztalatoktól. A telepből mintavétel történik, ezt a hagyományos módszerrel megfestik és a mikroszkópos vizsgálat erősíti meg a diagnózist. A ma már nélkülözhetetlen rezisztencia vizsgálat ebből a mintából történhet, ez újabb négy hetet vesz igénybe. A mycobacteriologiában sok évtizedes pangás után új, a réginél érzékenyebb, megbízhatóbb és gyorsabb eredményt biztosító eljárások jelentek meg. Az áttörést a Bactec 460 TB eljárás, illetve készülék jelentette. A rendkívül szellemes eljárásban a vizsgálati anyagot előbb dekontaminálják, majd radioaktív jelzett szénatomot (14 C) tartalmazó táptalajba szélesztik. A mycobacteriumok szaporodásuk során oxigént vesznek fel és a radioaktív szénatomot tartalmazó CO2-t szabadítanak fel, melyet a készülék detektál. A módszer segítségével, a baktériumok számától függően a tenyésztési idő 9-12 napra csökken. Az érzékenység jóval nagyobb, mint a hagyományos eljárásban és jelentősen lerövidül a rezisztencia vizsgálati idő is14. Újabb módszer, az MGIT /Mycobacteria Growth Indicator Tube (Becton Dickinson)/ előnye, hogy nem szükséges radioaktív anyag a vizsgálathoz, helyette oxigén koncentrációra érzékeny fluorescens indikátort helyeznek a táptalajba. A mycobacteriumok szaporodásuk során oxigént vesznek fel, az oxigén koncentráció csökkenésével élénk fluoreszcencia jelenik meg, jelezve mycobacteriumok jelenlétét. A Bactec eljárás ma már több hazai tuberkulózis diagnosztikai laboratórium rutin eljárása14. További fontos állomása a tuberkulózis laboratóriumi diagnosztikájának a nukleinsav amplifikációs módszerek (NAT) bevezetése. Ezek közül elsőként a polymerase chain reaction (PCR) jelent meg. Előnye, hogy néhány óra alatt eredményt hoz és alacsony csíraszám, 1-2 baktérium esetén is pozitív a teszt. Hátránya a nagyfokú érzékenység, laboratóriumi kontamináció tévesen pozitív eredményt adhat. Ugyancsak téves pozitivitást okozhat élettelen kórokozó, illetve annak lebontott terméke14.. A mycobacteriologiai diagnosztika fejlődése az epidemiológiai kutatásban, a betegség terjedésével kapcsolatos vizsgálatokban új felismerésekhez vezetett. A DNS ujjlenyomat (fingerprint) technika azon alapszik, hogy a baktérium testet enzimekkel feldarabolva, a bacterium oligonukleotidok nagyfokú polymorphismust mutatnak, ennek ellenére egyes bacteriumok jellemzői individuálisan nagyfokú állandóságot mutatnak több éven át. Ez az „ujjlenyomat” alkalmas a fertőzés útjának követésére. New Yorkból és San Franciscóból származó közlemények szerint egyetlen fertőző forrásból származó megbetegedéseket tudták követni, a legnagyobb halmaz 39 azonos forrásból származó fertőzés volt.13 A extrapumonalis gümőkór A gümőbacilusok számára az elsőrendű behatolási kapu a légutak, és az első manifesztáció a tüdőben jelenik meg, a primer komplexus formájában. Ennek megfelelően a friss gümős megbetegedések túlnyomó többsége tüdőelváltozás. Innen a kórokozók a véráram útján egyéb szervekbe kerülhetnek. A közel 4 ezer új betegből évek óta mintegy 300 extrapulmonalis betegséget jelentenek.12 Az exsudativ pleuritis gümős eredetűnek tekintendő, bár az exsudatumból csak igen ritkán lehet a gümőbacilust kimutatni. Sikerre inkább a PCR módszerrel lehet számítani. A gümős eredet mellett szól, hogy adekvát kezelés hiányában, néhány éven belül minden harmadik esetben tüdőgümőkór fejlődik ki. Jelenlegi felfogás szerint tehát az exsudativ pleuritis terápiás elvei azonosak az aktív gümőkóréval. További extrapulmonalis manifesztáció az urogenitalis tuberkulózis, amelyre tartósan fennálló haematuria és tbc-s anamnesis esetén kell gondolni. Fiatal nők terméketlensége mögött megbújhat tbc-s endometritis. A csonttuberkulózis ritkábban a csöves csontokon, gyakrabban a gerinccsigolyákban jelentkezik. Diagnózisa a jellegzetes röntgen kép alapján történik.
Prevenció A gümőkór legfontosabb prevenciója a fertőző források szanációja és ezzel a fertőzési kockázat csökkentése. Az idült fertőző források többségét azok a betegek teszik ki, akik a kezelést néha külső tényezők (pl. börtön), de legtöbbször nemtörődömségből megszakítják. Az „elkallódott” beteg eltűnik a kezelőorvos és a tüdőgondozó szeme elől. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, valamint a Pulmonológiai Kollégium által meghirdetett surveillance program az elkallódást kívánja megakadályozni azzal, hogy az aktív betegek sorsát egészen gyógyulásig kötelező jelentésrendszerben számítógépen követi. Az eddigi eredmények bíztatóak.16,17 Az újszülöttkori kötelező BCG oltások közel 50 éves múltra tekintenek vissza hazánkban. A gyermektuberkulózis visszaszorítása terén elért kedvező eredmények elsősorban a BCG oltásnak köszönhető. Az elmúlt években vitatottá vált, hogy milyen járványadatok mellett érdemes, illetve szükséges az oltások folytatása. Aktuálissá tette a kérdés felvetését, hogy a környező országokban (Ausztria, Csehország), valamint a nyugat-európai országokban a BCG oltást csak a magasabb kockázatú csoportokban (aktív betegek kontaktjai) tartották meg. Hazánkban a kedvezőtlenebb epidemiológiai mutatók miatt nem látszik időszerűnek a kezdeményezés.4 A tömeges lakosságszűrés ugyancsak viták forrása. Bár a rendszer hatékonysága az új esetek kiemelésében csökkent, nem utolsósorban a súlyos problémát jelentő tüdőrák korai felismerése érdekében, akár bizonyos életkori kategóriákban és a helyi epidemiológiai mutatók figyelembe vételével beszűkítve, folytatásra érdemes.
Terápia A tüdőgümőkór terápiájában gyógyszeres és sebészi eszközök jönnek számításba. Ma első helyen a gyógyszeres kezelés áll. Az antituberkulotikumok három csoportját különítjük el:3,8 Sterilizáló szerek: INH (Isonicid), RAMP (Rifampycin), PZA (pirazinamid) Ez a három szer képezi az antituberkulotikus kezelés bázisát. Egyedül, szólóban adagolva az INH-nál hetek alatt, a RAMP-nál 2-3 hónap alatt kialakul a gyakran végzetes gyógyszer-rezisztencia. Az INH, főként alkoholista betegeknél neuritises, polyneuritises tüneteket provokál.
Kombináló szerek: ebbe a csoportba számos szer tartozik, amelyeket bizonytalan effektusa és kellemetlen mellékhatásai miatt ma már nemigen alkalmaznak, sőt többségének gyártása is megszűnt, így kikerült a forgalomból. Ilyenek a Rigenicid, Cycloserin, Viomycin, PAS. Utóbbi infúziós oldatban ma is alkalmazásra kerül, bár beszerzése gyakran okoz problémát.8 Az aktív tuberkulózis gyógyszeres kezelésének elve, a nemzetközi fórumok és a hazai Országos Intézet állásfoglalása szerint, hat hónapos hármas vagy négyes kombináció. Cavernás, direkt vizsgálattal Koch-pozitív váladékot ürítő betegnél négyes kombináció indokolt. Kevésbé kiterjedt folyamat esetén elegendő a hármas kombináció. A kombinált kezeléssel csökkent a gyógyszer-rezisztencia kialakulásának a veszélye. Hat hónapos fenti gyógyszeres kezelés a betegek többségénél, friss folyamat esetén teljes szanációt eredményez. A tapasztalatok szerint hat hónap folyamatos gyógyszereléshez még meg lehet nyerni a beteg együttműködését. Az eredményes kezelés feltétele azonban a folyamatos, megszakítás nélküli gyógyszerszedés. Ennek biztosítására alkottak egy „bűvszót”: DOT = directly observed therapy, azaz direkt ellenőrzött gyógyszerszedés. A betegnek tehát naponta orvos, még inkább körzeti nővér vagy szociális munkás jelenlétében, tehát ellenőrzött módon kell bevennie az előírt gyógyszert.16,17 Sajnos, ez még fekvőbeteg intézetekben sem teljesen megoldott. A rendszernek vannak ellenzői is a szakirodalomban, a magánélet megsértését látják abban, ha arra kényszerítik a beteget, hogy naponta keresse fel a rendelőt, de még inkább, ha lakóhelyén jelenik meg naponta az illetékes gondozó. Szükséges természetesen differenciálás, a biztosan jól kooperáló beteget nem kell az egyesek szerint megalázó procedúrára kényszeríteni. Kétségtelen azonban, hogy az amerikai adatok, valamint az Egészségügyi Világszervezet legújabb összesítése szerint, azokban az országokban, ahol a DOT rendszert következetesen végrehajtották, csökkent az új és multirezisztens betegek száma.10,18 Nagy feltűnést és vitát váltottak ki azok az Egyesült Államokból származó közlemények, hogy krónikus, nem együttműködő fertőző tüdőbetegeket bírói döntés alapján egy évre speciális börtönkórházba utaltak a közösség érdekében, megsértve ezzel az egyéni szabadságot. Az eddig mindössze néhány tucat esetben, a főként kábítószeres betegek fertőzőképessége a kezelés hatására megszűnt. Természetesen, ha hat hónap alatt nem következik be a gyógyulás, a kezelést meg lehet, sőt meg kell hosszabbítani, akár egy évre is. Ezt a kezelőorvosnak kell, a radiológiai és bakteriológiai adatok birtokában eldönteni. A multirezisztens bacilusürítő tüdőbetegek problémája
Primorezisztenciáról akkor beszélünk, ha a beteg eleve olyan törzzsel fertőződött, amelynek egyedei ellenállóak a klasszikus, főként sterilizáló antituberkulotikumokkal, tehát INH és RAMP-pal szemben. Szerzett rezisztenciának nevezzük, hogyha akár az együttműködés hiánya, akár a gyógyszerbeszerzés nehézségei miatt (fejlődő országok), a kezelés hosszabb-rövidebb időre megszakadt, és ezért váltak a baktériumok ellenállóvá.7 A probléma jelentőségét mutatja, hogy a Világszervezet a harmadik, a rezisztens baktérium következtében fellépő járványról beszél. Egyes afrikai országokból, de Oroszország egyes területeiről is a multirezisztens baktériumürítők igen magas arányáról (60-80 százalék) számoltak be közlemények. Ennek elterjedése, adekvát gyógyszerek hiányában katasztrofális következményekhez vezetne.3,7 Multirezisztens törzsek esetén próbálkoznak több-kevesebb sikerrel a különböző kinolon készítményekkel. Újabban rekombináns interferon - a2b kezelésről is beszámoltak gyógyíthatatlan multirezisztens betegeknél, részleges sikerrel (Palmero, Eiguchi) 11. AIDS és multirezisztens tuberkulózis Legsúlyosabb a helyzet a két betegség kombinációja esetén. Chrétien a tuberkulózis és AIDS kettősét az apokaliptikus párosnak nevezi.2 New Yorkban 29 AIDS és multirezisztens baktériumot ürítő beteg közül egy év múlva senki nem volt életben. Legutóbbi közlések szerint a tbc az AIDS lefolyását végzetesen befolyásolja, és a beteg az AIDS progressziója következtében hal meg. Különösen súlyos a helyzet egyes afrikai országokban (Tanzánia, Zambia), ahol az AIDS betegek 40-50 százaléka fertőző gümőkórban is szenved. Az esetek jelentős részében a fertőzés Mycobacterium avium intracellulare -val történik, amely eleve rezisztens a klasszikus gátló szerekkel szemben.
A harmadik évezred küszöbére a tuberkulózis felszámolása, a néhány évtizeddel ezelőtt hangoztatott optimista elképzelések ellenére nem történt meg, és az újabban fellépő bonyodalom, a multirezisztens baktériumok megjelenése a helyzetet súlyosbítja. A magyar epidemiológiai mutatók, bár lényegesen rosszabbak, mint a nyugat-európai átlag, az elmúlt két év adatai bizonyos józan derűlátásra adnak okot. Az aktív betegek a lefektetett nemzetközi elvek alapján végzett konzekvens gyógyszerelése csökkentheti a fertőző gócokat és ezzel a betegség utánpótlását. Nagyon fontos továbbra a korai diagnózis, tehát a szűrővizsgálatoktól függetlenül, a jellegzetes tünetek alapján, a tuberkulózis gyanújának felvetése a kezelőorvos részéről és ennek megfelelő vizsgálatok elvégzése. Az aktív betegek folyamatos gyógyszeres kezelése, annak ellenőrzése, a multirezisztens formák kialakulásának megakadályozása érdekében, csak a tüdőgondozó és a családi orvos összefogásával oldható meg.
|
| Irodalomjegyzék:
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 1999. Created by Spinerette Information Systems 1999. |