Marshall és Warren 1983-ban spirális alakú baktériumok jelenlétét észlelték gastritises betegek gyomornyálkahártya felszínén (1). A baktériumokat néhány jellemzojük alapján ekkor még Campylobacter pylorinak nevezték, de késobb a ribosomák RNS szekvenciájának vizsgálata alapján tisztázódott, hogy a baktérium valójában nem Campylobacter, hanem egy különálló baktériumfaj, amely ettol kezdve a Helicobacter pylori (H.pylori) nevet kapta.

Maga a baktérium, illetve a kórokozócsoport már több mint 100 éve ismert. Marshall és Warren újbóli leírásának valódi értéke a baktérium jelenléte és a chronicus gastritis, valamint az ulcus betegség közötti kapcsolat felismerésében rejlik.

A H. pylori Gram-negatív, microaerophil, ívben enyhén meghajlított vagy spirálisan csavarodott mozgékony baktérium, hossza 2-3 mm, átméroje 0,5-1 mm. Általában 1-7 fejvégu ostorral rendelkezik, amelyeknek a kórokozó mozgásában van szerepük. A baktérium számos enzim termelésére képes, melyek közül az ureáz a pathomechanizmus egyik meghatározó tényezoje. Az enzim a korábban sterilnek vélt gyomor-mucosa felszíni nyákrétegein belüli kolonizációt teszi lehetové. A H. pylori a legelterjedtebb human gastrointestinalis fakultatív pathogen, a microorganizmus az emberiség 50 százalékörülbelülan jelen van (2).

Jelenleg úgy tudjuk, hogy a H. pylori csak emberrol-emberre terjed, állati vagy egyéb természeti reservoárt eddig nem találtak. Az epidemiológiai elemzések szerint a fertozés útja feco-orális, és általában a kora gyermekkorban megtörténik. Jelentosek a különbségek a fejlodo országok és a fejlett országok H. pylori prevalenciája között. A fejlodo országokörülbelülan a felnott lakosság 80-90 százaléka fertozött, a fejlett országokörülbelülan ugyanakkor a 40 év alattiaknak csupán körülbelül 20 százaléka baktériumhordozó. Hazánkban a felnottek H. pylori prevalenciája 50-60 százalék közötti. A H. pylori fertozéssel kapcsolatba hozható kórképek kialakulását, klinikai lefolyását az akvirációs életkor befolyásolja. Minél hosszabb ugyanis a baktériumhordozás idotartama, annál nagyobb a késobbi gyomor és duodenum nyálkahártya elváltozások kockázata.

Bár számos kórkép, így a chronicus aktív gastritis, fekélybetegség, Menetrier-gastritis, alacsony malignitású MALT-lymphoma (Mucosa Adherent Lymphoid Tissue), gyomorcarcinoma, továbbá a funkcionális dyspepsiák egy csoportja pathophysiológiailag megalapozottan összefüggésbe hozható a H. pylori fertozéssel, mégsem állítható, hogy az infekció egyszeru ténye törvényszeruen valamely meghatározott kórkép fennállását is bizonyítaná (3,4).

A H. pylori pathogenetikai szerepére vonatkozó ismeretek az úgynevezett klasszikus fekélybetegség vonatkozásában a legmegalapozottabbak. A nem-steroid gyulladásgátlók (NSAID) és a salicylsav készítmények által kiváltott fekélyek esetében a H. pylori additív kóroki szerepe jelenleg még nem teljesen tisztázott.

A klasszikus pepticus fekélybetegség a gyomor - elsosorban az antrumnyálkahártya - chronicus gyulladásával járó folyamat. Ha a fekély a nyombélben van, akkor a bulbus duodeni mucosájának gyulladása is észlelheto. A pepticus fekélybetegséget a kiújulási hajlam jellemzi. Mind a gyulladásos folyamatok, mind a kiújulási hajlam vonatkozásában a H.pylori infekciónak tulajdonítanak szerepet.

A szerteágazó adatok letisztulása után, a jelenlegi ismeretek alapján a H. pylorit a chronicus aktív B típusú (antrum predominans) gastritis kórokozójának tartják és az úgynevezett genuin peptikus ulcusbetegség fo kóroki tényezojének ismerik el.

A H. pylori domináns szerepét a klasszikus pepticus fekély keletkezésében az alábbi adatok támogatják:

- a nyombélfekélyesek 90-95 százaléka H. pylori pozitív, a gyomorfekélyesek 70-90 százalékában észlelheto a baktérium a gyomornyálkahártyán

- a H. pylori prevalenciát követi a gastroduodenalis fekély prevalenciája. A fejlett országokban a pepticus ulcus incidenciájának csökkenése a H. pylori fertozöttség csökkenésével párhuzamos

- a H. pylori eradikációja lényegesen csökkenti - gyakorlatilag kivédi - a fekélybetegség kiújulását

szoros korreláció van a H. pylori okozta chronicus gastritis és a nyombélfekély között. A nyombélfekély 15-ször gyakrabban alakul ki a H. pylori pozitív chronicus antrumgastritises egyénekben, mint a H. pylori negatív, ép antrumnyálkahártyájú személyekben.

 

A H. pylori fertozötteknek ugyanakkor csak körülbelül 10-15 százalékban alakul ki életútjuk során fekély, tehát hat fertozöttbol ötben nem manifesztálódik a kórkép. Mai értelmezés szerint a H. pylori fertozés alapveto társkóroki faktornak, de nem szuverén kórokozónak tekintheto. Számos környezeti, életmódi és társ-agresszív mucosalis hatásnak, valamint a fertozött egyén gyengült mucosalis védekezoképességének kell érvényesülnie a fekély kialakulásához.

A H. pylori infekció mind az agresszív faktorokat, mind a mucosát védo tényezoket befolyásolja. A baktérium a mucosa felszíni nyákban kolonizálódik, megtapadását a virulencia és kolonizációs, valamint adherencia faktorok facilitálják. A baktérium által termelt urease enzim ureumból ammoniát és széndioxidot bont, ezzel a savas gyomormilioben a baktérium számára sajátos mikro-milio kialakulásához vezet, ami a túlélést biztosítja. A felszabaduló ammonia és a baktérium által termelt cytotoxinok lokálisan károsítják az epithelt, továbbá a cytokinek aktivizációja révén humorális és celluláris immunfolyamatok kezdodnek. Szabad gyökök is felszabadulnak, és végeredményként a mucosa gyulladása, sejtes infiltrációja következik be. A szöveti somatostatin-szint csökkenése és a serum gastrin-szint növekedése a gyomor sósav hypersecretióját okozza, aminek következtében a fokozott savtermelés, sósav kínálat, gyulladás és gastricus metaplasia kialakulását indukálja a duodenum bulbusában. Az összetett folyamatok következménye, különösen a virulensebbnek vélt CagA proteint is termelo H. pylori infekció esetén, nyombélfekély kialakulása lehet (2,5).

Ha a pathogenetikai folyamat az egész gyomormucosára kiterjedt chronicus gyulladás és atrophia irányába tolódik el, akkor a sok évtizedes fertozöttség fennállása után intestinalis metaplasia kialakulása, gyomorfekély, vagy a chronicus atrophia következményeként, gyomorcarcinoma kifejlodése lehet a fertozés végállomása. Minden 300 H. pylori fertozöttbol 1-ben alakulhat ki az életút során gyomorrák, a baktérium pozitivitás a gyomorrák kockázatát 3-5-szörösre emeli a H. pylori negatívakhoz képest (6,7).

A H. pylori fertozés kimutatására szolgáló módszereknek a célokat tekintve három feladatnak is meg kell felelniük:

Epidemiológiai célú vizsgálatok tünet- és panaszmentes egyénekben.

Az infekció kimutatása egy konkrét, bizonyítottan fennálló kórképben (ulcus, MALT-lymphoma, erosiv gastritis stb.).

3.) A H. pylori elleni eradikációs kezelés eredményének vizsgálata.

A diagnosztika módszerei két csoportba oszthatók:

Invazív vizsgálatok, melyek a biopsziás minták vizsgálatával végezhetok el.

Non-invazív eljárások, melyekhez nem szükséges endoscopia és biopsziás minta (1. táblázat).

A klinikai gyakorlat számára általános alapelv, hogy nem indokolt a diagnosztikus teszt, ha a pozitivitás kimutatását nem követi eradikációs kezelés (Don’t test if you don’t treat). Ez azt is jelenti, hogy olyan kórképekben, elváltozásokban, amelyekben az eradikációs kezelés szakmai értelme, haszna nem nyilvánvaló, a diagnosztikus aktivitás is indokolatlan (pl. szuro jellegu tesztelés panaszmentes egyénekben) (8).

A H. pylori eradikációjának indikációs köre a kórokozó pathogenetikai szerepére vonatkozó ismeretek fejlodésével együtt változik, bovül.

A szakemberek emiatt is indokoltnak látták az ismeretek rendszerezését, és elobb nemzeti, majd regionális és földrészenkénti konszenzus üléseket szerveztek a kérdés megtárgyalására. A számos konszenzus ülés közül kiemelkedik az Európai Helicobacter Pylori Munkacsoport (EHPSG) 1996-os maastrichti értekezlete, amelynek ajánlásai jelenleg is útmutatóak, és világszerte a legtöbb szakember által elfogadottak (2. táblázat).

Az ülésen az eradikáció szempontjából szóba jövo kórképeket és az egyes kórképekre vonatkozóan mind az eradikáció indikációjának súlyát, mind a javaslat tudományos megalapozottságát osztályozták. Az eradikáció javallatának súlya alapján a kórképeket három csoportba sorolták, aszerint, hogy az eradikáció erosen javasolt, tanácsos, vagy bizonytalan indikációs fokozatú. A javaslatok tudományos megalapozottságát is osztályozták: kétségtelen, adatokkal támogatott, valamint kétséges megalapozottságú alkategóriákat képeztek. A fentiek alapján tehát az eradikációs kezelés mindenképpen elvégzendo az olyan kórképekben, amelyekben az eradikáció kétségtelen tudományos evidenciákkal támogatottan és erosen javasolt.

Bár számos betegségben, így a nyombélfekélyben is nagy a valószínusége a H. pylori pozitivitásnak, a fertozöttség aránya elérheti a 90 százalékot is, az eradikációs kezelés megkezdése mégsem indokolt a baktérium jelenlétének igazolása nélkül. A maastrichti javaslat az eradikációs kezelést csak a bizonyított H. pylori pozitív esetekben kezdeményezi.

A fekélybetegség a hatásos sav-szekréció gátlókkal (protonpumpa bénítók, H2-receptor gátlók) néhány hetes kezeléssel ugyan jó eredménnyel (90-95 százalék) gyógyítható, de abban az esetben, ha a baktérium eradikációja nem történik meg, a fekély fél-egy éven belül 40-60 százalékos gyakorisággal recidivál. A H. pylori eradikációja csökkenti, majd megszünteti a chronicus activ antrum predominans gastritist a fekélybetegekben, a csökkeno szérum gastrin-szint és az ezt lassan követo sósav hypersecretio mérséklodés a fekély recidiva kockázatát védi ki. A H. pylori eradikáció az úgynevezett sui generis peptikus fekélyekben (amelyek kiváltásában az NSAID kezelés nem vesz részt) a fekély végleges gyógyulásának, a kóros pathophysiológiai folyamat megszakadásának esélyét adja. A baktérium eradikációja nemcsak a hámhiány, a fekély gyógyulásának folyamatát gyorsítja, hanem a betegség teljes gyógyulását is biztosítja. A sikeresen eradikált betegekben a fekély-recidiva esélye még fenntartó kezelés nélkül is körülbelül 5-7 százalékra csökken, sot egyes klinikai vizsgálatok szerint akár teljesen kivédheto a fekély relapsusa.

Az eradikáció a fekélybetegség aktív és chronicus szakában is egyaránt erosen ajánlott akkor is, ha a korábban bizonyítottan aktív, de aktuálisan tünetmentes betegben a H. pylori tesztelés pozitív eredményt ad. Az ismert fekélybetegeket tehát célszeru szuro jelleggel H. pylori fertozöttség irányában vizsgálni, és pozitivitás esetén az eradikációt elvégezni.

Az erosiv formájú, haemorrhagias gastritisben és a hypertrophiás gastritisekben az eradikáció után teljes szövettani regresszió remélheto.

A funkcionális dyspepsia tünetcsoport pathophysiológiai háttere mindmáig bizonytalan. A motilitás zavara mellett felmerülhet a H. pylori okozta chronicus gastritis kóroki szerepe is. Újabb vizsgálatok azóta bizonyították, hogy egyéves követés után a H. pylori pozitív dyspepsiás betegeknek csupán 20-25 százaléka javul számottevoen az eradikációt követoen. Talley és munkatársai vizsgálata szerint ez az eredmény alig haladja meg a placebo hatást. Jelen álláspont szerint a funkcionális dyspepsia tünetcsoportban az eradikációs kezelés csak individualis alapon tanácsolható (9).

Az ideális H. pylori eradikációs kezelés egyszeru, mellékhatás mentes, 100 százalékos hatékonyságú és olcsó lenne, jelenleg ilyen szer(ek) nem áll(nak) rendelkezésre. A H. pylori fertozés kiirtása ma, kombinált antibiotikus kezeléssel az esetek 90 százalékában biztosítható. Sikeres az eradikáció, ha a H. pylori kimutatására szolgáló teszt(ek) a kezelés befejezése után 4 vagy több héttel is negatív eredményt mutatnak. Sikeres H. pylori eradikáció után az újrafertozodés a fejlett országokban és hazánkban is 1-3 százalék.

A rendelkezésre álló sémák közül azt válasszuk, amely a terület ismert metronidazol és clarithromycin érzékenysége alapján várhatóan a leghatásosabb. Magyarországon a metronidazol rezisztencia magasabb, mint 30 százalék, de a clarithromycin rezisztencia kisebb, mint 15 százalék. Ennek alapján hazánkban ma az egyhetes protonpumpa gátló + clarithromycin + amoxicillin vagy a ranitidin-bizmut-citrát + clarithromycin + amoxicillin kombináció javasolt a H. pylori eradikálására.

A savelválasztás gátlása, például protonpumpa gátlóval, emeli az intragastrikus pH értéket, és ez kedvez több antibiotikum, pl. a clarithromycin és az amoxicillin hatékonyságának. A másik hatékony és elterjedoben lévo kezelés a bizmut alapú eradikáció: ranitidin-bizmut-citrát + clarithromycin (2x500mg) és/vagy tinidazol (2x500 mg). A kezelés során általában kevés a mellékhatás, jó a betegek együttmuködési készsége (10,11,12) (3. táblázat).

Az eradikációs kúra befejezése után az elso kérdés az, hogy kell-e az eradikáció sikerét tesztelni, és ha igen, milyen módszerrel. A szakmai ajánlások többsége nem javasolja az eradikáció sikerének rutinszeru ellenorzését akkor, ha a beteg teljesen panasz- és tünetmentes. A nyombélfekélyesek eradikációs kezelésének sikerességét UBT-vel tanácsos elvégezni akkor, ha a fekély típusú dyspepsiás panaszok változatlanok maradnak az eradikáció után. Gyomorfekélyesekben az endoscopos ellenorzés az eradikációs kúra után 4-6 héttel kötelezo, sot a fekély szanálódása esetén is körülbelül fél év múlva javasolt az ellenorzo endoscopia a biopsziás mintavétel megismétlése céljából. Az endoscopiák kapcsán mód van a H. pylori státusz ellenorzésére is (gyors ureáz teszt, szövettan).

Ha a fekélybetegekben az elso eradikáció sikertelennek bizonyult, akkor más kombinációval újabb kúra indokolt. A második kúra sikertelensége esetén a baktérium tenyésztése és antibiotikum rezisztencia vizsgálata tanácsolható!

A sikeres eradikációs kezelés a fekélybetegség teljes és végleges gyógyulásának esélyét teremti meg, de a pathophysiológiai folyamatok megváltozása, a nyálkahártya barrier restituciója és a savtermelés csökkenése idoigényes, sokszor 1/2-1 éves folyamat.

A mindennapi klinikai megfigyelések és tanulmányok egybehangzóan arra utalnak, hogy a sikeresen eradikált fekélybetegek körülbelül 30-50 százalékában számíthatnak elhúzódó dyspepsiás panaszokra még akkor is, ha a fekély recidiva vagy újrafertozodés nem következik be. Ebbol adódóan tanácsos az eradikációs kezelést követoen 4-6 hétig terápiás dózisú savszekréció gátló kezelést adni, továbbá a betegek követésével individuálisan kiválasztani azokat, akik tartós, elhúzódó, fenntartó dózisú terápiát igényelnek. A tartós savszekréció gátlásra elsosorban a H2-receptor gátló szerek alkalmasak sikeres eradikáció után.

A kezelés ilyenfajta individuális alapú kiterjesztése nem teszi feleslegessé és céltalanná a H. pylori eradikációt, hiszen a fennmaradó maradék panaszok hátterében már nem áll fekélybetegség, csupán a nyálkahártya restitució lassú kibontakozásáról van szó, és általában fél-1 év után a savszekréció gátlás teljesen el is hagyható (13). Újabb adatok felvetik annak a lehetoségét, hogy a fekélybetegek sikeres eradikációja után növekszik a gastro-oesophagealis reflux betegek (GERB) száma. A kérdés még nem teljesen tisztázott, de annyi bizonyos, hogy a sikeresen eradikált fekélybetegek 10-20 százalék-ban számíthatnak GERB tünetekre és az ilyen esetekben a panaszok teljes leküzdéséhez szükséges protonpumpa gátló dózis nagyobb lehet, mint a H. pylorit hordozó GERB betegek esetén (14). Az eradikációt követo idoszakban indokolt tehát a fekélybetegek panaszainak gondos elemzése és szükség esetén a megfelelo savszekréció gátlás átmeneti vagy tartós biztosítása is.

A Helicobacter pylori (H. pylori) pathophisiológiai és klinikai jelentoségének felismerése gyökeresen megváltoztatta a felso gastrointestinum kórképeivel kapcsolatos korábbi szemléletet. A baktérium a gyomornyálkahártyát általában gyermekkorban kolonizálja és évtizedek múltán számos gastroduodenalis kórkép kialakulásáért teheto felelossé. Mai ismeretek szerint a H. pylori az úgynevezett klasszikus fekélybetegség legfobb kóroki faktora, jelenlétében mindig kialakul a gyomornyálkahártya chronikus aktív gastritise. A hazai felnott lakosok körülbelül 50-60 százaléka baktériumhordozó, és minden hatodik fertozöttben számíthatunk fekélybetegségre. Egyre valószínubb a H. pylori és a gyomorrák közötti kapcsolat is. A kórokozó kimutatására endoscopos alapú invazív, és más, non-invazív tesztek is egyre szélesebb körben állnak rendelkezésre. A H. pylori ellenes eradikációs kezelés csak bizonyított pozitivitás esetén indokolt. A baktériumot hordozó fekélybetegekben az eradikáció egyértelmuen indikált. Az eradikációs kezelés jelenleg antibiotikum tartalmú gyógyszerkombinációkkal végezheto, melyek savszekréció gátló komponenseket is tartalmaznak. A fekélybetegek sikeres H. pylori eradikációja a fekély végleges gyógyulását ígéri.

1. Marshall,B.J., Warren,J.R.: Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis (Letter). Lancet 1983,i., 1273-75

2. Rácz,I.: A Helicobacter pylori és a fekélybetegség. Orvosi Hetilap 1996,137,1459-67

3. Tamássy,K., Simon,L., Mégraud,F.: Helicobacter infekció magyarországi epidemiológiája (seroepidemiológiai összehasonlító tanulmány) Orvosi Hetilap 1995, 136,1387

4. Buzás,Gy.M.: Helicobacter pylori. Medicina, Budapest, 1998

5. therton,J., Covacci,A.: Pathogenetic properties of Helicobacter pylori. Current Opinion in Gastroenterology 1997, 13 (Suppl. 1) 20-24

6. Valle,J., Sipponen,P., Payares,J.M.: Geographical variations in Helicobacter pylori gastritis and gastric cancer. Current Opinion in Gastroenterology 1997, 13 (Suppl.1) 35-39

7. Lonovics,J.: Fekélybetegség vagy gyomorrák? Helicobacter pylori infekció eltéro pathogenetikai következményei. Praxis 1999, 8 (különszám), 19-30

8. Banai,J.: A Helicobacter pylori kimutatásának lehetoségei. Praxis 1999, 8 (különszám), 15-18

9. Rácz,I.: A Helicobacter pylori eradikáció indikációi. Praxis 1999, 8 (különszám), 39-44

10. Prónai,L.: A Helicobacter pylori fertozés kezelése. Praxis 1999, 8 (különszám), 45-51

11. Lonovics,J., Rácz,I., Simon,L. és mtsai.: Helicobacter pylori - az újrafelfedezés elso 15 éve. Lege Artis Medicinae 1999, 9 (5) 358-379

12. Simon,L.: Helicobacter pylori. Terápiás eloírás. Praxis 1998, 7, 19-20

13. Rácz,I.: Teendok a Helicobacter pylori pozitiv fekélybetegek eradikációs kezelése után. Praxis 1999, 8, 49-54

14. Tulassay,Zs.: A Helicobacter pylori és a gastroduodenalis reflux-betegség. European Journal of Gastroenterology and Hepatology (magyar kiadás). 1999,3,81-85

1. táblázat

Az Európai Helicobacter Pylori Munkacsoport ajánlása 
az eradikációra különbözo klinikai állapotokban
 

  vissza a szöveghez

3. táblázat

*GNJ.Tytgat nyomán, módosítva

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.