Gyermekkori asztma

A klasszikus allergiás légúti betegségnek az asztma és az allergiás rhinitis tekinthető. Magyarországon átfogó, a lakosság nagy részét érintő epidemiológiai felmérések nem történtek. A néhány éve publikált Fehér Könyvben az Európai Közösség országaiban történt epidemiológiai felmérések azt mutatták, hogy az asztma előfordulása 7-8 százalékra tehető. Ezzel szemben Magyarországon a regionális felmérések adatai csak 2-3 százalékot igazoltak. vajon mi lehet a nagy különbség oka? Az egyik nyilvánvaló válasz az elégtelen epidemiológiai felmérés lehet. Azonban elgondolkodtató, hogy más kelet-európai országban is alacsonyabb az asztma előfordulása. Egyik lehetséges elmélet szerint ez azért van, mert az immunrendszer korán stimulálódik a különböző infektív ágensek által, melyek normális irányba terelik az immunválaszt. Elképzelhető, hogy ebből a szempontból a nálunk kötelező BCG oltás is ilyen hasonló jótékony hatással indukálja az immunrendszert a helyes irányba és ezért kevesebb Magyarországon az asztmás beteg. Természetesen, ezek ma még csak feltevések, bizonyításukra nagyobb vizsgálati anyagra és időre van szükség.

Ma már nyilvánvaló, hogy a genetikai prediszpozíció és a környezeti ártalmak mellett szerep van a vírusfertőzéseknek is az allergiás légúti betegségek kialakulásában

Egyre több kóros gént fedeznek fel, melyek kapcsolatba hozhatók az allergiás immunfolyamattal. Statisztikai adatok bizonyítják, hogy a közeli rokonok atopiás betegsége nagy rizikó az újszülött számára. hasonló eredményeket igazoltak az ikerkutatások is.

A környezeti ártalmak szerepét számos vizsgálat igazolta. Elsősorban a dohányzás tekinthető az egyik legfontosabb rizikó faktornak, de nem elhanyagolható tényező az ipari szennyeződés sem. A magas rizikójú újszülöttek legfontosabb szenzibilizáló tényezőinek a környezeti allergének (háziporatka, állati szőrök, gombaspórák és virágpollenek) tekinthetők. Csecsemő-és kisdedkorban bizonyos táplálékok is kiválthatnak allergiás reakciót (tehéntej, szója és tyúktojás, stb.). A korai vírusfertőzések is atopiás válasz kialakulását segíthetik elő. Korábban az asztmát, mint reverzibilis, bronchospazmussal járó légúti betegségnek tekintették. Később felfedezték a veleszületett, asztmára jellemző bronchiális hiperreaktivitást is. Majd a 80-as évek végére tisztázódott, hogy elsősorban egy sajátos, eozinofil gyulladás következtében kialakult krónikus állapotnak tekinthető az asztma. Ezt a krónikus állapotot gyermekkorban allergén is kiválthatja, ugyanez felnőttkorban már ritkábban igazolható. Ez a különleges gyulladáskezelés nélkül tartósan fennmarad, majd az úgynevezett remodelling jelenséget előidézve, irreverzibilis károsítja a hörgőfalat, mely szövetileg fokozatosan megváltozik és átépül. Mindennek hátterében a normálistól eltérő helper T limfocita válasz áll. Az atopiások immunrendszere egy bizonyos antigénre, vagy ingerre nem a normális immunválasszal reagál, azaz nem a Th1 típus cytokin termelés történik, hanem Th2 típusú válasszal már előidézi az allergiás reakciót. A Th2 cytokinek a klasszikus, azonnali hiperszenzitivitás korai és késői fázisára hatnak. A klasszikus 1 típusú immunreakció fő sejtjei a masztociták és bazofilek. Az atopiás egyénben egy bizonyos allergénre keringő specifikus IgE molekulák kötődnek a hízósejtek bazofil sejtek felszínéhez. A Th limfociták által tárolt információk alapján a szervezetbe bekerülő antigént már allergénként felismerő immunrendszerben a masztociták felületén kötődő IgE molekulákkal kapcsolatba lépő allergén sejtek degranulációját váltja ki. A degranulálódás következménye sok, biológiailag aktív mediátor kibocsátása. Egyik ilyen legfontosabb mediátor a hisztamin, mely elsősorban felelős a légúti tünetekért (bronchokonstrikció, ödéma, stb.), de hasonló, és jóval erősebb mediátorok a leukotriének, melyek szintén légúti obstrukciót idéznek elő. Emellett számos kemotaktikus faktor is felszabadul, melyek a gyulladásos folyamatban résztvevő sejteknek jelent szignált. Amennyiben az allergén expozíció nem szünik meg, vagy extrém magas expozíció éri a szervezetet, akkor az azonnali immunválasz korai fázisa (mely 15-30 percen belül jelentkezik, és 1 órán belül lecseng) átmegy a késői fázisba, mely 6-8 óra után fejlődik ki. Ebben a késői fázisban már nem a hízósejtek és bazofilek játszanak szerepet, hanem elsősorban az eozinofilek. Az eozinofil, hasonlóan a hízósejtekhez degranulálódik, azonban az eozinofil granula proteinek rendkívül toxikusak és szövetkárosítók. Különösen az eozinofil kationos protein károsítja a hörgő epitheliumát. Ez a krónikus gyulladás bronchospazmussal, ödémával, kóros nyáktermeléssel jár, ami a betegnek kezdetben köhögési rohamokat, enyhe nehézlégzést, súlyosabb esetben munka-dyspnoét és ritkábban életveszélyes állapotot okoz. Az asztmás betegek 80 százalékában fizikai terhelés is kiválthat rohamokat. Ritkábban, főleg felnőtteknél éjszakai (nocturnális) asztma jelentkezik, melynek tünetei csak éjszaka vannak. Gyermekkorban a krónikus köhögés is gyakran az asztma kategóriájában tartozik.

Hogyan diagnosztizálható az asztma? Az a beteg, akinél gyakran észlelhető dyspnoe, obstruktív tünetcsoport, nagy valószínüséggel asztmás. Minden krónikus obstruktív légúti beteget célszerü szakintézetben kivizsgálni, mert a gyermek-és felnőttkorban sokféle légúti betegség hasonlíthat tüneteiben az asztmára, azonban egész más terápiát, esetenként sebészeti beavatkozást igényelnek. A kivizsgálás egyik lehetősége az in vívó vizsgáló eljárások alkalmazása. Ide tartozik a prick teszt, légzésfunkciós vizsgálatok, légúti provokációs eljárások és terheléses vizsgálatok. Az in vitro módszerek elsősorban a betegségek immunológiai hátterét vizsgálják.

A hagyományos prick teszttel igazolni lehet az asztma allergiás eredetét. gyermekkorban sokkal gyakoribb az allergiás etiologia. Amennyiben a prick teszt negatív, vagy 2 éves kor alatti a gyermek, akkor célszerü a vérmintából allergén-specifikus IgE szinteket mérni. Ma már lehetőség van különböző mintákból cytokineket és egyéb, a gyulladásos reakcióban résztvevő markereket mérni, ezzel igazolni a speciális gyulladás tényét.

A légzésfunkciós vizsgálatokkal igazolni lehet, hogy a betegnek ténylegesen van-e obstruktív, vagy restriktív elváltozása. A légzésfunkciós vizsgáló eszközök közül kiemelhető a csúcs áramlásmérő, mellyel otthon is ellenőrizheti a beteg a csúcsáramlási értékeit, ezzel szinte állandóan monitorozva magát, hasznos információkkal szolgálhat az őt kezelő orvos számára. A bronchiális hyperaktivitás igazolása az egyik legfontosabb vizsgáló eljárás.

Különféle gyógyszerek, mint metacholin, acetylcholin, hisztamin és kálium nem specifikus módon hatnak. Ezek a készítmények a bronchiálisan hyperaktív egyénekben bronchospazmust váltanak ki. Néhány esetben szükség lehet a beteg alergénjével történő allergén specifikus bronchiális provokációra is. Különösen foglakozási asztmában fontos ez a fajta provokációs eljárás. Futógéppel, biciklivel végezhető terheléses vizsgálat, pozitív esetben a terhelés után fél órával, majd 6-8 óra múlva a légzésfunkciós paraméterek beszükülése várható.

Az igazolt asztmás beteg kezelésében nem elegendő a gyógyszeres terápia megkezdése. Komplex programot kell a betegnek biztosítani. Ebben a programban az allergénmentesítés mellett a környezeti káros tényezők kiiktatása is nagyon jelentős. A megfelelő életmód nagy jelentőségü. Az asztmás beteget nem eltiltani kell a sporttól, hanem éppen biztatni arra. Különösen az úszás jótékony hatású. Kétségtelen, hogy az asztmás betegek tekintélyes százaléka nem tud tartósan futni. Ezért a versenyszerü futás mindenképpen kerülendő! A gyógyszeres terápia beállításánál fontos annak megértetése, hogy a krónikus gyulladás nem gyógyul meg, tehát szinte egész életen keresztül is fennállhat, ami tartós gyógyszerelést jelent. Fontos annak megértetése is: hiába érzi úgy a beteg, hogy ő már teljesen meggyógyult, a gyógyszer elhagyása után ismételten felléphet asztmás roham. A gyógyszer hirtelen abbahagyása esetenként végzetes is lehet. Éppen ezért fontos az időszakos konzultáció a beteggel, melyet elsősorban a háziorvosnak kell irányítani, de évente legalább egyszer célszerü a specialistával is konzultálni.

A ma használatos gyógyszerek általában lokális készítmények. Több csoportra oszthatók az anti-asztmatikumok. Vannak az azonnal ható szerek, melyeket roham jelentkezése esetén célszerü alkalmazni. Ilyenek elsősorban a béta mimetikumok (Ventolin, Bricanyl, Berotec) , a szteroidok parenterálisan és szájon át alkalmazva a theophyllinek (Theopspirex, Diaphyllin). Vannak megelőző hatású gyógyszerek, mint a lokális szteroidok (Flixitode, Pulmicort, Alcedin) és a hosszú hatású bétam imetikumok (Serevent), a lukotrien antagonisták (Singulare), a cromoglykátok (Tilade, Intál) és a hosszú hatású theophyllinek (Euphylong).

Az asztmás betegeket elsősorban preventív gyógyszerekre kell beállítani. A gyógyszeres beállítást célszerü szakorvosra bízni, aki évente eldönti a vizsgálat alapján, hogy kell-e változtatni, vagy kiszélesíteni, esetleg csökkenteni a betegnél alkalmazott gyógyszerek mennyiségét. Ma már megjelent az asztmás betegek kezelésének ajánlása is, melyet a WHO és a külföldi tüdőgyógyászati társaságok ajánlásai alapján dolgoztak ki magyar tüdőgyógyászok és allergológusok.

Fontos szempont a lokális készítmények használata. Különösen gyermekkorban különböző segédeszközökkel még pontosabban bejuttathatók a légutakba (nebuhalerek, spacerek, aerochamberek, babyhalerek). Amennyiben a beteg az életmódi tanácsokat elfogadja és betartja, a gyógyszereket helyesen alkalmazza, igen kicsi a valószínüsége annak, hogy hirtelen roham alakuljon ki. A hirtelen roham kialakulásakor célszerü azonnal rövid hatású béta-mimetikumot alkalmazni. Amennyiben a beteg állapota nem javul, tovább romlik, célszerü kórházba utalni. A rohamosan romló állapotú betegnél ilyenkor parenterális szteroid, theophyllin és oxigenizálás segíthet. Ritkán akár gépi lélegeztetésre is szorulhat a beteg. Az asztmás roham megszünése után célszerü csökkenőadagban per os szteroidot is javasolni.

Az asztma kezelésében immunterápia is alkalmazható. Ennek eredményességéről megoszlanak a vélemények. Kétségtelen, hogy az immunterápia rhinitis allergicában effektívebb, mint asztmában.

Az asztma ma nem gyógyítható krónikus betegség, azonban a komplex kezelési program alkalmazásával a beteg teljesen tünetmentessé tehető, azaz életminősége az egészségesekéhez hasonló lehet. Emellett a jól egyensúlyban tartott beteg állapota pozitív hatással van a makro- és mikrogazdaságra is.

Irodalom:

Dr. Kósa Lajos
Svábhegyi Állami Gyermekgyógyintézet
1121 Budapest, Mártonhegyi u. 6.

Dr. Farkas Márta
Heim Pál Gyermekkórház - Rendelőintézet
1074 Budapest, Rottenbiller u. 26.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.