Bevezetés
A szemgolyó elülső felszínét, a cornea és a bulbaris conjunctiva
két pislogás között a levegővel érintkező részeit egy három
rétegü folyadék film, a praccornealis könnyfilm borítja. A könnyfilm
rétegei kívülről befelé haladva: 1. a meibom mirigyek és a
szemhéjszéli faggyúmirigyek váladékából álló lipid réteg, 2. a
glandula lacrimalis és a conjunctiva felső áthajlásában
elhelyezkedő járulékos könnymirigyek által szekretált vizes réteg,
és 3. a conjunctiva kehelysejtjei és a szem felszínét borító többrétegü
el nem szarusodó laphám sejtjei által termelt glikoproteinekből
és glycosaminoglycanokból álló mucin réteg.
könnyfilm funkciói szerteágazóak. Legfontosabb feladata a szemgolyó
felszínének védelme, nedvesen tartása. Ha a szem felszínére
idegentest vagy valamilyen vegyi szennyeződés kerül, a reflexesen
beinduló könnyezés kimossa vagy felhígítja a károsító idegen
anyagot. A könnyfertőzések ellen védő, antibakteriális és
antivirális hatású anyagokat (lizozim, laktoferrin, béta-lizin,
immunglobulinok) is tartalmaz. A bulbust borító folyadékrétegnek az
epithelsejtek oxigén-, tápanyag, és vitaminellátásában, valamint
az anyagcseretermékek eltávolításában is fontos funkciója van. Az
optikai szempontból sima cornealis felszín kialakulása, mely a jó látás
előfeltétele, szintén az egyenletes és megfelelően stabil
praecornealis könnyfilm eredménye. A szemgolyót borító folyadék a
szemhéjak sima mozgását „kenőanyagként” is segíti.
könnytermelés csökkenése, a könny összetételének megváltozása,
a szemhéjak alakjának, helyzetének vagy a pislogásnak a rendellenessé
válása révén a precornealis könnyfilm instabillá válhat, két
pislogás között is felszakadhat, bizonyos esetekben teljesen hiányozhat.
Ilyenkor a cornea és a bulbaris conjunctiva kiszáradhat, kiszáradás
okozta szaruhártya- és kötőhártya-gyulladás,
keratoconjunctivitis sicca alakulhat ki. A keratoconjunctivitis sicca
enyhébb és súlyosabb formái igen gyakoriak, a családorvosi
gyakorlatban is gyakran előfordulnak. A tünetek kevéssé
jellegzetesek, más krónikus (allergiás, bakteriális, virális)
conjunctivitisek tüneteivel összetéveszthetőek. Gyakran előfordul,
hogy tévesen antibiotikum tartalmú vagy gyulladáscsökkentő
szemcseppekkel és kenőcsökkel hosszabb ideje sikertelenül kezelt
betegekről szemorvos deríti ki, hogy valójában szemszáradásban
szenvednek. E rövid összefoglaló cikk célja, hogy felhívja a
figyelmet a száraz szemre és a kezelés, elsősorban a mükönnyekkel
történő könnypótlás, családorvos által is alkalmazható
lehetőségére.
A száraz szem felosztása
1996-ban az USA-ban a száraz szem felosztására és a felosztás alapjául
szolgáló vizsgáló módszerekre vonatkozóan új ajánlás (Report of
the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry
Eyes) született. A „száraz szem” és a „keratoconjunctivitis
sicca” fogalmakat a NEI/Industry Workshop kritérium rendszere
szinonimaként kezeli. Az új felosztás a különböző száraz
szemformákat két fő csoportba (kategóriába) sorolja. Ezek a csökkent
könnytermelésen, a szem alacsonyabb könnytartalmán alapuló száraz
szem (tear-deficient dry eye, TDDE), és a fokozott könnyvesztésen, a
könnyfilm instabillá válásán vagy kifejezett párolgáson alapuló
száraz szem (evaporative dry eye, EDE). Az új klasszifikáció abból
indul ki, hogy a száraz szem jól meghatározott általános tünetekkel
(global features) jellemezhető, melyek minden száraz szem formában
jelen vannak. Ezek a jellegzetes szubjektív tünetek, a csökkent könnyfilmstabilitás,
az epithelfelszín károsodás (ocular surface damage), és a könny
hiperozmolaritás, melyek a száraz szem diagnózis felállításának
alapját képezik.
1. Csökkent könnytermelésen, a szem alacsonyabb könnytartalmán
alapuló száraz szem
A csökkent könnytermelésen, a szem alacsonyabb könnytartalmán alapuló
száraz szemet (tear-deficient dry eye, TDDE) a normálisnál
alacsonyabb könnyszekréció (conjunctiva érzéstelenítésével vagy
anélkül végzett Schirmer 1 teszt, fonal próba), a szem normálisnál
kisebb könnytartalma és az ebből adódó általános szemtünetek
(szubjektív tünetek, csökkent könnyfilmstabilitás, az epithelfelszín
pontszerü festődése, és a magas könnyozmolaritás) jelenléte
jellemez. A csökkent könnytermelésen és a könnytartalmon alapuló könnydeficiens
száraz szem csoportját további két alcsoportra lehet osztani. Ezek a
nem Sjögren-szindrómás, csökkent könnytermelésen alapuló száraz
szem (Non-Sjögren Tear Deficient Dry Eye, NSTD) és a Sjögren-szindrómához
társuló csökkent könnytermelésen alapuló száraz szem (Sjögren
Syndrome Tear Deficient Dry Eye, SSTD).
2. Fokozott könnyvesztésen,
a könnyfilm instabillá válásán vagy kifejezett párolgáson alapuló
száraz szem
A
fokozott könnyvesztésen, a könnyfilm instabillá válásán vagy
kifejezett párolgáson alapuló száraz szem (evaporative dry eye, EDE)
csoportja azokat a száraz szem formákat foglalja magába, melyekben
normális könnyszekréció mellett 1. a könny összetételének megváltozása
( a könny nem nedvesíti a felszínt, „lepereg” a felszínről),
2. a szemhéjak és a pislogás rendellenességei (nem képződik időről-időre
újra a könnyfilm, nem záródik a szemrés, fokozott párolgás van
jelen), 3. a szemgolyó felszínének egyenetlenségei ( a cornea felszínének
makroszkópikus vagy mikroszkópos elváltozásai, felületi egyenetlenségek
és szintkülönbségek miatt instabillá válik a könnyfilm, vagy ki
sem alakul), vagy 4. kontaktlencse jelenléte (kontaktlencsét viselő
szemen a könnyfilm elvékonyodik, könnyebben felszakad, közvetlen
epithelkárosodás is létre jöhet) miatt alakulnak ki a szemszáradás
tünetei.
A száraz szem
kezelése
A száraz szem kezelésében az elsődleges cél az elvékonyodott,
instabil, esetenként teljesen hiányzó precornealis könnyfilm helyreállítása
és megfelelő ideig történő fenntartása. Ha ezt sikerül elérni,
akkor számíthatunk arra, hogy 1. a beteg vizusa javul (a jó látás
feltétele a sima felszínü és optikailag tiszta, átlátszó
cornea), 2. a száradás következtében kialakult epithellaesiók meggyógyulnak
és az azok talaján esetleg kialakuló súlyos cornealis komplikációk
(nem gyógyuló hámhiány, steril cornea fekély, bakteriális
keratitis) létrejötte elkerülhető, valamint arra, hogy 3. a száraz
szem kellemetlen szubjektív tünetei (irritáció, idegentest érzés,
fotofóbia, égés érzés) megszünnek vagy jelentősen mérséklődnek.
A
száraz szem kezelési módjai három csoportba sorolhatók: könnypótlás
(supplementatio), 2. a könnyelfolyás megszüntetése
3. A könnyszekréció fokozása (stimulatio). A könnypótlás mükönnyek
alkalmazásával, a könnyelfolyás megszüntetése a könnypontok vagy
a canaliculus lacrimalisok elzárásával, a stimuláció könnyszekréciót
fokozó gyógyszerek használatával érhető el.
Mindhárom
csoportba tartozó terápiás eljárások használatosak, de a száraz
szem kezelésének mind gyakoriság, mind fontosság szempontjából az
alapvető módszere mégis a megfelelő időben elkezdett és
hatásos formában folytatott könnypótlás. Könnypótlásra akkor van
szükség, amikor a beteg keratoconjunctivitis siccában szenved. A
jelenleg használt kritériumrendszer szerint a keratoconjunctivitis
sicca diagnózisa felállítható, ha a következő három
vizsgálat közül bármely kettő kóros értéket mutat: 1. ha a
Schirmer érték < 10 mm/5 min., 2. ha a könnyfilm felszakadási
idő („break up time”, BUT) < 10 sec., 3. az epithel
felszín festődése van Bijsterveld skálán értékelve > 4
pont.
Különböző
kenőcsöket és olajos oldatokat már az ókorban is használtak száraz
szem kezelésére. A kenőcsök azonban számos kedvezőtlen
tulajdonsággal rendelkeznek: a cornea felszínén egyenetlen réteget képezve
kisebb-nagyobb mértékben rontják a látást, csökkentik a könnyfilm
stabilitását, ezért kedvező hatásukat csak tartósan csukva
tartott szem mellett fejtik ki. A vizes oldat formájú szemcseppek hátránya;
- ezzel szemben - a rövid hatástartam, melynek következtében
alkalmazásuk során megfelelő terápiás effektus csak gyakori
cseppentés mellett érhető el. Ha a vizes oldatba viszkozitást növelő
anyagot kevernek, akkor nő a szemcsepp cornealis retenciós ideje,
és ritkábban kell cseppenteni. A metil-cellulózt vagy más, nagy
molekulasúlyú polimert tartalmazó oldat a szem felszínén egyenletes
réteget képezve pótolja az elvékonyodott, részben vagy teljesen hiányzó
precornealis könnyfilmet. Hasonló hatás érhető el polivinil
alkohol (PVA) vizes oldatának alkalmazásával is. Mindezidáig a
polimerek és a PVA maradtak a mükönnyekben leggyakrabban
alkalmazott könnyfilm stabilizáló hatóanyagok. Emellett más könnypótló
szereket, mint a poliacril alapú géleket, a vaszkoelasztikus
anyagokat, a fokozatosan feloldódó „soft-solid” polimereket
tartalmazó ocularis inserteket is sikerrel alkalmaztak hasonló célokra.
A könnyszekréciót fokozó gyógyszerek csak akkor használhatók,
amikor a könnymirigy még müködőképes. A conjunctiva és a
cornea epitheliumának squamosus metaplasiaját mutató száraz szemeken
az A-vitamin tartalmú mükönnyek alkalmazását javasolják. A
szemcseppekben használt tartósító szerek (konzerváló anyagok)
felelősek a mükönnyek tartós alkalmazása során nem ritkán
tapasztalt rossz tolerancia és a toxikus epithelopathia kialakulásáért.
E problémák megoldása céljából egyre nagyobb számban kerülnek
forgalomba konzerváló szert nem tartalmazó mükönnyek, melyeknek
- vitathatatlan előnyeik mellett – hátrányuk a különleges,
cseppenkénti kiszerelés (single dose container) miatti magasabb ár. A
Magyarországon kapható mükönnyeket és könnypótló szereket
mutatja az 1. táblázat.Tápanyagok
és vitaminok (glükóz, A-vitamin, C-vitamin, B-vitaminok) egyre
nagyobb számban kerülnek alkalmazásra a más hatóanyagot is
tartalmazó mükönnyekben és nedvesítő hatású szemkenőcsökben.
A száraz szemben a precornealis könnyfilm – ami a cornealis
epithelsejtek legfontosabb oxigén-, tápanyag- és vitaminforrása –
elvékonyodik, stabilitása csökken, súlyos esetekben teljesen hiányzik.
Ugyanakkor a károsodott epithelsejtek regenerációjához és proliferációjához
a szokásos vitaminmennyiség többszörösére lenne szükség. Az
A-vitamin a hámsejtek differenciálódásában kulcsszerepet játszik.
Nélküle a többrétegü, el nem szarusodó laphám fejlődése
zavart szenved, többek között elmarad a kehelysejt irányában történő
differenciálódás. Az A-vitamin hatását a bazális epithelsejtekben,
egy intracelluláris fehérjéhez történő kapcsolódás után, a
sejtmagba jutva szabályozó gének expressziójának modulálása révén
fejti ki. A hatás kétirányú: egyrészt a prokeratin keresztkötéseinek
kialakulását akadályozza meg, ezáltal gátolja a komplex keratin
matrix kialakulását, másrészt egy glikozilált származéka
(mannozilretinilfoszfát) révén elősegíti a mannóz és galaktóz
tartalmú glikoproteinek szintézisét, végsősoron a mucus képződést.
Az A-vitamin kedvező terápiás hatása az A-vitamin hiánnyal
kapcsolatban kialakuló szemszáradásban (xerophtalmia) bizonyított.
Adatok vannak arra vonatkozóan, hogy A-vitamin tartalmú készítmények
lokális adagolásával, a más eredetü szemszáradások egy része,
az ilyenkor a conjunctiván előforduló squamosus metaplasia megszüntetése,
és a nyákszekrécióban kulcsszerepet játszó conjunctivális
kehelysejtek számának és müködésének fokozása révén kedvező
hatású lehet.
Az egyik legnehezebb problémát a megfelelő könnypótló szer (mükönny)
kiválasztása jelenti. Jelenleg nem áll rendelkezésünkre megbízható
szempontrendszer, melynek segítségével előre meg lehetne
mondani, melyik betegnél, melyik mükönny lesz hatásos. Az orvos
felírhat, ajánlhat a betegnek 2-3 különféle mükönnyet,
melyekkel legtöbb tapasztalata van, és elmagyarázhatja betegének,
hogy végig kell próbálnia ezeket a cseppeket, és neki kell kiválasztani,
melyik csökkenti a panaszait leginkább.
A választásban a különböző a klinika (Schirmer-próba, könnyfilm
felszakadási idő meghatározás, epithellaesiók fluoreszecin vitális
festéssel való kimutatása) és laboratóriumi vizsgáló módszerek
(könny ozmolaritás mérés, könny lizozim- vagy
laktoferrinszint-meghatározás, conjunctiva citológia) sem adnak sok támpontot.
E vizsgálatok ugyanakkor fontos segítséget nyújtanak a száraz szem
szindróma súlyosságának megállapításában. Ez azért fontos, mert
a jelenleg használatos terápiás sémák a szemszáradás súlyosságán
alapulnak. Enyhe szemszáradás esetén a könnypótlás az egyetlen
indokolt beavatkozás. Közepesen súlyos száraz szemeken a mükönny
gyakoribb cseppentése mellett, ocularis insertek, éjszakára a szemet
nedvesen tartó (lubrikáló) kenőcsök alkalmazása, és a könnypont
elzárás a válaszható terápia. Igazán súlyos száraz szem szindrómás
esetekben, a fentieken kívül, párolgást gátló eszközök, terápiás
kontaktlencse használatára és a szemszáradást, vagy annak következményeit
csökkenteni kívánó mütétek elvégzésére kerülhet sor.