A Fraxiparine szerepe a háziorvosi gyakorlatban 

A fejlett nyugati országokban a vénás betegségek morbiditási és mortalitási mutatói az utóbbi évtizedekben fokozatos javulást mutattak; ezzel szemben Magyarországon ennek a tendenciának pont az ellenkezojét találták (1). Hazánkban mintegy 2-300000-re teheto azoknak a száma, akiknek a korábban lezajlott trombózis miatt lábszárfekélyük alakult és ezek jelentos része munkaképtelenné vált. Ezáltal nemcsak önmaguknak, hanem a társadalomnak is jelentos tehertétel a betegségük (2). A súlyos hazai helyzetért számos tényezo okolható. A pénzhiány miatt a korszeru diagnosztikus eszközök (pl. az ultrasonográfia újabb változatai) csak egyes centrumokban elérhetok. Emiatt az esetek többségében a trombózis diagnózisát ma is csak a csalóka klinikai tünetekre alapozzák. A következmények jól ismertek: a fel nem ismert trombózis elso jele lehet a fatális tüdoembólia vagy csak az évek múlva kialakuló lábszárfekély. A lakosság életmódjában is vannak kedvezotlen változások, amelyek elosegítik a trombózis kialakulását: a túltápláltság, a fizikai igénybevétel csökkenése mind olyan tényezok, amelyek elosegítik a visszerekben a vérrög kialakulását. Mégis, a legdöntobb tényezonek azt kell tartsuk, hogy nem élünk kello gyakorisággal a már bizonyítottan hatékony, korszeru, a trombózist megelozo illetve gyógyító szerekkel. Elsosorban a kismolekulatömegu (LMW) heparinok szélesköru alkalmazása változtathatna a jelenlegi súlyos helyzeten, melyek csak látszólag kerülnek sokba a társadalombiztosításnak. A post-thromboticus syndroma kezelésének illúzióját kelto szerekre vesztegetett milliók helyett a valóban hatásos gyógyszeres megelozésre fordított pénz milliárdokat kamatozna a lakosság egészségügyi helyzetének és munkaképességének (járadék-élvezok helyett adófizetok!) javítása révén.

A Pharma-Felax 1998-ra vonatkozó adatai szerint a hazánkban alkalmazott heparin készítmények gyógyszerpiaci részesedésének több mint felét a Fraxiparine teszi ki. Ezért elsosorban ennek az LMW-heparin készítménynek az alkalmazásához kíván a jelen tanulmány segítséget nyújtani a trombózis elleni küzdelem stratégiailag legfontosabb tényezoi, a háziorvosok számára. Az alapismereteket illetoen a korábban megjelent közleményre utalok (1).

A háziorvosi gyakorlatban a Fraxiparine számos indikációs területen hatásosan alkalmazható a trombózis profilaxisára a kedvezo tulajdonságai miatt. A napi egyszeri alkalommal történo alkalmazás, a laboratóriumi ellenorzés szükségtelensége olyan elonyt jelentenek, amelyek éppen a háziorvosi gyakorlat számára képeznek könnyebbséget. Az injekció beadása után gyakorlatilag azonnal kialakul az egyenletes alvadásgátlás, a kumarin-vegyületek (pl. Syncumar) csak napok múlva kifejlodo hatásával szemben.

A Fraxiparine alkalmazási eloiratában az áll, hogy trombózis-profilaxisra 0,3 ml (2.850 IU anti-Xa) Fraxiparine-t adjunk napi egy alkalommal subcutan, legalább hét napig. (A továbbiakban eltekintek a korábban is konfúziót okozó anti-Xa aktivitás megadásától, mert a gyakorlatban nincsen szükség az egyébként elméletileg is megkérdojelezheto, tudományoskodó kifejezéstol.) Az eloírás szerinti, a has bore alá történo adás biztosítja a készítmény lassú, egyenletes bejutását a keringésbe. Egyes szituációkban (pl. terhesnél) nem lehetséges az abdominális alkalmazás, ilyenkor olyan helyet kell keresnünk az injekció beadásához, ahol szintén csak lassan, egyenletesen szívódik fel az LMW-heparin készítmény. A comb a gluteusok felett elhelyezkedo borfelületek pótolhatják az abdominális alkalmazás lehetoségét.

A napi egyszeri 0,3 ml s.c. adagolási séma az esetek túlnyomó többségében érvényes a profilaktikus alkalmazás során, de bizonyos körülmények közt ettol eltérhetünk. A Fraxiparine trombózis megelozésre szánt adagjának a megválasztásakor valójában két szempontot kell figyelembe venni, melyek azonban nem teljesen függetlenek egymástól. Az egyik módosító tényezo lehet a trombózis-rizikó mértéke, a másik pedig a beteg testsúlya. Elofordulnak olyan szituációk és betegek, ahol átlagon felüli a veszélyeztetettség. Saját gyakorlatunkban is találkoztunk olyan ismételt trombózison átesett, thrombophiliás (homozigóta Leiden-mutáns) beteggel, akinél a szokásos 0,3 ml Fraxiparine adag nem bizonyult elegendonek a terhessége során a méhlepényben kialakuló alvadék-képzodés megelozésére (4).

A fokozott trombózis-rizikó azonban a túlsúlyos betegnél is fennáll; a kövérek fokozott veszélyeztetettsége az alvadékképzodésre közismert tény. Ezért látszik számunkra értelmetlennek a hazai szakirodalomban folytatott vita, hogy a Fraxiparine-nak elonye vagy hátránya-e az, hogy lehetoség van akár a profilaxisban, akár a terápiában a szükséges adag megválasztására a többféle dózist tartalmazó kiszerelés révén. Véleményünk szerint ez egyértelmuen elony (nem is említve az elore töltött fecskendok nyújtotta könnyu és biztonságos adagolást). A kezelo orvosnak ezáltal lehetosége van az individuális adag megválasztására. Az orvosi munkát épp a beteg egészének (ha tetszik: holisztikus) megítélése különbözteti meg - többek között - az egyenruhás testületek szolgálati szabályzatban rögzített tevékenységétol.

Ha tehát a trombózisveszélyeztetettséget az átlagosnál nagyobbnak ítéljük, 0,4 ml, sot akár 0,6 ml Fraxiparine adására is szükség lehet a trombózis meggátlására. Ugyanakkor 50 kg-nál könnyebb egyén átlagos trombózisrizikója esetén elegendo lehet a napi 0,2 ml adag. Az átlagosnál kisebb lehet a napi dózis vérzésveszély esetében is (pl. idos beteg mérsékelt hipertóniája, régebbi ulcusos anamnézis, diabateses beteg enyhe retinopathiája stb.).

1. A balesetet szenvedett egyének számára komoly trombózisrizikót jelent a gipszkötéssel rögzített alsóvégtag. Ilyenkor nem muködik a „vénás szív” mechanizmus, vagyis elmarad a lábszárizmokban elhelyezkedo sinusok kompressziója a járás során. A vénás keringés épségére éppen a sérült végtagban volna a legnagyobb szükség, hiszen a trauma következtében szabaddá váló szöveti thromboplasztin lokálisan minden esetben kisebb-nagyobb mértékben megindítja a véralvadási rendszer aktivációját. Így nem meglepo, hogy a Virchow-triász (a vér fokozott alvadékonysága, az érfal-sérülés, a keringés romlása) együttes hatására a sérült, gipszkötéssel rögzített végtagban könnyen kialakul a trombózis. Ennek megelozésére a trauma orvosi ellátása után 8 órával, illetve a gipszkötés felhelyezése után a betegnél el kell kezdeni a Fraxiparine adását. A traumával összefüggo vérzésveszély indokolja a nem azonnal elkezdett profilaxist. A Fraxiparine adását legalább 10 napig, illetve a gipszkötés eltávolításáig folytatni kell.

Az alsóvégtag traumái után a trombózis kialakulásának a gyakoriságát a különbözo statisztikák nem egyformán adják meg. A különbözoség természetes a diagnosztikus módszerek és a beteganyag heterogenitása miatt. Átlagban véve az esetek 50 százalékában számíthatunk trombózis kialakulására, és bizonyított tény, hogy a Fraxiparine adásával ez az érték jelentosen csökkentheto (5, 6, 9). Itt is célszeru lehet a profilaktikus adagolási séma egyéni „igazítása”. Az elso dózis még 0,2 vagy 0,3 ml, de azután a fokozott trombózisrizikó miatt indokolt lehet a napi 0,4 ml adása, különösen akkor, ha a kövér, visszeres, gipszkötéssel sántikáló beteg arról számol be, hogy elozoleg már volt trombózisa, vagy jelentos a családi hajlam.

2. A háziorvosi gyakorlatban gyakran fordul elo, hogy idosebb (50 év feletti) egyén valamely más betegség miatt hosszabb (10 napnál tovább tartó) ágynyugalomra szorul. Az ok lehet bronchopneumonia, a szív, az agy vagy a perifériás artériák elzáródása stb. Ilyen esetekben szintén jelentosen megno a trombózis-veszélyeztetettség, különösen a kövér, visszeres betegekben, illetve ha már elozoleg is lezajlott trombózis vagy tüdoembólia. Hajlamosító tényezonek számít még a korábban lezajlott myocardialis infarctus, vagy cerebralis ischaemiás történés, a postmenopausalis hormonpótló kezelés, hiperviszkozitásos syndroma. Kedvezo tapasztalatokról számoltak be a Fraxiparine profilaktikus adásáról ezen indikációban is (7, 10).

3. Az utóbbi években vált ismertté, hogy az emberek jelentos része enyhe örökletes trombózishajlammal bír. A thrombophilia ezen enyhe eseteiben (pl. az V. faktor úgynevezettLeiden-mutációja stb.) a trombózis csak akkor lép fel, ha ahhoz valamilyen „külso”, trombózist okozó tényezo is társul. Ezekben az esetekben már fiatal korban is terhesség, szülés vagy hosszabb ágynyugalommal járó megbetegedések is trombózist válthatnak ki. Az ilyen tünetmentes egyénekben az örökletes trombózis-hajlam többnyire szurovizsgálatok kapcsán derül ki, amikor is egy „idiopathiás” trombózisos beteg egész családját az illeto defektus fennállásának megállapítása céljából kivizsgálják. A még tünetmentes családtagnál általában nem indokolt a tartós alvadásgátló (Syncumar) kezelés bevezetése, azonban ha bizonyított a genetikus hajlam, az említett szituációkban (szülés, hosszan tartó ágynyugalom stb.) átmenetileg indokolt a Fraxiparine profilaktikus adása. Ezért a háziorvosnak tudnia kell errol a trombózishajlamról, nemcsak az esetleges thromboembóliás esemény profilaxisa miatt, hanem például azért is, mert adott esetben a postmenopausalis hormonpótló kezelés indikációjánál is e körülményt szükséges mérlegelni.

4. Komoly gondot jelent a trombózison átesett terhesek profilaxisa. Miután a terhesség és a korábban lezajlott trombózis önmagukban is külön-külön rizikó tényezoként szerepelnek, így az együttes fennállásuk még akkor is szükségessé teszi a tartós trombózis-profilaxist, ha a háttérben géndefektust (thrombophiliát) nem tudtak igazolni. Döntésünket alátámasztja, ha a terhesnél jelentos a visszeresség és/vagy kövér; ezek ugyanis tovább fokozzák a trombózis-recidíva valószínuségét. Mivel terhesnek Syncumar nem adható, ezért a kismolekulatömegu heparin (Fraxiparine) a választandó szer (11). Elvben ugyan adható a hagyományos, nem frakcionált heparin is (calcium-heparin formájában), mivel az sem hatol át a placentán, és így nem okoz a magzatban vérzékenységet. A calcium-heparint azonban napjában kétszer kell adni, és a hosszas heparin-adás az osteoporosis veszélyét hordozza magában, amire a terhes különben is hajlamos. A Fraxiparine esetében nem kell a csontritkulás veszélyétol tartanunk, és a napi egyszeri adás is jelentos könnyebbség.

Jelen tanulmány kereteit meghaladja az LMW-heparinok klinikai hatásosságának teljes terjedelemben való értékelése az akut mélyvénás trombózis kezelésében.

Az alkalmazási eloirat szerint a Fraxiparine terápiás alkalmazásánál szigorúan figyelembe kell venni a beteg testsúlyát, a kello adag megválasztásához. Könnyu megjegyezni a dozírozást, ha az átlag testsúlyú (70-79 kg) betegnél a napi két alkalommal adott 0,7 ml-t vesszük kiindulásnak. Ha ennél kisebb a beteg súlya, pl. 60-69 kg közötti, akkor kétszer 0,6 ml-t adunk, ha pedig több, pl. 80-89 kg közötti a súlya, akkor kétszer 0,8 ml a szükséges adag. 50 kg-nál könnyebbeknek 0,4 ml-t, a 90 kg felettieknek 0,9 ml-t adunk napjában kétszer. Mivel a Fraxiparine terápiás adagolásánál már komolyabb a vérzésveszély, ezért szoros megfigyelést igényel a beteg. A vizelet vagy a széklet esetlegesen véressé válása, a testfelszínen hematomák, nyálkahártyavérzések fellépése jelezheti az alvadásgátlás túlzott mértékét. (A laboratóriumi kontroll lehetosége ezekben az esetekben olykor komolyan hiányzik.) A thrombocytaszám azonban ilyenkor mindenképpen meghatározandó, különösen akkor, ha 1 hétnél tovább tart a terápia, mert bár ritka, de elofordulhat a vérlemezkeszám immun-mechanizmusú csökkenése, amikor is fel kell függesztenünk a Fraxiparine adását. A Fraxiparine terápiás adásánál különös gonddal kell figyelembe vennünk az esetleges kontraindikációkat (aktív vérzo ulcus, agyvérzés, akut infektív endocarditis) és azt, hogy a beteg ne kapjon olyan gyógyszert, ami szintén vérzékenységet okoz (nem-szteroid gyulladásgátlók, aszpirin stb.).

Újabban arról számoltak be, hogy a Fraxiparine napi egyszeri adásával is ugyanolyan jó klinikai eredményeket lehet elérni anélkül, hogy a vérzéses mellékhatások fokozódnának (12). Ilyenkor egyetlen adagban visszük be a teljes napi dózist. (Tehát a 70 kg-os egyén egyszerre kapja meg az 1,4 ml Fraxiparine-t.)

A szinte áttekinthetetlenül sok közlemény arra utal, hogy kórházi körülmények között a különbözo LMW-heparinok hatásossága legalább azonos a hagyományos heparinéval és a mellékhatások (vérzéses szövodmények) tekintetében sincs jelentos eltérés. Sot, a szerzok többsége az LMW-heparinokkal kevesebb vérzéses szövodményrol számolt be. Az biztonsággal állítható, hogy az LMW-heparinok jócskán egyszerusítik a trombózisterápiát (napi 1-2 injekció, a labor kontroll nem kívántatik), ami sem az ápoló személyzetnek, sem a betegnek nem közömbös. Kétségtelenül hátrányos az, hogy magasabb az áruk.

Ezek alapján merült fel, hogy az LMW-heparinokat a trombózis otthoni kezelésében is felhasználják. Más szóval, az LMW-heparin készítmények elkerülhetové tehetik a betegek kórházba történo szállítását és ottani kezelését. Két nagy multicentrikus tanulmány is alátámasztotta e lehetoség realitását (13, 14). Ezek alapján a háziorvosnak nem is kellene kórházba küldeni a mélyvéna trombózisos betegét, hanem annak otthonában is lefolytatható lenne a terápia. Az akut mélyvéna trombózis otthoni kezelésével kapcsolatban azonban számos aggály merült fel. A két idézett tanulmányban az otthon kezeltek kiválasztása speciális szempontok alapján történt, következésképp az általánosításnak nincsen meg a jogosultsága. Továbbá, a magyarországi betegellátási struktúra nem felel meg az említett tanulmányokban résztvevo országokénak, ezért az ott nyert következtetések sem vihetok át a hazai viszonyokra minden további nélkül.

A különbségek már a kezdeti lépéseknél jelentkeznek. Magyarországon a mélyvéna trombózis objektív diagnózisa csaknem mindenhol kórházban, esetleg szakrendelésen lehetséges. A Fraxiparine a mélyvénás trombózis otthoni kezelésérol beszámoló közlemény is hangsúlyozza, hogy mindenek elott a diagnózis objektív felállítása szükséges, és csak akkor kerülhet sor az otthoni LMW-heparin terápiára, ha ez megtörtént (15).

Véleményünk szerint azonban, ha az objektív muszeres vizsgálatok alá is támasztják a feltételezett trombózis diagnózisát, akkor is célszerubb a beteget - legalább is kezdetben - kórházban elhelyezni a következo indokok alapján:

1. Az akut trombózis a beteg életét közvetlenül fenyegeti a tüdoembólia lehetosége miatt. Ha a vizsgálat helyérol újra az otthonába szállítják a kezelés megkezdése elott, a szállítás körülményei is eloidézhetik a pulmonális embóliát. A diagnózis helyén (kórházban, rendelointézetben) azonnal elkezdheto a terápia (heparin, LMW-heparin), ami azért nem közömbös, mert az embóliaveszély éppen a friss, kezeletlen mélyvéna trombózisok esetében a legnagyobb. Ne felejtsük el azt sem, hogy még az optimális terápia mellett is elofordulhat fatális tüdoembólia. Ilyen esetben, a kórház helyett a beteget az otthonában kezelo háziorvost könnyen érheti elmarasztalás a család részérol („Bezzeg, ha kórházba küldte volna.....”).

2. A tüdoembólia veszélyétol eltekintve az sem közömbös, hogy mi váltotta ki a beteg trombózisát. Ennek tisztázása is sokkal könnyebben történhet a kórházi körülmények között, ahol a beteg mobilizációja után lehetoség nyílik az alapveto, elsosorban az esetleges tumort kideríto vizsgálatok elvégzésére (hasi ultrahang stb.). A malignus háttér idoben való felfedése a haladéktalanul elvégzett mutét révén életmento lehet!

3. Arról se feledkezzünk meg, hogy az akut mélyvéna trombózis kezelésének csupán az elso fázisát képezi a heparin/LMW-heparin terápia bevezetése. Ezek után mindenképpen kumarin-kezelésnek kell következnie, amelynek a beállításához ugyancsak szükséges a kórházi háttér. A magyar viszonyok között csak kivételesen adottak a háziorvos számára az objektív (muszeres) trombózis diagnosztika lehetosége, a tartós kumarin-kezelés bevezetése és a részletes kivizsgálás (tumor? thrombophilia?) körülményei.

4. Azt szokták felhozni a mélyvéna trombózis otthoni terápiája mellett, hogy ezáltal jóval olcsóbbá válik a beteg kezelése. Kérdés azonban az, hogy kinek válik könnyebbé és olcsóbbá a terápia. A kórházi kezelés fáradalmai és költségei valóban megtakaríthatók a betegek otthoni kezelésével - a háziorvos munkavégzésének és a beteg pénztárcájának a rovására. Mivel a jelenlegi szabályozás mellett az LMW-heparinok 50 százalékos térítéssel írhatók fel a háziorvos részérol, így a terápia napi költsége meghaladja az 1000 Ft-ot. A jelenleg érvényben levo rendelkezések szerint a szakorvosi (hematológus, belgyógyász) javaslattal járó 90 százalékos támogatás csak a profilaxisra vonatkozik, a terápiás LMW adáskor már mindenképpen a betegnek kell fizetnie a teljes ár 50 százalékát. Külföldi példák is igazolják, hogy a betegek egy része (a hasonló finanszírozási rendszer miatt) éppen ezen financiális okokból ragaszkodik a kórházban történo kezeléshez a számára kényelmesebb otthoni helyett (16). Egyébként az otthoni kezelés gazdaságosságát bizonyító szerzok is hangsúlyozzák, hogy a számításaik csakis az o saját körülményeik mellett érvényesek. Így például alapfeltétel, hogy mind a kórházban, mind az otthonában egyformán a biztosító (vagy a beteg) térítse az LMW-heparin készítmény árát (17). Mint említettük, ez a körülmény nem érvényes nálunk, hiszen a beteg a kórházban „ingyen” kapja, otthon meg fizetnie kell érte. Úgy gondolom, hogy a kórházakat és a járóbeteg-ellátást egyaránt finanszírozó egészségbiztosítási pénztárnak érdemes lenne a saját érdekében a kérdést újragondolni. A költséghatékonysági vizsgálatok elemzésénél pedig azt is vegyük figyelembe, hogy a kórházi orvosok és novérek fizetése nálunk 10 százalékát teszi ki a nyugati kollégáikénak.....

Mindezen aggályok és megfontolások ellenére vannak esetek, amelyekben a Fraxiparine terápiás alkalmazásának már jelenleg is meg van a létjogosultsága a háziorvosi gyakorlatban. Ha már ismert a trombózis hátterében a radikális mutéttel el nem távolítható tumor, szinte pótolhatatlan az LMW-heparin készítmény. Klinikailag ugyanis jól ismert tény az, hogy a malignus-folyamatok kapcsán fellépo trombózis (az úgynevezettTrossueau syndroma) olyan értelemben kumarin-rezisztens, hogy bár a beteg vérében a laboratóriumi módszerekkel kimutatható a megfelelo mértéku alvadásgátlás (az INR 2,0-3,0 közötti), mégis felléphet a trombózis-recidíva. Az LMW-heparinoknak a hatásos alvadásgátló hatásuk mellett valószínuleg a tumor növekedését közvetlenül gátló effektusuk is van (18). Ilyenkor a Fraxiparine adására akár hónapokon át is szükség lehet és ez valóban a legcélszerubben a beteg otthonában történhet. Ez valóban jelentosen csökkentheti a kórházi ápolás idotartamát és a beteg számára sem közömbös, hogy az életének e kritikus szakaszát a családjával töltheti. A Fraxiparine otthoni terápiás alkalmazásánál különösen nagy jelentosége van a megfelelo infrastruktúrának, vagyis annak, hogy a háziorvos és a megfelelo képzettségu novér szoros megfigyelés alatt tartsa a beteget egy esetleges vérzéses szövodmény idoben történo észlelése miatt. A diagnosztikus és egyéb feltételek (finanszírozás) javulásától várható, hogy Magyarországon is szélesedni fog az LMW-heparinokkal otthon kezelheto betegek köre.

Összefoglalóan megállapíthatjuk tehát, hogy a Fraxiparine széles körben és eredményesen alkalmazható a háziorvosi gyakorlatban a thromboembóliás megbetegedések megelozésére, de bizonyos esetekben (ha ismert a daganatos háttér), az otthoni kezelést is lehetségessé teszi. A vénás betegségek magyarországi gyakoriságát lényegesen csökkenthetné az LMW-heparinok szélesköru alkalmazása, amelyhez azonban politikai akarat (kello támogatás a döntéshozók részérol), az infrastruktúra biztosítása, az orvosok részérol pedig megfelelo fogadókészség szükséges.

A közleménybol kitunik, hogy a Fraxiparine szakavatott alkalmazása során sem nélkülözheto a széles látóköru, képzett, a betegét jól ismero háziorvos; a számítógépek csak segíthetik, de nem helyettesíthetik oket a következo évezred kezdetén sem.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.