A pitvarfibrilláció a leggyakoribb kezelést igénylő, tartós arrhythmia. A ritmuszavar miatt kórházba kerültek legnagyobb részét, több mint egyharmadát adja. Közvetlen életveszélyt ritkán okoz, a morbiditást és a mortalitást azonban jelentősen befolyásolja.

Definíciója
350-600/min frekvenciájú, irreguláris pitvari elektromos aktivitás jellemzi, mely általában magas frekvenciájú, irreguláris kamrai muködéssel jár (17). EKG-n a sinus ritmusban megszokott P hullám hiányzik. A pitvar nagyságától és az alapbetegségtol függetlenül alacsony amplitúdójú, változó fibrillációs hullámok jellemzik.

Epidemiológiája
A lakosság 1-2 százalékában fordul elo. Prevalenciája szorosan összefügg a strukturális szívbetegség jelenlétével és az életkorral. Fiatal korban ritka, legtöbbször WPW syndromában jelentkezik. 40 év felett válik gyakoribbá, 60 év felett már 5 százalék, 75 év felett 12 százalék. Az agyembólia rizikóját: 5,6 -17,6; a cerebrovascularis mortalitásét: 3,8-12,3, míg a cardiovascularis halálozás elofordulását: 1,8-7,3; az összmortalitást pedig 1,7-2,6-szorosra emeli(24).

Mechanizmusa
Experimentális és klinikai vizsgálatok alapján intraatriális funkcionális reentry tachycardiának tartják(17,22). Szubsztratuma a pitvarok strukturális és elektromos inhomogenitása. Az experimentális adatok szerint legalább 3-5 impulzushullám szükséges a pitvarfibrilláció fennmaradásához. A terápiás feladat a reentry impulzushullámok redukciója, melyet a hullámhossz (a refrakter periódus és a vezetési sebesség szorzata) növelésével (gyógyszeres terápia) vagy a reentry pálya csökkentésével (nonfarmakológiai módszerek) érhetünk el.

A ritka fokális eredetu pitvarfibrillációt már klinikai vizsgálatokkal is igazolták.
A pitvarfibrilláció a beindulása után gyorsan megszunhet, de tartós fennállás esetén ennek esélye egyre csökken. A pitvarizomzatban olyan elektropatológiai és strukturális változások (elektromos és anatómiai remodeling) következnek be, amelyek kedveznek a pitvarfibrilláció visszatérésének és fennmaradásának. Az elektromos remodeling akár 24 órán belül kialakulhat.(1) Egyik jellemzoje, hogy a pitvari effektív refrakter periódus a ritmuszavar fennállási idejével párhuzamosan rövidül, ezáltal csökken az impulzus hullámhossza, s egyre több reentry kör kialakulása lehetséges. A másik az inverz frekvencia adaptáció. Normál esetben a frekencia csökkenésével párhuzamosan nyúlik a refrakter periódus. A sinus ritmus visszaállásakor viszont a pitvari ciklushossz 100-180 ms-ról hirtelen 600-1000 ms-ra no, a pitvari effektív refrakter periódus - ciklushossz alapján várt - megnyúlása nem következik be. Így a krónikus pitvarfibrilláció conversiojakor gyakori a recidíva(16). Az elektromos remodeling kialakulásában oki szerepet tulajdonítanak az intracellularis Ca2+-overload -nak. Ezt támasztják alá azok az experimentális és klinikai vizsgálatok, melyekben a verapamil gátolta a remodeling kialakulását.

A tartósan fennálló pitvarfibrilláció a pitvarok kitágulásához vezet, fibrotikus változások következnek be, létrejön az anatómiai remodeling, a pitvarok anatómiai átrendezodése. Több hónap alatt pitvari tachycardiomyopathia alakulhat ki.

A pitvarfibrilláció mint rizikótényezo

1. Arrhythmia
A tartósan fennálló pitvarfibrilláció - mechanizmusából következoen- mintegy öngerjeszto folyamat önmagát stabilizálja (“atrial fibrillation begets atrial fibrillation” )(1).Az irreguláris és frekvens kamrai muködés súlyos ischaemiát provokálva kamrai proarrhythmiás hatású lehet (7).WPW syndromában a pitvarfibrilláció, ha az accessoricus nyaláb effektív refrakter periódusa rövid (az accessoricus vezetést mutató széles QRS-k közti távolság < 260 ms), malignus kamrai ritmuszavarhoz, kamrafibrillációhoz vezethet (19).
A verapamil - a hullámhossz csökkentése révén - megnövelheti a pitvarfibrillációs paroxysmusok idotartamát (18) .
A cardioversiora és a sinus ritmus fenntartására alkalmazott antiarrhythmicumok pitvari és kamrai proarrythmiás hatása szintén figyelemreméltó (8).

2. Haemodinamika
A pitvari systole elmaradása - különösen olyan betegeken, akiken a kamratelodés megromlott -, mint pl. bal kamra hypertrophia, mitralis stenosis - 20-25 százalékkal csökkenhet a nyugalmi percvolumen. A kamrai irregularitás további 15 százalékos csökkenést eredményezhet. A nyugalomban is tachycard kamrai frekvencia kis terhelésre aránytalanul megnohet. Mindez gazdaságtalan szívmuködést eredményez, s kamrai tachycardiomyopathia kialakulásához vezethet, amely az adekvátan végzett kamrai frekvencia szabályozással vagy a sinus ritmus visszaállításával reverzibilissé teheto.
A pitvarizomzat kontrakciós képessége is megváltozik a perzisztáló pitvarfibrilláció alatt, s a sinus ritmus visszaállítása után a pitvarok mechanikus muködése tartósan csökkent maradhat (23).

3. Thrombembólia
A szíveredetu embóliák 70 százaléka agyembólia. A valvularis pitvarfibrillációban 17,6; míg a nonvalvularis pitvarfibrillációban 5,6-szoros, lezajlott stroke után 12-szeres a stroke rizikó (11,12). A silent cerebralis infarctus elofordulása még gyakoribb, nonvalvularis pitvarfibrillációban pl. a manifeszt esetek 3-4-szerese. Ennek egyik része kisméretu embólia - nem típusos tünetekkel, másik része a fehérállományt érinti, mely nem okoz számottevo neurológiai tünetet.

Etiológia, osztályozás
Az etiológia alapján a billentyubetegséghez csatlakozó valvularis, az egyéb eredetu nonvalvularis és a lone pitvarfibrillációt különböztetjük meg (22).
A valvularis pitvarfibrilláció hátterében reumás mitralis vitium, mitralis mubillenytu, mitralis prolapsus, mitralis regurgitatio a leggyakoribb ok.
A betegek legalább 70 százalékát magába foglaló nonvalvularis csoport igen heterogén, cardialis (pl. hypertonia-bal kamra hypertophia, pangásos szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, WPW syndroma, VVI pacemaker, szívmutét, tachycardia indukálta) és nem cardialis ok (pl. hyperthyreosis, neurogén, alkohol) állnak a háttérben, ugyancsak önálló etiológiai tényezo maga az életkor (ld. epidemiológia).

Az okok lehetnek: átmenetiek (pl. infectio, myocardialis infarctus, pericarditis, ionzavarok, alkohol) és krónikusak (pl. hypertonia, diabetes mellitus).

A lone (magános) pitvarfibrilláció hátterében sem betegség, sem kiváltó ok nem szerepel.

Sopher és Camm (21) friss (24-48 órán belüli kezdet) és krónikus csoportot különít el. Utóbbit paroxysmalis ( spontán szunik), perzisztens (spontán nem szunik, de sinus ritmusba convertálható) és permanens (nincs esély a sinus ritmusra) alcsoportra osztja. A paroxysmalis pitvarfibrilláció alatt a 2 perctol maximum 7 napig tartó, spontán szuno formát értik. Az idoegységre vonatkozó paroxysmusok számával és azok idotartamával jellemezhetjük.

A kezelési stratégia szempontjából jelentos a tünettani (szimptomatikus vagy aszimptomatikus), továbbá a fennállási ido (48 óránál rövidebb vagy 48 óránál hosszabb) szerinti differenciálás.

Prystowsky és Katz (17) beosztása az alábbi: 1. transiens: 48 óránál rövidebb, 2. perzisztens: 48 óránál hosszabb, de megszüntetheto, 3. prermanens: sem gyógyszeres, sem nonfarmakológiai módszerrel nincs esély a sinus ritmus visszaállítására. Ebben a beosztásban a paroxysmalis pitvarfibrilláció az elso két csoport között oszlik meg.

Klinikum
Nem organikus szívbetegségben gyakoribbak a tünetek. Palpitatio, fáradékonyság, szédülés, esetleg eszméletvesztés fordulhat elo. Utóbbi inkább a ritmusváltásra jellemzo. A 100/min alatti kamrafrekvenciával járó paroxysmusok általában tünetmentesek maradnak. A Holter EKG-val végzett vizsgálatok alapján a tünetmentes megjelenés 10-szer gyakoribb, mint a szimptomatikus.
A paroxysmalis pitvarfibrillációt nem ritkán supraventricularis extrasystolék vezetik be. Az egyébként kezelést nem igénylo extrasystolék megszüntetése a rohamok kivédését jelentheti.
A pitvari tachycardia, az AV-nodalis és az AV-reentry tachycardia pitvarfibrillációba degenerálódhat. Az észlelo orvos csupán a pitvarfibrillációt látja, mely az indító ritmuszavar megszüntetésével eliminálható.
A ritka neurogén etiológiájú pitvarfibrilláció vagalis típusára jellemzo, hogy 40-50 éves férfiakon, nyugalombanu, foleg éjjel jelentkezik. Bradycardia elozi meg. Beta- blokkoló, digitalis növeli a pitvarfibrillációs epizódok számát. Az adrenerg típus ritkább, foleg nokön, terhelésre, pszichés insultusokra, nappal jelentkezik. Beta- blokkoló kezelésre viszont jól reagál.

Kezelés
Az adekvát terápiához - az anamnézis, a fizikális és eszközös vizsgálatok segítségével - megállapítjuk:

a ritmuszavar fennállási idejét (48 óránál rövidebb vagy 48 óránál hosszabb), szimptomatikus vagy aszimptomatikus (48 óránál hosszabbnak tekintendo!) megjelenését,
új keletu vagy ismétlodo-e ,
a thrombembóliás kórelozményt és statust,
a haemodinamikai statust ,
az etiológiát,
a strukturális szívbetegség fennállását és annak mértékét,
továbbá az addigi kezelést.

A terápia fo célkituzései : 1. sinus ritmus visszaállítása, 2. sinus ritmus megtartása, 3. kamrai frekvencia szabályozása, 4. thrombembóliás szövodmények prevenciója.

A gyógyszeresen fenntartott sinus ritmusban javul a haemodinamika, csökken a thrombembóliás rizikó, az életkilátások kedvezo változása azonban nem bizonyított, ugyanakkor megno a gyógyszer indukálta proarrhythmia kockázata. A kamrai frekvencia szabályozás + anticoagulans kezelés esetén a haemodinamikai változás kisebb mértéku, a thrombembóliás rizikó nem eliminálódik teljesen, viszont elotérbe kerül a vérzés. Ma még nem eldöntött, hogy mely esetekben válasszuk az egyik vagy másik stratégiát (“rhythm versus rate”)(9). A témát feldolgozó prospektív, randomizált vizsgálat (AFFIRM-Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) értékeléséig a gondos, egyedi mérlegelés segíthet a kezelés megválasztásában.

Elso epizód jelentkezésekor, a kiváltó ok megszunte után is fennálló ritmuszavar, vagy a tünetekkel összefüggo ritmuszavar esetén, ha van esély sinus ritmus megtartására, továbbá, ha nem lehetséges a tartós anticoagulálás, a cardioversio mellett foglalhatunk állást.

Nagy bal pitvar, tartósan fennálló pitvarfibrilláció (12 hónapon túl), súlyos bal kamra diszfunkció , súlyos mitralis billentyubetegség, tüdobetegség, idos kor, sinus csomó betegség, fennmaradó kiváltó ok, hatástalan elozetes gyógyszeres próbálkozások esetén azonban nem sok az esély a sinus ritmus fenntartására.

1. Sinus ritmus visszaállítása( cardioversio)
a, A klinikum alapján akut vagy sürgosségi és elektív cardioversiot különítünk el. A sürgosségi cardioversiora a ritmuszavar következtében fellépo súlyos angina pectoris , haemodinamikai vagy elektromos katasztrófa esetén kerül sor; pl. coronariabetegeken, akut myocardialis infarctusban, obstructiv cardiomyopathiában, mitralis stenosisban és WPW syndromában. A választandó módszer: az elektromos cardioversio.
Lényeges kérdés az ido! A pitvarfibrilláció mielobbi megszüntetését az is indokolja, hogy a ritmuszavar idotartamának (48 óra a kritikus határérték) meghatározó szerepe van a pitvar elektromos és strukturális átrendezodésében, ezáltal a cardioversio eredményességében, a haemodinamikai változások és a thrombembólia kockázatában(1,24) .

b, A cardioversio módszere szerint lehet gyógyszeres vagy elektromos. A kontraindikációk és a cardioversio halasztását indokló tényezok szintén tisztázandók, pl. hypokalaemia, digitalis intoxicatio, kezeletlen hyperthyreosis, pitvari thrombus , adekvát anticoaguláns kezelés hiánya , infectio stb.(8,18).
Gyógyszeres cardioversio: elonye, hogy egyszeruen kivitelezheto, nem szükséges általános anaesthesia, ritkább a korai recidíva, viszont kevésbé kontrollált, mint az elektromos, az alkalmazott gyógyszertol függoen idoigényes lehet, számolnunk kell a gyógyszerek negatív inotrop hatásával (18). Eredményessége, mely a ritmuszavar idotartamával exponenciálisan csökken, nem éri el az elektromos cardioversioét. A két hétnél nem régebbi pitvarfibrillációban, a haemodinamikailag és az elektromosan stabil betegen választandó eljárás. A terápiás eredmény értékelésekor figyelembe kell vennünk, hogy az új keletu pitvatrfibrilláció 24 órán belül több, mint 50 százalékban spontán is megszunik!
A cardioversiora alkalmazott gyógyszereket az l. táblázatban foglaltuk össze, feltüntetve az ioncsatornákra, a béta receptorokra gyakorolt hatást és az alkalmazás módját. A gyógyszerek az I/A (chinidin, disopyramid, procainamid, ajmalin/prajmalin), I/C ( flecainamid, propafenon) és a III. osztályból (amiodaron, d,l-sotalol, ibutilid, dofetilid) kerülnek ki (7). (Az ibutilid csak injekciós formában van forgalomban.) A cardioversio eredményességét tekintve ugyanazon szer vonatkozásában is - a ritmuszavar fennállási idejétol függoen - nagy a szórás(18,24).
A gyógyszerválasztás több tényezotol függ, úgymint a szer elektrofiziológiai tulajdonságai, a hatásosságára és veszélyeire vonatkozó megalapozott eredmények, továbbá a ritmuszavar idotartama, a haemodinamikai status, a strukturalis szívbetegség jellege, mértéke. A propafenon a rövid ideje fennálló pitvarfibrillációban jó effektusú (60-80 százalékban eredményes conversio) és gyorsabb a hatása, mint az amiodaronnak vagy a flecainamidnak (5). ”Use dependent“ szer, hatása a magas frekvencián jobban érvényesül. A d,l-sotalollal 50 százalék alatti a sikeres cardioversio. Ebben szerepet játszik a fordított frekvenciafüggo hatása (“reverse use dependent”), ugyanis a magas pitvari frekvencián a pitvari effektív refrakter periódusra kevésbé hat(8,10) Sulyos strukturalis szívbetegségben az amiodaron az elso választandó szer, amely oralisan adva legkevésbé rendelkezik negatív inotrop hatással. A chinidin még ma is a leghatékonyabbak közé tartozik.
Külön említendo a szívelégtelenséggel társult pitvarfibrilláció, mikor a ritmuszavar ok és következmény is lehet. Az akut cardioversiot igénylo esetek kivételével mindig a kompenzálás , a kamrai frekvenciaszabályozás az elsodleges, elsosorban ACE gátló és digitalis adásával, s az egyéb kiváltó okok megfelelo kezelésével.
WPW syndromában fellépo pitvarfibrilláció kezelése fokozott kürültekintést igényel. Az EKG alapján a változó szélességu, irreguláris QRS komplexusok hívhatják fel rá a figyelmet (19). Gyógyszeresen az intravénásan adott procainamiddal, ajmalinnal és propafenonnal érhetünk el gyors hatást. Az amiodaron az AV-vezetést lassító effektusa miatt nem ajánlott. Digitalist, verapamilt kontraindikált adni, ugyanis részben az AV-vezetés blokkolása, részben az accessorius vezetés fokozása révén a kamrai frekvenciát emelhetik, ezáltal a kamrai tachycardia, kamrafibrilláció kockázatát is.
Az újabb III. csoportú szerekkel (ibutilid, dofetilid) még kevés a klinikai tapasztalat (8,10) . Hatékonyságukat a sotalolhoz hasonlónak találták, de az eddigi eredmények többségében az egy hétnél hosszabb ideje fennálló pitvarfibrillációra vonatkoztak, s organikus szívbetegség, szívelégtelenség állt a háttérben.

A béta-blokkolók adrenerg pitvarfibrillációban, postoperatív pitvarfibrillációban lehetnek eredményesek (22).

A gyógyszerek kedvezotlen hatásai, korai proarrhythmia
Az I/A és I/C szerek adására, de placebo hatásban is megfigyelték, hogy a pitvarfibrilláció - átmenetileg vagy tartósan - flutterbe megy át (8,17,18). A perzisztáló pitvari flutter, mint pitvari proarrhythmia az I/C szereknél 3-5 százalék-ban fordul elo. A pitvari vezetés deprimálása miatt a flutter frekvenciája lecsökken, és a kamrai frekvencia paradox felgyorsulásával járó 1:1 arányú pitvar-kamrai vezetés jöhet létre. Béta-blokkolóval együtt adva az 1:1 arányú átvezetés elkerülheto.
Jól ismert, korai proarrhythmia a torsades de pointes kamrai tachycardia, mely chinidin, procainamid, disopyramid, sotalol, ibutilid, dofetilid, ritkán amiodaron adása mellett fordul elo. Gyakorisága chinidin adásakor 0,5-8 százalék, d,l-sotalolnál 1,9-2,4, s amiodaron adásakor nem éri el az 1 százalékot. Létrejöttét elosegíto tényezok: a kezelés elotti megnyúlt Q-T, a terápiára jelentkezo nem várt Q-T megnyúlás, a bradycardia, a hypokalaemia, a hypomagnesaemia, a csökkent bal kamra funkció, a kórelozményben szereplo kamrai ritmuszavar, a gyógyszer eliminációjában szerepet játszó szerv betegsége, továbbá a noi nem (8,24). Sinus csomó depressziót chinidin, procainamid, flecainamid, propafenon, amiodaron, sotalol válthat ki. Strukturális szívbetegségben adott flecainamid, propafenon tartós kamrai tachycardiát provokálhat. A nem tartós kamrai tachycardia kiváltása az ibutilidhez kötodik.
A proarrhythmiás hatásra nem jellemzo a dózisfüggoség, s nem korlátozódik a cardioversio idoszakára.
A chinidin, a procainamid és az intravénásan adott amiodaron jelentos hypotensiót okozhatnak.

Elektromos cardioversio. A transthoracalis DC shock elonye, hogy gyors, azonnal ismételheto, sikertelen gyógyszeres cardioversio után is eredményes lehet, de ennek fordítottja sem kizárt. 70-90 százalékos a conversios siker. Hátránya, hogy általános anaesthesiát igényel, gyakoribbak a szövodmények, melyek részben az elektromos áram nem kívánt hatásából származnak, gyakori a korai recidíva (18). Gyógyszeres elokezeléssel (pl. amidaronnal, propafenonnal) a korai recidívák jelentosen redukálhatók (3). Ugyanakkor elofordulhat, hogy az elokezelés idoszakában visszaáll a sinus ritmus. Az antero-posterior elektróda elhelyezés - a szíven áthaladó nagyobb energiamennyiség miatt - eredményesebbé teszi a cardioversiot, különösen nagy bal pitvar esetén.
Ma már az úgynevezett belso (transoesophagealis, intracardialis) cardioversioval is egyre több a tapasztalat. A sikertelen transthoracalis kísérlet után gyakran eredményesek. Az intracardialis cardioversiohoz viszonylag kis energia (1-5 Joule) elegendo. Ez lényeges, hiszen a pitvari implantálható cardioverter defibrillátorral kapcsolatos eredményekrol is beszámoltak már, s a fájdalomérzet, a beavatkozás tolerálhatósága összefügg a leadott energiával (14).

Cardioversiot kíséro akut balszívfél-elégtelenség
A cardioversiot követoen, ha a jobb pitvar muködése elobb áll helyre, mint a bal pitvaré, tüdoödéma alakulhat ki(24). Nem gyakori szövodmény.

2. Sinus ritmus fenntartása
A sinus ritmus fenntartásának gyógyszerei azonosak a cardioversióra alkalmazottakkal. Az elso jelentkezésu pitvarfibrilláció megszüntetése után nem feltétlenül szükséges az antiarrhythmiás kezelés. Ha a kiváltó ok megszunt, ugyancsak nem indokolt a helyreállított sinus ritmusban fenntartó kezelést alkalmaznunk.
Paroxysmalis pitvarfibrillációban a rohamok visszatérésének megakadályozása a cél. Az egyes szerek összahasonlító vizsgálatakor a flecainamid és a propafenon azonos eredménnyel védte ki az arrhythmia visszatérését (7). A flecainamid és a chinidin összehasonlításakor a flecainamid bizonyult hatékonyabbnak. Amiodaronnal azon 57 betegen értek el az 5 éves követés során 43 százalékos sikert, akik I/A és I/C típusú szerekre rezisztensek voltak (10). A terápia értékeléséhez az arrhythmiamentes periódust és a paroxysmus elso visszatérésének idopontját vették figyelembe. A hatékony kezelés megítéléséhez azonban ismernünk kellene a rohamok idotartamát, gyakoriságát, súlyosságát, ugyanis ezek redukálása szintén a terápia sikerét jelenti. A ritmuszavar elorejelzésére és a preventív antiarrhythmiás terápiát igénylok kiválasztására már bíztatóak a jelátlagolásos EKG vizsgálatok eredményei ( 20) .
Gyógyszeres kezelés nélkül a cardioversio utáni elso év végén a betegeknek csupán 25 százaléka marad sinus ritmusban, gyógyszerrel viszont 40-60 százalék-a. Az eddigi adatok nem igazán hosszú távú megfigyeléseken alapulnak, általában 6-12 hónapos, maximum 2 éves idotartamra vonatkoznak. A pitvarfibrilláció visszatérésére hajlamosító paraméterek: a pitvarfibrilláció idotartama, a bal pitvar mérete, a megelozoen alkalmazott több sikertelen gyógyszeres próbálkozás.

Az összehasonlító adatok szerint a chinidin kevésbé tolerálható, mint az amiodaron és veszélyesebb, mint a d,l-sotalol. A d,l-sotalol elektrofiziológiai tulajdonságainál fogva (ld. cardioversio) a ritmusfenntartásban eredményesen alkalmazható. Különösen a neurogén pitvarfibrilláció adrenerg típusában tartják elonyösnek, akárcsak a propafenont. A metoprolollal is kedvezo tapasztolatokról számoltak be. A vagotniás formában a vagolytikus hatású flecainamidot, disopyramidot ajánlják (8). A dofetiliddel postinfarctusos, szívelégtelenséggel szövodött esetekben van a legtöbb tapasztalat. A betegek 45 százalékának egy év után is fennmaradt a sinus ritmusa. Az összmortalitásra, a kardialis mortalitásra és az arrhythmia halálra nem volt kedvezotlen hatással.
Elso vonalbeli szerként a strukturális szívbetegség nélküli, valamint a bal kamra hypertrophiával járó esetekben a propafenon biztonsággal alkalmazható, míg ischaemiás szívbetegségben a sotalol, súlyos strukturális szívbetegségben és bal kamra diszfunkcióban az amiodaron kap elsodleges szerepet (7,24). Az igen hatékony amiodaron alkalmazását az extracardialis mellékhatások korlátozhatják, bár ezek részben dózisfüggoek.

Késoi proarrhythmia: A Coplen tanulmány - vitatható részletei ellenére - az I/A szerek veszélyeire (placebo csoport mortalitása 0,8 százalék, chinidint szedoké pedig 2,9 százalék) ráirányította a figyelmet. Nem kelloen megalapozott, retrospektív értékelések a többi antiarrhythmicumra vonatkozóan is azt a következtetést vonták le, hogy a placebohoz viszonyítva növelik a mortalitást. A bal kamra diszfunkció azonban fokozott kockázatot jelent, a SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) tanulmányban a pitvarfibrillációval társuló szívelégtelenségben alkalmazott antiarrhythmicumok 4,7-szeresre emelték a szívhalál elofordulását.
Bár a proarrythmiás hatást organicus szívbetegséghez, megromlott balkamra funkcióhoz társítják, lone pitvarfibrillációban is észlelték. (Lásd még a korai proarrhythmiánál leírtakat.)
Az antiarrhythmiás kezeléshez a rendszeres laboratóriumi és nyugalmi EKG vizsgálat mellett a Holter és a terheléses EKG is hozzátartozik, akárcsak az, hogy a terápiát - különösen organicus szívbetegség esetén - megfelelo szakintézetben állítsák be.

A non-farmakológiás eljárások közül a pacemaker kezelés és a szívsebészeti beavatkozások (az extracorporalis keringésben végzett „corridor” és „maze” mutét) után számoltak be - a ma még kevés centrumban végzett - pitvari radiofrekvenciás ablatioról. A lineáris ablatio a „maze” (labirintus) mutétnek felel meg. A pitvart elektromosan izolált területekre bontják, így a reentry pálya mintegy beszukül. A linearis ablatio sikere még nem éri el a „maze” mutétét, s hosszú távú eredményei nem ismertek. Gyógyszer intolerancia vagy gyógyszer rezisztencia esetére fenntartott beavatkozás. A fokalis eredetu pitvarfibrillációban, melynek fókusza általában a vena pulmonalisok beszájadzásánál helyezkedik el, lokalis ablatiot végeznek, gyakran szívmutéthez kapcsolva.
WPW syndromában többnyire a pitvarfibrilláció megszunését is eredményezi az accessorius pálya sikeres ablatioja.
Vagus indukálta pitvarfibrillációban és sinus csomó betegségben a pitvari és a kétüregu pacemaker kezelés ma már elterjedt gyakorlat. A helyettük alkalmazott VVI pacemaker kezelés alatt mintegy négyszer gyakoribb a pitvarfibrillációs paroxysmus vagy a krónikus pitvarfibrilláció (14). A kettos pitvari pacemaker terápia, mely a pitvari inhomogenitást redukálja, ma még nem rutin klinikai módszer.

3. A kamrai frekvencia szabályozása
A pitvarfibrillációban gyakran alkalmazott gyógyszerek, mint a digitalis, verapamil, diltiazem, béta-blokkolók - ritka kivételtol eltekintve - nem képesek a sinus ritmus visszaállítására, tulajdonképpen a kamrai frekvenciaszabályozás gyógyszerei (22). A digitalis hatása a n. vaguson keresztül érvényesül, lassan fejlodik ki, s csak a nyugalmi frekvenciát normalizálja. Elonye a pozitív inotrop hatás. A Ca- csatorna blokkolók a terhelési frekvenciát is csökkentik, s a terhelési kapacitást 2-33 százalékkal növelhetik (10). Intravénásan adva jelentos hypotensiot okozhatnak. Az orális alkalmazáskor azonban a vasodilatator hatás a perifériás rezisztencia és ezáltal az afterload csökkentése révén kedvezo lehet. A béta-blokkolók a terhelési frekvenciát mintegy 13-31százalékkal redukálják. Az utóbbi két csoport negatív inotrop hatása digitalissal ugyan ellensúlyozható, de bal kamra diszfunkció esetén körültekintéssel adhatók. WPW syndromában, különösen rövid effektív refrakter periódusú járulékos nyaláb esetén, mindegyik szer kerülendo.
A d,l-sotalol és az amiodaron szintén alkalmas a frekvenciaszabályozásra. Az orálisan adott amiodaron kedvezo haemodinamikai hatásánál fogva balkamra diszfunkcióban elonyös .

A non-farmakológiás módszerek egyike, különösen a haemodinamikai katasztrófával járó pitvarfibrillációban, az AV-csomó radiofrekvenciás roncsolása, mely az AV-vezetés megszakítása miatt kamrai pacemakerrel (VVIR) kombinálva alkalmazható (14). Az AV-csomó modulatio (lassú pálya ablatio) szintén csökkentheti a kamrai frekvenciát, de hatékonysága 50 százalék alatt marad.
Már vannak tapasztalatok arra vonatkozóan, hogy a 70-80/min frekvenciára programozott VVI pacemaker ingerléssel - a retrográd AV-vezetés révén - a gyors kamrai frekvencia fellépését ki lehet védeni.
A kamrai frekvenciaszabályozás bármelyik módját választjuk is, a pitvarfibrilláció fennmarad.

4. Antithromboticus terápia

a,Cardioversio
Az elektromos cardioversiot anticoaguláns kezelés nélkül 5-7százalékban kíséri szisztémás embólia, mely anticoaguláns kezeléssel 1 százalékra csökkentheto (2). A fibrintartalmú thrombus a bal pitvarban, gyakrabban a bal fülcsében képzodik. Kialakulásában kiemelt szerepet tulajdonítanak a stasisnak, de összefügg a pitvarfibrilláció idejével, a bal pitvar méretével és a szívelégtelenséggel. A transoesophagealis echocardiographia magas érzékenységgel képes a spontán echokontraszt illetve thrombus kimutatására. A cardioversioban, az antithromboticus terápiában betöltött szerepe ma még egyértelmuen nem határozható meg (12).
Bár minden szempontból megalapozott vélemények nem állnak rendelkezésünkre, az ajánlások a pitvarfibrilláció idotartamához kapcsolódnak. 48 óránál hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció esetén 3 hetes anticoagulans terápia szükséges a cardioversio elvégzése elott. Mivel a pitvari illetve fülcse mechanikus funkció, mely echocardiographiával jól követheto, a cardioversio után gyakran tartósan csökkent marad, legalább 4 hetes anticoagulálás szükséges a cardioversio utáni idoszakban (11,13). Transoesophagealis echocardiographiával vezérelt cardioversionál a 3 hetes anticoaguláns kezelés lerövidítheto, ha spontán echokontraszt vagy thrombus nem mutatható ki. A heparin védelem és a cardioversio utáni 4 hetes anticoaguláns kezelés akkor is szükséges. Thrombus kimutatásakor ellenjavalt a cardioversio, 6 hetes anticoagulálás utáni kontroll dönthet annak elvégezhetoségérol. Az anticoaguláns kezelés független a cardioversio módjától (gyógyszeres, elektromos) , s lone pitvarfibrillációra is érvényes (4).
A bizonyítottan 48 órán belül fellépo pitvarfibrilláció cardioversiojakor a jelenlegi álláspont szerint nem kötelezo az anticoaguláns kezelés (11). Kevéssé tisztázott viszont, hogy mindegyik betegnél mellozheto-e az anticoagulans védelem; vagy az aetiológiától, 24 órás határértéktol, a cardioversio módjától, esetleg mindegyiktol függ. Pitvari thrombus és embólia azonban elofordulhat, így több szerzo szerint hasznosnak látszik , ha az intravénás heparin hatásban azonnal elvégezheto cardioversiot 4 hetes anticoaguláns kezelés követi ( 22,24) .

b, Krónikus antithromboticus terápia
A non-valvularis pitvarfibrillációhoz társuló stroke elsodleges megelozésében az orális anticoaguláns kezelés 68, az aspirin 21 százalékos rizikó redukciót, míg a szekunder prevencióban az anticoaguláns terápia 66 százalék redukciót eredményezett, az aspirin hatékonysága nem volt bizonyítható. Az eddigi prospektív, randomizált tanulmányok metaanalízise alapján magas, közepes és alacsony rizikójú csoportot különítenek el (11).
Magas rizikót jelent, ha a kórelozményben TIA/stroke szerepel, továbbá a 75 év feletti életkor, a csökkent bal kamra funkció és a hypertonia. A valvularis pitvarfibrilláció természetesen magas rizikónak tekintendo. Tartós orális anticoaguláns kezelés ajánlott - függetlenül a beteg nemétol, paroxysmalis és permanens pitvarfibrillációban egyaránt. Csak az orális anticoaguláns kontraindikációjakor vagy a beteg kollaborációja hiányában javasolt az aspirin.
A paroxysmalis pitvarfibrilláció, mely fiatal korban gyakoribb, ma még vitatott terület (11). A Framingham tanulmány szerint férfiakban csak l,3 százalék volt az embólia elofordulása, nokben viszont 5,6 százalék. A megfelelo prospektív vizsgálatokig a szerzok többsége a benignusnak látszó paroxysmalis csoportot nem választja le.
A közepes rizikó: 65-75 év közötti életkor, diabetes mellitus, coronaria szívbetegség, hyperthyreosis. Az orális anticoaguláns és az aspirin között választhatunk. Anticoaguláns mellett szól: a hatékonyság, több rizikófaktor, az anticoaguláns kezelés jó monitorozásának lehetosége, a beteg kedvezo hozzáállása. Az aspirin mellett: az orális anticoaguláns ellenjavallata és a felsoroltak hiánya.
Az alacsony rizikójú betegeknek, akik 65 év alattiak és nincs cardiovascularis betegségük, aspirin javasolt.
Non-valvularis pitvarfibrillációban ma a 2-3 INR (international normalized ratio) szintre beállított anticoaguláns hatás az elfogadott, mubillenytus betegnek viszont 2,5-3,5 INR. Az aspirin dózisa 325 mg/die.

Az anticoaguláns kezelés, különösen a 75 év feletti betegeken megnöveli a vérzés elofordulását. Megkísérelték a fix dózisú coumarin + aspirin kezelést (SPAF III), de a vizsgálatot leállították, mivel szignifikánsan több volt az embólia, mint az INR szerint beállított coumarinnal kezelteken.

Ambuláns kezeloorvos (háziorvos) szerepe
A korszeru irányelvek meghatározzák és segítik ugyan a hatékony kezelést, de az adott beteg gondos, egyéni elbírálása is szükséges az eredményes orvosi tevékenységhez. Ehhez nem hagyhatók figyelmen kívül a személyi és tárgyi feltételek és az adott terület infrastruktúrája sem.
A pitvarfibrilláció primer prevenciójában az ambuláns kezeloorvosnak (háziorvosnak) kiemelt szerep jut. Az etiológiai tényezok (hypertonia, diabetes mellitus, ischaemiás szívbetegség) korai felismerésével, adekvát kezelésével (szakintézetek bevonásával is) csökkentheto vagy késleltetheto a pitvarfibrilláció megjelenése. A ritmuszavar felismerése leggyakrabban az ambuláns ellátásban zajlik. A kórelozményi adatok birtokában az etiológia gyakran tisztázható. A pitvarfibrilláció fellépésekor, ha ellenjavallat nem áll fenn, a sinus ritmus mielobbi visszaállítására kell törekednünk, csökkentve ezáltal a ritmuszavar recidíva, továbbá a kedvezotlen haemodinamika és a thromembólia kockázatát.
A sinus ritmus visszaállítása, az antiarrhythmiás kezelés és az anticoaguláns terápia beállítása azonban kórházi feladat!
Az ambulans cardioversio paroxysmalis pitvarfibrillációban nem ellenjavallt akkor, ha jó a haemodinamikai status, organicus szívbetegség nem áll fenn, továbbá nincs sinus csomó diszfunkcióra, AV-vezetési zavarra utaló adat, nem áll fenn intraventricularis vezetési zavar, egyéb jelentos szervi eltérés (máj-, vese-, tüdobetegség), nem túl idos a beteg, és 48 órán belüli a ritmuszavar (6). A javasolt szer orális propafenon (300-600 mg dózisban).
A kezelés hatásosságának ellenorzése, a mellékhatások és az anticoaguláns kezelés ellenorzése viszont már nem csupán kórházi feladat. A kezelés hatásosságára utal a panaszok megszunése, a beteg terhelhetoségének növekedése, a Holter EKG viszont az arrhythmia minoségi és mennyiségi változásairól tájékoztathat. Lényeges feladat az alapbetegség folyamatos követése, a provokáló tényezok ellenorzése, az ionstatus rendszeres kontrollja. Az antiarrhythmicumok mellékhatása közül a korai proarrhythmia még a kórházi kezelés alatt jelentkezik. A mellékhatások másik része - gyakran dózisfüggoen - az otthoni kezelés során fordul elo. Az általános, nem cardialis mellékhatások (hányinger, hasmenés, szédülés, látászavar stb.) a betegeket a szer elhagyására késztethetik. A krónikus kezelés alatt azokra az EKG változásokra is figyelnünk kell, melyek a gyógyszerek hatásával függhetnek össze pl. bradycardia, P-Q megnyúlás (béta-blokkolók, verapamil, diltiazem, I/C, III.szerek), QRS kiszélesedése (I/A, I/C), Q-T megnyúlás (I/A, III). A QRS és/vagy Q-T 25 százalékos megnyúlásakor megfontolandó a kezelés folytatása. A negatív inotrop hatás csökkent bal kamra funkció esetén kifejezettebben érvényesülhet. Új gyógyszer rendelésénél vagy gyógyszer elhagyásánál mindig gondoljunk az interakciókra, melyek organikus szívbetegségben elkerülhetetlenek. A chinidin és az amiodaron a coumarin hatást fokozhatja. Coumarin adás mellett új gyógyszert csak a kezeloorvos bevonásával kaphat a beteg. A fokozott vérzésveszély és a nagyobb stroke kockázat miatt különös figyelmet igényelnek a 75 év feletti coumarin kezelést kapó betegek. A digoxin vérszintje chinidin, verapamil, amiodaron mellett emelkedik. A diureticumok hypokalaemiát okozva és a Q-T távolságot megnyújtó nem kardiológiai szerek (probucol, tri- és tetraciklikus antidepresszáns, erythromycin, antihistaminok közül astemisol, terfenadin stb.) torsades de pointes kamrai tachycardiát provokálhatnak. A cimetidin, ranitidin a chinidin és a propranolol szérumszintjét megemelheti. Az amiodaron extrcardialis mrellékhatásai közül a bor kék elszínezodése, a fotoszenzitivitás és a cornea mikrodepositumok a kezelés megszakítását ritkán indokolják. A májenzimek szérumszintje általában dózisfüggoen no meg. A pajzsmirigy funkció rendszeres ellenorzése a hypo- illetve hyperthyreosist okozó hatás miatt szükséges. Ritka, de veszélyes mellékhatás a pulmonalis fibrosis, melyre az új keletu légzorendszeri panasz hívhatja fel a figyelmet.

1. Allessie MA,et al.::Electrophysiologic Mechanismus of Perpetuation of Atrial Fibrillation. Am. J. Card. 1998,77: 103. ( Suppl.3)

2..Berger,M, Schweitzer,P: Timing of thrombembolic events after electical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis.Am.J..Cardiol.,1998, 82,1545

3.Bianconi L,et al.: Effects of Oral Propafenone Administration Before Electrical Cardioversion of Chronic Atrial Fibrillation: JACC1996, 28,700.

4 Borbola J.: A lone - típusú pitvarfibrilláció. Cardiologia Hungarica 1997.26: 33. (suppl. 1)

5.Boriani G, et al.:Pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation: evaulation of different therapeutic strategies in a population of 377 patients. 12^{th International Congress "The New Frontiers of Arrhytmias". Marilleva, Italy,1996. pp. 794.}

6.Capucci A, et al.: The role of oral 1Cantiarrhythmic drugs in terminating atrial fibrillation.Current Opinion in Cardiology, 1999.14,4.

7.Cobbe,S.: Using the right drug.A treatment algorithm for atrial fibrillation. Eur.Heart J.1997, 18 ( suppl.C) ,C33

8.Fazekas T: Pitvarfibrilláció -megelozés I/C és III hatástípusú antiarrhythmiás gyógyszerekkel. Cardiologia Hungarica 1997,26,27. (Suppl 1)

9. Gershlick AH: Treating the non-electrical risks of atrial fibrillation

Eur.Heart J.:1997,18: C 19. (Suppl C)

10.Hohnloser S.H, Li YG :Drug treatment of atrial fibrillation : what have we learned ? Current Opinion in Cardiology 1997,12: 24.

11.Laupacis ,A et al: Antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Chest, 1998,114,579S

12.Lengyel M: A stroke prevenciója pitvarfibrillációban,Lege Artis Med.1998,8,660.

13. Mattioli A.V. et al: Clinical and echocardiographic features influencing recovery of atrial function after cardioversion of atrial fibrillation. Am.J.Cardiol,1998, 82,1368.

14.Merkely B,Székely É, Vecsey T.: Pitvarfibrilláció nonfarmakológiás kezelése. Cardiologia Hungarica 1997, 26,37. (Suppl.1)

15.Nademanee,K, Kosar,E.M.: Long-term antithrombotic treatment for atrial fibrillation, Am.J.Cardiol,1998, 82,37N.

16.Pandozi C, Gentilucci G, Santini M: Electrical remodeling of human atrial after cardioversion of chronic atrial fibrillation. PACE, 1997,20: 1439.

17.Prystowsky ,E.N., Katz,A.: Atrial fibrillatiopn. In.: Topol,E.J.(ed.), Textbook of cardiovascular Medicine, Lippincott-Raven Publ.,Philadelphia,1998.pp :1661-1693.

18.Rostás L:Cardioversio: acut-electiv, gyógyszeres-elektromos Cardiologia Hungarica 1997,26,14. (Suppl. 1)

19.Rostás L.:WPW -szindróma pitvarfibrillációban. Magyar Belorv.Arch.,1997,50,88.

20. Rostás L.: .A jelátlagolásos EKG. In.: Fazekas T, Papp Gy,Tenczer J ( szerk) :Ritmuszavarok és klinikai szív-elektrofiziológia. Akadémiai Kiadó.,Budapest. Megjelenés alatt.

21.Sopher SM, Camm AJ: Atrial Fibrillation-Maintenance of Sinus Rhythm Versus Rate Control. Am. J. Card. 1996,77: 24A. ( Suppl. 3)

22.Tenczer J.: A pitvarfibrilláció gyógyszeres és nonfarmakológiai kezelése.Magyar Belorv.Arch.1997, 50,355-361.)

23.Tomcsányi J, Horkai F, Somlói M.: Left atrial paralysis after mitral valve replacement.Eur. Heart J.1995, 16: 200.

24..ZámolyK:Pitvarfibrilláció. In: Zámolyi K.: Ritmuszavarok.Melania Kft. Bp. 69-92.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.