Az osteoporosis baleseti sebészeti vonatkozásai

Az osteoporosis az utóbbi évtizedekben világszerte egyre nagyobb népegészségügyi problémává terebé lyesedik, mivel a kórfolyamat definitív megoldása lehetetlen1.Kialakulásának késleltetése, szövődményeinek megelőzése és kezelése egyre nagyobb erkölcsi-anyagi áldozatot kíván elsősorban azoktól a fejlett, civilizált társadalmaktól, ahol az átlagéletkor növekedésével fordított arányban csökken a munkaképes, produktív populáció1.

 Az osteoporosis polyaetiologiájú kórfolyamat, melynek pathophysiologiája részben az életkor függvényében bekövetkező hormonális és anyagcsere-változásokkal, kis hányadában genetikus tényezőkkel magyarázhatók (primaer osteoporosis).

Osteoporosist okoznak bizonyos krónikus betegségek, degeneratív szervi elváltozások, melyek egy része szintén hormonális vagy anyagcserezavarokat idéz elő. Hasonló hatású a dohányzás, az alkoholizmus, a hosszantartó immobilisatio. Ide soroljuk a gyógyszerek egy részét is (pl. glykokortikoszteroidok, kemotherapiás szerek, krónikus antikoaguláns kezelés stb.), melyek a rizikófaktorokat szaporítják (secundaer osteoporosis).

Az osteoporosis lényege, hogy a csont alapállománya (tömege) - anélkül, hogy a szerves és szervetlen alkotórészek aránya megváltozna - fokozatosan csökken. Az alapszövet gyengülésével párhuzamosan csökken a csont direkt vagy indirekt behatásokkal szembeni ellenállóképessége, így már fiziológ iás erőbehatásra is repedések, törések jönnek létre. A betegek egy része nem is számol be baleseti előzményről, sőt, van, aki meg sem tudja mondani, hogy pontosan mikor következett be a törés. E kis erőbehatásra létrejött töréseket pathologiás töréseknek nevezzük.

Természetesen adequat traumára is létrejönnek csonttörések osteoporoticus betegeken, melyek típusai rendszerint súlyosabbak a fiziológiás csontszerkezeten létrejött töréseknél.

Mindkét töréstípus, valamint bizonyos praefracturás állapotok kezelése a sebészi ellátás mellett multidisciplinaris komplex feladat, melynek során gyakran kompromisszumokra is kényszerülünk, hogy a beteg érdekének leginkább megfelelő funkcionális eredményt biztosítsuk.

A primer involutios osteoporosis I (postmenopausalis) típusa általában 50-70 év között jelentkezik. A leggyakoribb törésforma a csuklótörés. Létrejöttében közrejátszik a

gyakrabban előforduló szédülés, rosszullét. A védekezni próbáló beteg eleséskor a kezét kinyújtva extendalt csuklóval ér a talajra. A radius distalis vége dorsalis, radialis irányú elmozdulással törik le, ék alakú dorsalis darab kitörésével. (típusos radius törés) Enyhébb formája az elmozdulás nélküli, súlyosabb az ízfelszínre is ráterjedő darabos, nagy elmozdulással járó törés.

A csigolyatörések az I. és II. (senilis) típusú osteoporosisnál egyaránt előfordulnak. A törések szédülést, megbotlást követő - rendszerint ülepre -, eséskor keletkeznek. A dorsolumbalis gerincszakasz sérülése a jellemző; a flexiós mechanizmusra az alsó háti és felső lumbalis csigolyák ventral felé ék alakban megkeskenyedve összenyomódnak. Enyhe formája mérsékelt, a súlyosabb jelentős gibbust eredményez. A csigolyatestből dorsal felé kitört darab ritkán a gerinccsatornát is szükíti, sőt neurológiai tüneteket is okozhat. Súlyos porosisnál a csigolyák “spontán” törése is előfordul: a test biconcav zárólemezekkel megkeskenyedik.

A II. típusú osteoporosis jellemző sérülése a humerus proximalis végének törése is (collum chirurgicum-törés). A humerusfej törése gyakran társul a tuberculum maius és minus letörésével, a letört fej ritkán ficamodhat is.

Szintén a II típusú osteoporosis jellemző és gyakori törései a csípőtáji törések. Az intracapsularis (medialis) combnyaktörés jó prognosisú formája a valgus helyzetben beékelt törés. A kedvezőtlen kórjóslatú varus-törés gyakrabban fordul elő, ami az esetek egyharmadában combfejelhalást okoz. Kedvezőbb a per- vagy subtrochanteres törés, melynek környezetében jó a vérellátás, ezért a gyógyhajlam is kedvezőbb.

A bordák törései az igen előrehaladott állapotú II típusú osteoporosisra jellemzők. A törések rendszerint 1-2 bordán jelentkeznek, de kivételesen előfordul a légzést és az általános állapotot jelentősen befolyásoló többszörös vagy sorozat-bordatörés is.

Secunder osteoporosisnál a jellegzetes töréstípusokon kívül egyéb helyeken is előfordulnak törések. Egyre növekvő csoportot képeznek a metastaticus csonttumorok területén létrejövő praefracturás állapotok, illetve pathologiás törések. Itt az alapfolyamat körülírtan pusztítja a csontállományt, emellett a kemotherápiás szerek és a hormonkészítmények okozta secundaer osteoporosis a még megl evő állomány csonttömegét (trabecularis és corticalis szerkezetet egyaránt) tovább csökkenti. Ezek a törések a daganatos betegség preferált testtájain: elsősorban a testsúllyal terhelt segmentumokban (csigolya, medence, femur proximalis harmada) később a többet mozgó testtájakon (humerus proximalis harmada, bordák) jelentkeznek.

 Diagnosztika

A kórképekkel elsőnek rendszerint a családorvos találkozik, mert a törések egy része “spontán”, baleset nélkül keletkezik. A makroszkópos töréseket a megelőző fájdalom jellemezheti, amikor a mikrofracturák még nem okoznak fizikális tüneteket. A “mindig panaszkodó” idős embereknél könnyen elnézhető a pathologiás törés, ezért döntő jelentőségü a fizikális vizsgálat. A hirtelen állapotrosszabbodás (járás vagy mozgásképtelenség) mindenképpen figyelemfelkeltő. Ha klinikailag nem találjuk a törés tüneteit, célszerü röntgenvizsgálatot kérni a törés kimutatására, vagy kizárására. Csak így kerülhetők el azok az esetek, akiket az anamnesis nélküli csípőtáji törés helyett a hirtelen fájdalom, mozdíthatatlan végtag miatt lumboischialgiás panaszoknak megfelelően gyógyszeres, gyakran injekciós kúrával napokig, hetekig kezelnek tévesen, annak minden másodlagos következményeivel.

Ugyanúgy elnézhetők a bordatörések is; banális traumára egy-két bordatöréssel kezelés nélkül, fokozatosan -akár halált is okozó- légzési elégtelenség, mellüri lég- vagy folyadékgyülem alakul ki, mely nem okoz látványos tüneteket. Meglévő krónikus respiratorikus vagy cardiovascularis alapbetegség az enyhe tüneteket még jobban elfedheti.

Speciális veszélyforrást jelentenek a nehezen kooperálható betegek (idős kor, süketség, post- apoplexias maradványtünetek, alkoholizmus, zavartság). Jellegzetes sérülésforma az ágyból kiesés, elesés (kórházban is!). A speciális vizsgálatokat mindig előzze meg a gondos fizikális vizsgálat, mely után célzottan jelöljük meg a további vizsgálat irányát. Az “egész test” röntgenfelvételek, az indokolatlan CT vizsgálatok, a módszer invasiv volta, illetve az anyagi következmények miat t kerülendők!

 Terápia

Az osteoporotikus csonton létrejött törések kezelésének alapelve a beteg számára elfogadható funkcionális eredmény mielőbbi helyreállítása, hogy életvitelében ne következzen be jelentős változás. Az anatómiai, kozmetikai szempontok másodlagosak, viszont az ellátás jellegét döntően befolyásolják a meglévő alapbetegségek, (diabetes, érszükület, stb.) maradványtünetek, (hemiplegia) korábbi sérüléseket követő maradandó egészségkárosodások (mozgásbeszükülés, rossz helyzetben gyógyult törések, stb.).

Az osteoporosis természetéből adódik, hogy a mütétes kezelésnél az implantatumok rögzülése gyakran elégtelen, ami fémlazulást, a törések redislocatioját okozza. Ugyanúgy csökken a csontos átépülés üteme, elhúzódó gyógyulás, álízület alakulhat ki.

A másik szempont a mütéti megterhelés, a vérvesztés csökkentése, elkerülése, amit a betegek általános állapota gyakran indokol.

E szempontokat figyelembe véve törekszünk a jó, konzervatív kezelésre. A gondos repositioval, szakszerü ellenőrzéssel, a konzervatív kezelés szabályainak betartásával igen jó eredmények érhetők el elsősorban a csuklótörés, a csigolyatörés, gyakran a humerus proximalis végének töréseinél, valamint a bordatörések kezelésénél is. A határoló ízületek mozgatásával elkerülhető vagy csökkenthető a posttraumás reflexdystrophia, ami a porotikus csontokon nagymértékben rontja a terhelhetőséget. Súlyosabb törésformáknál lehetőség van “minimál-synthesisekkel” kiegészítő rögzítésre (distalis radius törések, darabos collum chirurgicum törése k), ami a fedett repositiok retentioját segíti a kezelés során. Sajnos a Kirschner-drótokkal végzett “adaptatios synthesisek” stabilitási foka porotikus csontban igen kedvezőtlen, rövid időn belül elmozdulnak, gyakran kicsúsznak, és így a retentio megszünik.

Az utóbbi években, csuklótörések súlyos (ízületbe hatoló, többszörös darabos, vagy romtörések) formáinál egyre gyakrabban alkalmazzuk a ligementotaxist (fixateur externe), mely biztosabb retentiot, bizonyos típusai korai mozgatást (csuklós fixateurok) tesznek lehetővé2, 7.

A csípőtáji törések kezelésében speciális szempontokat veszünk figyelembe. A medialis combnyaktörések korai posttraumás ellátása (5-6 órán belül) a következményes fejnecrosis legjobb preventioja5,8,12. A fejmegtartó mütétek közül Magyarországon (combnyakszegezés, kettős szegezés, profillemezes synthesisek, húzócsavaros osteosynthesis) napjainkban a canülalt kettős csavarozás a preferált módszer. Előnye, hogy a synthesis stabilitása elégséges (korai terhelésstabilitás) kis beavatkozássa l (gyakran percutan) is elvégezhető, nincs intra- és postoperatív vérvesztés és nem utolsósorban költségkímélő.

Ha a törés típusa, az anamnesis, az alapbetegségek előrevetítik a combfejnecrosis valószínüségét -és a beteg korához képest aktív- haemiartroplasticat vagy total endoprothesis beültetését végzünk, ami a fájdalom csökkentésén kívül korai terhelés- stabilitást is biztosít.

Ellenkező esetben: ha a beteg általános állapota, alapbetegsége a mütéti általános anaesthesiológiát sem teszi lehetővé a percutan csavarozás helyi érzéstelenítésben is elvégezhető9. Ha ez sem lehetséges, a beteget minél hamarabb járókeretre rehabilitáljuk, hogy elkerülje a decubitus, pneumonia, thromboembolia gyakran halálos szövődményeit. A kezelőorvos judiciuma, hogy kellő gondossággal mérlegelje és kiválassza a beteg sz ámára megfelelő kezelési módot (“life before leg!”)!

Peritrochanteres töréseket a töréstípusoknak megfelelő synthesissel rögzítjük. Stabil törések kezelésére a kisebb megterhelést és kockázatot jelentő módszereket alkalmazzuk.3,6,12,13. Instabil töréseknél a redislocatio a fémlazulás megelőzésére célszerü a nagy stabilitást biztosító módszereket alkalmazni akkor is, ha költségvonzatuk nagyobb, mert a postoperatív kudarcok korrekciója nem csak több pénzbe, hanem a beteg életébe is kerülhet3,12.

Az osteoporosisra jellemz ő töréseken kívül egyéb törések operatív kezelésekor törekednünk kell a “túlbiztosításra”. Igyekszünk azokat a biomechanikailag előnyös rögzítési módokat alkalmazni, amellyel megelőzzük a fémlazulásokat és a reosteosynthesiseket vagy a módszerváltást. Femuron, tibian, humeruson az ízfelszín az ízületközeli vagy ízületbe hatoló töréseket kivéve, csaknem mindent a reteszes velőürszegezés felfúrásos vagy felfúrás nélküli formájával rögzítünk. Methaph ysealis töréseknél, csigolyatöréseknél az autolog spongiosa plastica esetenként csontcementtel helyettesíthető, ami azonnali terhelhetőséget biztosít egy kooperálni nem tudó betegnél. Ugyanez felhasználható metastaticus töréseknél csonthiányok pótlására végtagokon, csigolyákon egyaránt, helyenként a fémimplantatumokkal kombinálva (“vasbeton osteosynthesis”).

Osteoporosisos betegeknél a rehabilitáció különlegesen fontos, hiszen a törésgyógyulás a porosis miatt is nehezített. A posttraumás refle xdistrophia a fiziológiás csontszerkezet mellett is kialakulhat a fiziológiás terhelés hiánya miatt, így poroticus betegeknél a mobilizáció, gyógytorna elengedhetetlen. A kiülés, járókeretezés biztonságos formák közötti rendszeres gyakorlása életmentő abba n az értelemben, hogy megelőzhetjük a decubitus, az urocystitis, a pneumonia, a tromboembolia szövődményeit, ami különösen csípőtáji betegeken az első hat hónapban 28-30 százalék körüli mortalitást okoz. Kielégítő, de feltétlenül szükséges kezelés a csonttömeg növelését serkentő gyógyszerek adása, melyek az osteosynthesisek “élettartamát” hosszabbítják (bisfoszfonatok, stb.). A bisfoszfonátok olyan, biológiai úton nem bontható vegyületek, melyek a kálcium-foszfát kristályosodását és oldódását megakadályozó szervetlen pirofoszfáttal állnak kémiai rokonságban. Az osteoporosis kezelésének jelenleg leghatékonyabbnak tartott vegyületei. Több mechanizmus révén hatékonyan gátolják elsősorban az osteoclastok által vezérelt csontfelszívódást. A szintetikus bisfoszfonátok egyre növekvő csoportjában az alendromát került hosszabb ideje kereskedelmi forgalomba - elsősorban postmenopausás osteoporosis, a Paget-kór, illetve a férfi csontritkulás kezelésére, de jelentőségük az onkológiai kórképekben is számottevő. A csigolya- és csípőtáji törések prevenciójában végzett klinikai vizsgálatok egyértelmüen igazolják a szer hatékonyságát. A vegyes és teljes értékü táplálkozás mellett alapvető követelmény a dohányzás és a szeszesital fogyasztás mellőzése. Az ODM-vizsgálatok e folyamatok kontrolljára is alkalmasak és az eredmények alapján a rehabilitáció megtervezése és ellenőrzése komplex multidisciplináris szakembergárda feladata4,5,10,11.

 Prophilaxis

Az osteoporosis szürése, gondozása nem baleseti sebészeti feladat, mégis ha a töréskezelés során kapcsolatba kerülünk a beteggel, a rehabilitációs program egy része a profilaxist is szolgálja.

A felvilágosítás (lehetséges törések elkerülésének módjai) mellett a mozgékonyabb életmód, a rendszeres torna, a megelőzés egyik lehetséges változata, ami betegnek, orvosnak, egészségügynek és népgazdaságnak egyaránt közös érdeke.

IrodalomJegyzék:

 1. I.Consensus Development Conference: Who are candidates for preventive and therapeutic therapy for osteoporosis?
World Congress of Osteoporosis, Amsterdam, 1996.

 2. Edwards GS: Inraarticular fractures of the distal part of the radius treated with small AO fixateur externe.
J Bone Joint Surg. (Br) 1991; 73-A: 1241-50. 

3. Heinz Th., Vécsei V.: Der Gammanagel -Ein neues Implantat zur Versorgung hüftgelenksnaher Frakturen.
Akt Traumatol 1992; 22. 163-9.

4. Horváth Cs., Kollin É., Holló I. és mtsai: Ajánlás az osteoporosis és az anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájára.
Orvosi Hetilap, 1996, 137, 2633-2637.

 5. Ka zár Gy., Szepesi A., Manninger J.: A csípőtáji combtörések epidemiológiai, gyógyítási és rehabilitációs vonatkozásai.
Orvosi Hetilap 1987; 128: 1505

 6. Kuner EH., Schaefer DJ.: Epidemiologie und Behandlung der Frakturen im hohen Alter.
Orthopaede 1994; 23: 21-31.

 7. Leung KS, Shen WY, Leung PC, et al: Ligamentotaxis and bone grafting for comminuted fractures of the distal radius.

J. Bone Joint Surg. (Br) 1989; 71-B: 838-842. 

8. Manninger J., Kazár Gy., Fekete Gy., et al: Significance of urgent (within 6h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur.  Injury 1989; 20: 101-105.

 9. Pargger H, Scheidegger D: Operationsrisiko und Anästhesia beim geriatrischen Patienten.
Orthopaede 1994; 23: 16-20.

 10. Poór Gy.: Az osteoporosisos betegek ellátása a háziorvosi gyakorlatban.
Háziorvos Továbbképző Szemle, 1997, 2, 120-123.

 11. Poór Gy., Holló I. és a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság vezetősége: A Nemzeti Osteoporosis Program irányelvei.
Orvosi Hetilap, 1995, 53, 2913-2918.

 12. Sárváry A.: Időskori csípőtáji törések
Orvostovábbképző szemle, 5 (4) 59-61, 1998.

13. Zifko B., Poigenfürst J., Pezzei C.: Die Markdrahtung unstabiler proximaler Humerusfrakturen.
Orthopaede 1992; 21: 115-120.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.