|
Az asthma bronchiale pathomechanizmusáról szerzett ismeretek bővülésével
párhuzamosan fejlődő terápiás lehetőségekkel
napjainkban a populáció kb. 3-5 százalékát érintő krónikus
betegségben teljes vagy csaknem teljes tünetmentesség érhető el
(kivétel ez alól a súlyos perzisztáló asthma). Ehhez azonban megfelelő
gondozás és az optimális kezelési mód megválasztása szükséges.
Az asthma bronchiale magyaroroszági prevalenciája (a tüdőgyógyászati
hálózatban regisztrált betegek száma) - hasonlóan a nemzetközi
adatokhoz - növekvő tendenciát mutat ( jelenleg kb. 1 százalék),
de még így sem éri el az európai átlagot. Ennek az oka kettős:
a, az asthmás betegek egy része nem diagnosztizált, illetve
b, a beteget a háziorvos gondozza, és nem jut el tüdőgyógyászhoz.
Az asthma diagnózisának megállapítása - a Pulmonológiai Szakmai
Kollégium „Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája” címü
módszertani levél ajánlása szerint - a tüdőgyógyász szakorvos
feladata.
A betegek gondozásában és kezelésében a háziorvosnak is fontos
feladata van, azonban az ajánlás szerint 3 havonta szakorvosi konzultáció
szükséges.
A komplex kezelés általános elvei:
1. A betegség klinikai súlyosságának felmérése
2. Fatális roham lehetőségének tisztázása, krízisterv
3. A környezet ellenőrzése
4. Betegoktatás
5. Farmakoterápia
1. A betegség klinikai súlyosságának felmérése (l.
1. táblázat)
Gondozásba vételkor rögzíteni kell az alábbi adatokat:
anamnézis, klinikai tünetek, légzésfunkció, fizikai terhelhetőség,
hospitalizáció gyakorisága, intenzív osztályos kezelés a kórelőzményben,
fenntartó gyógyszerelés.
Meg kell próbálni feltérképezni az adott betegnél, hogy mely
provokáló tényezők okozzák leggyakrabban az akut állapotromlást
( pl. vírusinfekció, fizikai terhelés, pszichés stressz, gyógyszerérzékenység
stb.). Ennek ismeretében nagy valószínüséggel csökkenthető,
vagy megelőzhető lesz a kórházi ápolást indokló exacerbációk
száma.
2. A fatális roham lehetőségének tisztázása, krízisterv
kidolgozása:
Kockázati tényezőnek számít az anamnézisben szereplő,
hirtelen kezdetü és resuscitatiot igénylő súlyos roham,
melyet nem követ krónikus tünet ( „near fatal” epizód), illetve súlyos,
szisztémás szteroid dependens krónikus asthma fennállása. Életet
veszélyeztető roham alakulhat ki helytelenül kezelt betegben,
melynek oka lehet a rosszul megválasztott kezelési mód, illetve a beteg
rossz compliance-a egyaránt.
Cselekvési terv asthmás roham esetén felnőtt betegnek (l. 2. táblázat)
3. A környezet ellenőrzése:
Allergiás eredetü asthma esetén lehetőség szerint eliminálni
kell a környezeti allergéneket. Pl. állati szőr érzékeny beteg
nem tarthatja az adott háziállatot a lakásában, de kertjében sem,
hiszen utóbbi esetben is behurcolhatja szobájába ruházatán a tünetek
kiváltásáért felelős allergént. A háziporatkára érzékeny
beteg sem várhat javulást, ha lakásában padlószőnyeg, kárpitozott
bútorok vannak.
Foglalkozási asthma fennállásakor (a felnőtt betegek kb. 15 százalékban
munkahellyel kapcsolatos a betegség) időben ki kell emelni a beteget
környezetéből. Megkönnyíti ilyenkor a felismerést, ha a beteg tünetei
hétvégén és szabadság idején enyhülnek.
4. Betegoktatás:
Túlzás nélkül állítható, hogy napjainkban a betegoktatás az
asthma kezelésének egyik alappillére. Már nem számít eretnek
gondolatnak, hogy a betegnek jobban kell ismernie saját betegségét
orvosánál. Ehhez azonban - főleg a diagnózis megállapítása utáni
kezdeti időszakban - sok türelmet és energiát igénylő
rendszeres foglalkozás szükséges.
A képzés célja, hogy a beteg megértse és betartsa a terápiás
javaslatot, és önállóan tudjon dönteni akut helyzetben a helyes teendőkről.
Javasolt témák:
a, a betegség kórélettani lényege, természete, az asthmával
kapcsolatos félelmek és félreértések eloszlatása
b, a tünetek jellegzetességei, súlyosságuk helyes megítélése
c, a megfelelő betegségtudat kialakítása
d, a kezelés célja, a gyógyszeres terápia hatásai, mellékhatásai
e, a belégzők helyes használatának megtanítása és ellenőrzése
f, mikor forduljon az asthmás beteg orvoshoz?
a, Az asthma bronchiale krónikus betegség, mely nem gyógyítható,
de megfelelő gyógyszerekkel ideális esetben tünetmentessé tehető.
Különösen fiatal felnőttek és a gyerekek indokolatlan félelemmel
fogadhatják az asthma diagnózist és az idült betegség miatt megbélyegezve
érezhetik magukat ( pl. a testnevelés óra alóli felmentés, a fizikai
terhelhetőség csökkenése miatt). A súlyos acut rohamok okkal
kelthetnek a betegekben félelmet. Az orvos őszintén és a beteg számára
érthető módon beszéljen az asthmáról, arról, hogy a betegség
szoros együttmüködéssel a rendelkezésre álló lehetőségek
kihasználásával általában jól kézben tartható, és ezáltal a
beteg teljes életet élhet. A médiában is jó példákat láthatunk
ismert személyiségekről (pl. olimpiai bajnok asthmás sportoló)
melyek a betegben bizakodást kelthetnek.
b, A tünetek jellegzetességei, súlyosságuk megítélése:
A beteg aktuális állapotának objektív megítélésében segít a légzésfunkció
meghatározása csúcsáramlásmérővel. A beteggel ismertetni kell
az ún. „kívánt (kell) értékét” és el kell látni cselekvési
tervvel a PEF (peak exspiratory flow) érték romlásának esetére.
1. Ha a PEF a kívánt érték 80 százaléka vagy felette van („zöld
zóna”) ---> nincsen szükség a
kezelés megváltoztatására
2. Ha a PEF érték 50-80 százalék közötti („sárga zóna”)
----> a beteg duplázza meg a preventív
gyógyszer adagját és kérjen időpontot orvosától.
3. Ha a PEF kisebb a kívánt érték 50 százaléknál („piros zóna”)
----> azonnal forduljon orvoshoz.
A PEF értékek nagy napszakos ingadozása a terápia elégtelenségére
figyelmeztetnek.
c, A megfelelő betegségtudat kialakítása:
A betegek nagyobb része nem képes tünetei alapján reálisan felmérni
állapotát. Ebben a vonatkozásban az orvosi megítélések is gyakran
pontatlanok, a tüdőfunkció ellenőrzése nélkül rendszeresen
alábecsülik a légúti obstrukció mértékét.
Különösen a fiatal férfiakra jellemző a disszimuláció
illetve a tünetek alulértékelése.
d, A kezelés célja:
Optimális esetben a tünetmentesség elérése, de legalább a krónikus
tünetek korlátozása. A mindennapi élethez szükséges fizikai aktivitás
fenntartása. A légzésfunkció beszükülésének megelőzése.
Az akut rohamok megelőzése, súlyosságuk enyhítése.
e, A belégzők helyes használata:
A terápia látszólagos elégtelenségének egyik leggyakoribb oka a
rossz compliance. Elektromosan megjelölt belégzőket használó
betegek 60 százaléka hibásan használta az adott inhalátort és a gyógyszer
nem jutott el a mély légutakba ( egy felmérésben a betegek 5 százaléka
még a kupakot sem vette le !)
Célszerü, hogy a rendelőben legyenek demonstrációs eszközök:
- adagoló aerosol ( „klasszikus asthma pumpa”)
béta-agonista, inhalációs szteroid, kromolinok adagolhatóak ilyen módon
- nebuhaler (kb. 7 dl ürtartalmú müanyagkamra a rossz légzési
technika kivédésére)
Előnye: kevesebb kooperációt igényel és a belégzett gyógyszer
pulmonalis depozíciója javul.
- gyógyszerpor adagoló készülékek ( turbuhaler, rotadisk) inhalációs szteroid és nyújtott hatású béta-agonista készítmények.
Beszerezhető a gyártótól a turbuhaler helyes használatát
ellenőrző egyszerü készülék.
Mikor forduljon a beteg orvoshoz ?
- Ha a légzése a fenntartó gyógyszerelés mellett tartósan jó, és
a szerek adagját csökkenteni kívánja.
- Ha valamely gyógyszertől mellékhatást észlel.
- Ha bizonyos gyógyszerektől vagy élelmiszertől nehézlégzés
lép fel.
- Hüléses, lázas betegség esetén, ha tünetei fokozódnak.
- Ha fizikai terhelhetősége csökken.
- Ha rövid hatású béta-agonista pumpáját egyre gyakrabban kell
használnia, ha a napi adag meghaladja a 12-16 belégzést.
- Ha az asthmás roham a szokásos gyógyszerekre nem mutat javulást.
- Tervezett vagy ismert terhesség esetén.
FARMAKOTERÁPIA
I. TÜNETI SZEREK - HÖRGOTÁGÍTÓK
- béta-agonisták
- theophyllin származékok
- anticholinerg szerek
II. PREVENTIV SZEREK - GYULLADÁSCSÖKKENTOK
- kromolinok
- kortikoszteroidok
- leukotriéngátlók
I. HÖRGOTÁGÍTÓK :
1. Béta-adrenerg hörgőtágítók:
Hatásmechanizmus: Az asthmás bronchospasmus leghatékonyabb oldószerei,
emellett csökkentik a microvascularis permeabilitást és nyálkahártya
ödémát, gátolják a cholinerg neurotranszmissziót, fokozzák a
mucociliaris clearance-t.A spasmolysis mellett az adenilcikláz aktiváció
révén gátolják a hízósejt degranulációt. Specifikus provokációban
gátolják az azonnali asthmás reakció kialakulását és protektiv hatásúak
terhelés kiváltotta asthmában. Napjainkban a szelektiv béta-2 agonista
szerek használatosak.
Indikáció: A rövidhatású készítmények acut rohamban
alkalmazandók adagoló aerosolból (sz.sz. toldalékkal) illetve acut súlyos
asthmában gépi porlaszóból inhalálva. Terhelés indukálta asthmában
a tervezett fizikai aktivitás előtt kell belélegezni. Perzisztáló asthmában a hosszú hatású béta-mimetikumok előnyösen
befolyásolják az éjszakai tüneteket, csökkentik a légúti
kaliber-ingadozást.
Mellékhatások: Terápiás adagokban alkalmazva lényeges mellékhatásuk
nincsen. Helytelen inhalációs technika esetén (ha a gyógyszer az
oropharynxban csapódik le) a szisztémás keringésbe jutva tremor,
tachycardia, fejfájás, izgatottság tüneteit idézheti elő. Téves
azonban az acut asthmás rohamra jellemző reaktiv tachycardiát
(melynek hátterében a hyperinfláció és az alveolaris hypoxaemia
okozta vasoconstrictio következtében emelkedő pulmonális érellenállás
és jobb kamra utóterhelés áll) a béta-agonista túladagolás következményeként
értékelni és a betegtől "eltiltani" az életmentő
gyógyszerét, hiszen az obstrukció mérséklése révén a béta-mimetikum
hatására a tachycardia is csökkenni fog.
Általában a per os készítmények okoznak több nem kívánt hatást,
ezért is részesítsük előnyben az inhalációs szereket.
Készítmények:
Inhalációs: rövid hatásúak----- salbutamol (Salbutamol, Ventolin)
fenoterol (Berotec)
terbutalin (Bricanyl)
hosszú hatásúak --- salmeterol (Serevent) aerosol, diskhaler
formoterol (Foradil) inhalációs capsula
Per os: rövid hatásúak ------ salbutamol ( Volmax )
carbuterol (Pirem)
clenbuterol (Spiropent)
hosszú hatásúak ----- bambuterol (Bambec)
2. THEOPHYLLIN SZÁRMAZÉKOK:
A retard theophyllin-származékok megjelenésekor észlelt fellendülést
követően, a gyulladáscsökkentő szerek térhódításának következtében
a xantin-származékok használata mára ismét visszaszorulóban van.
Alkalmazásuknak a szük terápiás ablak is korlátot szab.
Hatásmechanizmus: Elsődleges hatásuk a simaizomgörcs-oldás,
de rendelkeznek anti-inflammációs aktivitással is (a légúti gyulladásos
sejtek aktivitását mérséklik) Fokozzák a mucociliaris clearance-t és
csökkentik a légúti nyálkahártya microvascularis permeabilitását. A
korábban leírt rekeszizom kontraktilitást fokozó hatás a szokásos
terápiás adagok mellett elhanyagolható.
Indikáció: Krónikus asthmában a 12 órán át terápiás vérszintet
biztosító hosszú hatású szerek csökkentik a tünetek gyakoriságát
és súlyosságát. Acut súlyos asthmában parenteralisan a túladagolás
veszélye nélkül csak akkor alkalmazhatóak, ha a beteg nem szed per os
retard készítményt.
Mellékhatások: A szük terápiás ablak miatt gyakran kell számolni
velük. Ezek kivédésére szolgál az ideális szérumszintek beállítása
és ellenőrzése. Enyhe perzisztáló asthmában 5-10 ug/ml, mérsékelt
és súlyos krónikus asthmában 10-15 ug/ml a kívánt terápiás szint.
Figyelmeztetni kell a betegeket arra, hogy számos tényező kezdvezőtlen
irányban befolyásolhatja az ideális vérszintet. Csökken a gyógyszer
lebomlása pl. májbetegségben, jobbszívfél elégtelenségben, láz
esetén, gyógyszerek hatására ( pl. cimetidin, ofloxacin,
antikoncipiensek). Fokozódik az elimináció dohányzás,
enzim-induktorok ( pl. RAMP, phenobarbital) hatására.
A szer metabolizmusa betegenként különbözik. Általában 10 ug/ml vérszint
alatt ritkán jelentkeznek nem kívánt hatások.
Gastrointestinális (pl. hányinger, hasmenés) központi idegrendszeri
(pl. fejfájás, nyugtalanság, álmatlanság) cardiovascularis (
tachycardia, arrhytmiák, hypotonia) mellékhatásokkal általában 15-20
ug/ml szérumszint felett kell számolni. 30 ug/ml felett életveszélyes
reakciók léphetnek fel (generalizált görcsök, hyperpirexia, légzésbénulás,
szívmegállás).
Említést érdemel még az a - terápiás vérszintek mellett is előforduló
- nem kívánt hatás, mely a nyelőcső záróizomzatának
gyengeségében nyilvánul meg, és fokozza az oesophagitises tünetek
kialakulását (az asthmában amúgy is gyakori gastro-oesophagealis
reflux illetve a szisztémás szteroid alkalmazása által emelkedett
savtermelés tüneteit tovább fokozza).
Készítmények: Euphylong, Egifilin, Retafyllin, Theospirex,
Aminophyllin ret.
3.ANTICHOLINERG HÖRGOTÁGÍTÓK:
A béta-agonisták megjelenése előtt az atropin volt az elsőként
használt hörgőtágító szer.
Hatásmechanizmus: Az atropin gátolja a cholinerg bronchusgörcsöt,
hatása a béta-agonistákhoz képest lassabban fejlődik ki és gyengébb.
Indikáció: Mérsékelt és súlyos perzisztáló asthmában
fenntartó kezelésként adható. Ismert kombinációs készítmény a
Berodual, melyben az ipratropium megkétszerezi a fenoterol hatását és
növeli hatástartamát.
Mellékhatás: gyakorlatilag nincsen, mivel a rossz felszívódás
miatt nem jutnak a szisztémás keringésbe.
Készítmények: ipratropium bromid (Atrovent)
Itt jegyzem meg az ipratropium hatékonyságát vírusinfekciót követően
(egyébként egészséges egyénekben) gyakran észlelt elhúzódó , akár
2-3 hónapig tartó improduktív köhögés kezelésében, melyet a légzőhám
vírus általi károsodása következtében szabaddá váló vagus irritatív
receptorainak ingerlése révén megnövekvő nyugalmi bronchomotortónus
és átmeneti bronchialis hyperreaktivitás okoz.
II. PREVENTíV SZEREK - GYULLADÁSCSÖKKENTOK
1. KROMOLINOK:
A leghatékonyabb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek asthmában.
Hatásmechanizmus: Az allergiás válasz korai és késői fázisában
is hatékonyak, az IgE-függő folyamatokban gátolják a hízósejt
degranulációt, de nem atópiás asthmában is protektiv hatásúak
adenozin inhalációs provokációban. Emellett csökkentik a hörgőnyálkahártya
szenzoros idegvégződéseinek ingerlékenységét, gátolják az IgE
termelést és az eozinofil sejtaktivációt.
Indikáció: a, enyhe és mérsékelten súlyos perzisztáló
asthma prevenciója. (különösen gyermekkorban) Kevésbé hatékonyak,
de nagyobb biztonsággal adhatóak, mint az inhalációs szteroidok. Ha
alkalmazásuk mellett 3-4 hétig nincsen javulás, helyettük szteroid
adandó.
b, terhelés indukálta asthmában a tervezett fizikai aktivitás előtt
kell belélegzni.
Készítmények: - nátrium cromoglycat (Intal, Taleum, Cromolyn)
naponta 4x kell adagolni
fenoterollal kombinált készítmény: Duotec, mely terhelés indukálta asthmában javallt
- nedocromil (Tilade) hatékonyabb a cromoglycatnál és naponta csak
2x kell alkalmazni
Mellékhatás: elhanyagolható ( torokirritáció)
2.KORTIKOSZTEROIDOK:
Jelenleg a rendelkezésre álló leghatékonyabb gyulladáscsökkentő
szerek, antiasthmaticumok, a betegség kórlefolyásának minden pontján
van kimutatható terápiás effektusuk.
Hatásmechanizmus: rendkívül összetett és még nem teljesen
tisztázott. Bizonyított tény, hogy
a, csökkentik a gyulladásos mediátorok szintézisét és felszabadulását
( növelik a foszfolipáz- A2-t gátló lipocortin-1 szintézisét, ezáltal
az arachidonsav-kaszkádot gátolják)
b, csökkentik a gyulladásos sejtek aktivációját, mennyiségét
c, gátolják egyes citokinek felszabadulását (pl. IL-2, IL-4), ezáltal
a gyulladás kulcsszereplőjének, az eosinophil sejtek akkumulációját,
chemotaxisát
d, csökkentik a vascularis permeabilitást
e, a transzkripció növelésén keresztül emelik a béta-2
adrenoreceptorok expresszióját.
Ez különösen fontos amiatt, hogy megelőzhetik a béta-2
receptor tolerancia kialakulását.
Klinikai szempontból tehát: a szteroidok csökkentik a bronchialis
hyperreactivitást (az epithel funkció helyreállításával) és javítják
a tüdőfunkciós értékeket.
Indikáció: Jelenleg az inhalációs szteroidkészítmények
jelentik a perzisztáló asthma elsővonalbeli preventív gyógyszereit.
A választandó dózis a betegség aktuális súlyosságának függvénye.
Ha béta-agonistára refrakter állapotromlás alakul ki, akkor szisztémás
kortikoszteroid adása indokolt. Alkalmazásával megelőzhetőek
a hospitalizálást igénylő súlyosabb relapsusok illetve acut asthmás
rohamban a parenteralis készítmények életmentőek. Súlyos perzisztáló asthmás betegben sajnos gyakran nélkülözhetetlen
a folyamatos szisztémás szteroid kezelés.
Mellékhatások: Az inhalált szteroidok a szokásos terápiás
adagolásban folyamatos kezelés esetén sem okoznak lényeges mellékhatásokat.
Leggyakoribb szövődmény a száj, garat és gégenyálkahártya
candidiasisa illetve a rekedtség (megfelelő szájöblítéssel és
korszerü inhalációs eszközzel, toldalékkal általában megelőzhető).
1 mg-nál nagyobb napi dózis mellett számolni kell szisztémás
hormonhatással (főleg az osteoporosis kockázata nő) de hangsúlyozni
kell, hogy még mindig enyhébbek a tünetek, mint per os adagolás esetén.
Szisztémás kezeléskor törekedjünk a rövid, kúraszerü
alkalmazásra („szteroidlökés”)
A várható leggyakoribb mellékhatások: osteoporosis, hypertonia,
diabetes, cataracta, hypadrenia, adipositas, bőratrophia, myopathia.
Feltétlenül tartózkodni kell a depotkészítmények alkalmazásától,
hiszen nincsen előnyük a per os kezeléssel szemben, viszont a
leggyorsabban vezetnek mellékhatásokhoz (különösen a mellékvese
szupresszió kockázata nő).
Készítmények: Az elmúlt években folyamatosan bővült a választék
az inhalációs készítmények körében. Az új szerek előnye a
jobb terápiás hasznosulás, mely a korszerüsített belégzési
technikák és a farmakokinetikai módosítások eredményének köszönhető.
A hajtógáz nélküli probelégzők (turbuhaler, rotadisk) légúti
irritációt keltő hatása elenyésző, ugyanakkor a mély légutakba
jutása egyértelmüen hatásosabb. A hajtógázas készítményeket
mindig toldalékból alkalmazzuk.
Inhalációs szerek: budesonid ( Pulmicort , Budesonid-Polfa)
adagoló aerosol, turbuhaler
fluticason (Flixotide ) adagoló aerosol, diskhaler
beclomethason (Aldecin) adagoló aerosol
3. LEUKOTRIÉNGÁTLÓK:
Az elmúlt években rendkívüli várakozás előzte meg az asthma
pathomechanizmusában kitüntetett szerepet elfoglaló leukotriének szintézisét
gátló, illetve hatásukat receptor szinten antagonizáló készítmények
megjelenését. De a kezelésben nem hoztak akkora áttörést, mint korábban
a kortikoszteroidok.
Hatékonyságukat számos klinikai vizsgálatban igazolták, de a
preventív kezelésben betöltött helyük pontos meghatározásához további
megfigyelések szükségesek.
Az allergiás asthmások kb. 60 százalékában várható kedvező
hatás, az aszpirin kiváltotta asthmás betegek különösen jól reagálnak.
Jelenleg Magyarországon az 5-lipoxigenáz-antagonista (tehát szintézis
gátló) zileuton még nem elérhető.
A leukotrién-D4 antagonista Zafirlukast (Accolate) már forgalomban
van, illetve a közelmúltban törzskönyvezték a montelukastot Syngulair
néven. Mindkét gyógyszert tablettában forgalmazzák
Indikáció: Jelenleg enyhe és mésékelten súlyos perzisztáló
asthmában az inhalációs szteroidok alternatívájaként szerepelnek a
terápiás ajánlásokban.
Mivel egyelőre nincsen társadalombiztosítási támogatásuk,
alkalmazásuknak magas áruk is korlátot szab.
AZ ASTHMA GYÓGYSZERES KEZELÉSÉNEK LÉPCSOZETES FELÉPÜLÉSE
A gyógyszeres kezelést a betegség aktuális súlyossági foka határozza
meg. Tekintettel arra, hogy az asthma egyidejüleg dinamikusan változó
légzési statust, illetve krónikus betegséget jelent, a kezelési
tervnek rugalmasan alkalmazkodnia kell a beteg adott állapotához.
Megfelelő terápia esetén: nincsenek vagy enyhék a krónikus tünetek,
ritkán lépnek fel exacerbációk, minimális a rövid hatású béta-mimetikum
igény, nem korlátozott a fizikai aktivitás valamint a csúcsáramlás közel
normális és napi ingadozása nem haladja meg a 20 százalékot.
3. táblázat
MOZGÁS A TERÁPIÁS LÉPCSON
Visszalépés:
Valamely terápiás lépcsőfokon elért legalább 3 hónapja fennálló
tartós javulás esetén mérlegelhető a visszalépés.
A visszalépés akkor engedélyezett, ha:
- nincsenek, vagy ritkán jelentkeznek és enyhe lefolyásúak az asthmás
rohamok
- nincsenek ,vagy alig vannak krónikus tünetek
- minimális a rövidhatású béta-agonista szükséglet
- normális, vagy a beteghez tartozó legjobb értéket mutatja a tüdőfunkció
- jó fizikai terhelhetőség
Feljebb lépés:
Amennyiben a terápiás ajánlás alapján bevezetett, adekvát terápia
ellenére a beteg állapota nem javul, indokolt a kezelési lépcsőn
egy fokkal feljebb lépni. A feljebb lépés előtt azonban meg kell
bizonyosodni arról, hogy valóban a gyógyszeres kezelés elégtelensége
okozta-e a javulás elmaradását vagy annak más oka van (rossz
compliance stb.).
|