Az allergiás conjunctivitisek és kezelésük Dr

Allergiának nevezzük a szervezetnek azt a készségét, melynek során egy vagy több idegen (nem saját) antigén (allergén) hatására allergiás betegség (tünetcsoport) keletkezhet. Kiváltásában olyan antigének szerepelnek, melyek önmagukban a szervezetet nem veszélyeztetik, de bizonyos egyének immunrendszere ezekre az antigénekre mégis pathológiás reakcióval válaszol. A megváltozott reakciókészség specifikus immunválaszon alapul, melynek szerepe védeni a szervezet állandóságát, azonosságát.[1] A népesség több mint 20 százaléka szenved az allergia valamely formájától.
Az antigén fajtái lehetnek exogének (parenterális, inhalációs, orális, alimentáris, érintkezés "kontakt" úton), valamint endogének, ha az eddig felsorolt exogén allergének az anamnézis alapján nem valószínüsíthetők, felmerül a lehetősége annak, hogy az allergén a szervezetben van az úgynevezett heteroendogén anyagokban, mint például vírus, baktérium, gomba, protozoon. Autoallergénről beszélünk, ha szervezeten belül képződnek az által, hogy az autológ anyagok valamely okból idegenné válnak.
Az allergiás reakciók különböző helyeken keletkezhetnek: érinthetik a bőrt, a légzőrendszert és a szemet. A kísérő tünetek az enyhe irritációtól a súlyosabb akut és krónikus formákig fordulhatnak elő.
Immunválasz: az antigén felismerésével kezdődik (afferens szakasz), a centrális fázisban bonyolult folyamatok eredményeként ellenanyagok (specifikus immunglobulinok) és specifikus effektor sejtek, továbbá memória sejtek keletkeznek [2].
Az antigén a szervezetbe jutva a makrofágokkal valamint a T és B limfocitákkal kerül kapcsolatba. A makrofágok a szervezetbe jutott antigént bekebelezik, és részben lebontják. Az antigén a B limfociták felszínén levo receptorokkal (immunglobulinok), valamint a T limfocitákon kimutatható immunglobulinokhoz hasonló antigénkötő receptorokkal lép kapcsolatba. Az immunválasz centrális szakaszában az effektor sejtek, illetve specifikus ellenanyagok keletkezését elősegítő (helper) és szupresszor (gátló) sejtek aktiválódnak, valamint mediátor anyagok (helper és szupresszor faktorok) keletkeznek. Az immunválasz szabályozásában központi szerepe van a T sejteknek. A T sejtek, illetve termékei kölcsönhatásba lépnek a makrofágokkal, a B sejtekkel, és kölcsönhatások alakulnak ki a helper T és szupresszor T sejtek között. Az immunválasz effektor fázisában az antigénnek a specifikus ellenanyagokkal, illetve effektor sejtekkel való kapcsolódása további nem specifikus folyamatokat indít meg, melyek elősegítik az antigén eliminálódását. Egy bizonyos antigénnel történő első találkozás során az immunválasz kedvező vagy kedvezőtlen következményei csak abban az esetben realizálódnak, ha az antigén még jelen van a szervezetben abban az időszakban, amikor az effektor mechanizmus produktumai megjelennek. Az antigénnel történő második vagy ismételt találkozás során a specifikus antigén-antitest vagy antigén effektor sejt kapcsolódás mindig lezajlik a szervezetben, mivel még jelen lehetnek az első (primér) válasz során keletkezett specifikus antitestek és effektor sejtek, másrészt a memória sejtek révén gyorsan és nagy mennyiségben képződnek.
Immunglobulinok: Az immunválasz fő mediátorai, a B limfociták és plazmasejtek termelik. A következő osztályok ismertek: IgG, IgM, IgD, IgA, IgE; az IgA speciális formája a szekretoros IgA. IgA-t és szekretoros IgA-t találtak a könnyfilmben. Az IgA-t a plazmasejtek termelik a fő és járulékos könnymirigyeknek az interstitiális szöveteiben, valamint a conjunctiva substantia propriájában.
Az IgE-t a szemben a felső tarsalis conjunctiva óriás papilláinak plazmasejtjei termelik. Conjunctivitis vernalisban emelkedett a szintje.
Mediátor anyagok: Az allergén antitest kapcsolódását követően jönnek létre, a tüneteket priméren ezek okozzák (hisztamin, heparin, triptáz, arilszulfatáz, neutro-eozinofil kemotaktikus faktorok), majd másodlagosan (prosztaglandin, leukotriének). A legtöbb hisztamint a kötoszövet bazofil sejtjei, a hízósejtek tartalmazzák. Hatására kitágulnak az erek, a mirigyszekréció fokozódik, a kapillárisok permeabilitása fokozódik. A szerotonin a legnagyobb mennyiségben a hízósejtek granulumaiban található. Hatékony vasoconstrictor. A heparin keringésbe jutva véralvadási zavarokat okozhat.
Prosztaglandinok (PG): hatásuk van a gyulladásos folyamatokra és a csarnokvíz termelésére. A szemben a corpus ciliare szintetizálja. A PG-ok a membrán izgalom következtében a membrán glykolipidjeibol felszabaduló arachidonsavból szintetizálódnak. Arachidonsav-felszabadulást okozhat a stimuláló anyagok széles skálája (gyulladás, immunmechanizmus, ideg-, mechanikai- vagy kémiai izgalom) A szabad arachidonsav vagy a PG bioszintézis első enzimjével, a ciklooxigenázzal reagál, vagy a lipooxigenázzal. A ciklooxigenáz a reakcióban a kiáramlott arachnidonsavat endoperoxiddá alakítja, mely ez után tromboxánná alakulhat a tromboxán szintetáz útján, vagy különböző PG-okká más enzimek által (PGE, PGF, PGD, PGA). A prosztaciklinek szintén PG endoperoxidokból szintetizálódnak. Az E típusú PG-ok (PGE1, PGE2) vasodilatatiót és ödémát kiváltó hatással rendelkeznek. Ezen kívül fokozzák egyéb, a gyulladásban szerepet játszó mediátorok hatását. A fehérvérsejt migrációban a PG-k nem játszanak szerepet, a leukotriének viszont igen eros kemotaktikus aktivitással rendelkeznek. A prosztaciklin (PGI2) és tromboxán (TXA2) egymás természetes biológiai antagonistái. A PGI főleg a vaszkuláris szövetek endothel sejtjeiben szintetizálódik, vasodilatator és antiaggregációs faktor. A TXA vasoconstrictor és aggregációs faktor. Ha az arachidonsav alipooxigenázzal reagál, leukotriének keletkeznek a különböző szövetekben. A leukotriének (C4 és D4) simaizom összehúzódást okoznak és megváltoztatják az izomrostok permeabilitását. A PG bioszintézist arachidonsavból blokkolni lehet indometacinnal, mivel irreverzibilisen kötodik a ciklooxigenáz enzimhez.

A hiperszenzitív reakciók

Ahhoz, hogy megismerjük az allergiás betegségeket, ismerni kell a folyamatokat, melyek a szervezetet ért hatást követik. Ezek a hiperszenzitív reakciók. Ha követjük az antigén és az antitest, vagy az antigén és a szenzitizált limfociták közötti reakciót, az immunmechanizmus mindkét esetben müködésbe lép. Ezeknek a mechanizmusoknak lehet előnyös hatásuk - eliminálják az antigént - vagy szövetkárosodást okoznak.
Az allergiás válaszokat az okozott szöveti sérülés mechanizmusa alapján lehet kategorizálni. Coombs és Cell 5 alapmechanizmust írt le, ezeket I., II., III., IV., és V. típusú hiperszenzitív reakcióknak nevezik.

I. típusú reakció (1. ábra)
Ha az antigén a szöveti masztociták vagy bazofil granulociták membránjához kötött IgE immunglobulinokhoz kötődik, akkor létrejön az anafilaxiás, vagy I. típusú reakció. Az IgE Fc része kötődik a masztociták vagy basofilek receptoraihoz. Az antigén két szomszédos antitesttel létesít kapcsolatot, melyek így együtt egy hidat alkotnak. Ez a kötődés az antitestek Fc régiójában szerkezeti változást indít el, melynek hatására az adenil-cikláz aktivitása csökken. Az adenil-cikláz felelős az ATP-cAMP átalakításáért, a cAMP pedig a masztociták granulumainak a stabilitását tartja fenn. Az adenil-cikláz aktivitásának a csökkenése indirekt módon vezet a degranulációhoz. Egy ezzel párhuzamos eseménysorozat is aktiválódik a mastocita membránban az IgE és az antigén reakcióját követoen. Ezek az események az arachidonsav létrehozásához vezetnek, mely a már ismertetett utakon alakulhat tovább.
Ebbe a csoportba soroljuk a szénanáthát és a hozzá társuló conjunctivitist, conjunctivitis vernalist és az atópiás dermatitist keratoconjunctivitissel.

II. típusú reakció (2. ábra)
Az IgG és IgM antitestek kötődnek a célsejt felszínén levő meghatározott antigénekhez, ennek következtében a complement aktiválódik, C3 és a C9 complement frakciók megbontják a citoplazma membránt.
A célsejt szétesése három különböző mechanizmussal jöhet létre:
1. A célsejt fagocitózisa a makrofágok által. A makrofágoknak receptoruk van az IgG és IgM számára. A fagocitózist növeli a C3 jelenléte, mivel a makrofágoknak erre is van receptoruk.
2. A célsejtnek a Teff limfociták által való feloldása.
3. A C3a és C5a komplement részek a neutrofil granulocitákat odavonzzák, amelyekbol lizozomális hidrolázok szabadulnak fel, így hozzájárulnak a szövetkárosodáshoz.
Ide tartoznak a szaruhártya transzplantáció után fellépő késői reakció, szimpáthiás ophthalmia, és a conjunctiva pemphigoidja.

III. típusú reakció (3. ábra)
A károsodást az antigén-antitest komplexek okozzák, mivel a véredények falába rakódnak le. Az aktivált komplement frakciók növelik az érpermeabilitást, az odavonzott neutrofil granulociták pedig a véredények és a környező szövetek infiltrációját okozzák. Az antigén-antitest komplexek a véralvadási rendszerben szerepet játszó Hageman faktort is aktiválják, ennek eredményeképpen a kiserek hajlamosak trombotikus elzáródásra. Ide tartozik a phakogén uveitis (Arthus reakció).

IV. típusú reakció (4. ábra)
A késői hiperszenzitivitás vagy sejt-közvetített immunitás különbözik a humorális immunitástól abban, hogy a késoi típusú hiperszenzitív reakciót inkább szenzitizált T-limfociták közvetítik, mint antitestek. A reakció lassan fejlődik ki, a maximális intenzitást 24-72 óra múlva éri el.
Tipikus példái a kontakt dermatitis, szaruhártya transzplantáció utáni korai immunreakció, phlyctenás keratitis).

V. típusú reakció
Az antitestek közvetlenül bizonyos sejtfelszíni receptorokhoz kötődnek, és funkcionálisan stimulálják a célsejtet. Ennek a típusú hiperszenzitivitásnak nincs klinikai példája a szem betegségeiben.

Az allergiás szembetegségekben a leggyakrabban és általában legelőször érintett terület a conjunctiva, amely az egyetlen olyan nyálkahártya a szervezetben, amely a külvilággal közvetlen kapcsolatban van. A kötőhártya makroszkópos vizsgálata megfelelő megvilágítás esetén alapvető és hasznos információt adhat nem szemorvos számára is. A bulbáris conjunctiva a beteg különböző irányba nézetésével, és egyidejüleg a szemrés ujjal való feltárásával könnyen megítélhető. Az alsó szemhéj lefele húzásával felfele tekintés esetén láthatóvá válik az alsó tarsalis conjunctiva felszíne és az alsó áthajlás. A felső tarsalis conjunctivát a szemhéj kifordításával, a felső áthajlást azonban csak speciális eszközzel (Desmarres-kanál) történő kifordítással tehetjük láthatóvá.
Az allergiás conjunctivitis objektív tünetei a conjunctivális belövelltség, ödéma, chemósis, fokozott nyák elválasztás látásromlás és fénykerülés nélkül.[3] A conjunctivális belövelltségre jellemző, hogy a vérbőség a felszínes erekben jelentkezik, és a pericorneális régió kevésbé érintett. Iritisben, iridocyclitisben jellemző az úgynevezett ciliáris belövelltség, amely sötétebb árnyalatú mély erezettséget jelent a cornea szélénél, gyuru alakban (5. ábra). A vérbőségen kívül a conjunctiva egyes esetekben speciális választ ad az allergiára, papilla képződéssel reagál.[4] Morfológiailag a conjunctiva 2 réteget tartalmaz: epitheliumot, és az alatta fekvő strómát. Néhány területen a felül fekvő epithelium hozzá van kötve az alatta fekvő strukturákhoz, ilyen a tarsus és a limbus. Csak ezeken a helyeken fejlődhet ki a conjunctivális papilla, másutt a gyulladás csak hiperémiát okoz. A conjunctivális papilláris válasz egy nem specifikus klinikai jel, amit különböző típusú allergiás gyulladások okozhatnak (például vernalis conjunctivitis). Az 1 mm-nél nagyobb papillákat óriás papilláknak nevezzük (gigantopapilláris conjunctivitis). A conjunctiván kívül a cornea is lehet érintett a folyamatban).[5]
A szubjektív tünetek igen jellegzetesek: viszketés, égő érzés több-kevesebb fénykerüléssel, könnyezés.
Az allergiás kötohártya gyulladásokra jellemző, hogy a kötőhártya váladékából készült kenetben eosinophyliát találunk.

Az allergiás kötőhártya gyulladásoknak klinikailag több formája ismeretes:

1. Gyógyszer okozta allergiás conjunctivitis. Számos, a szemészetben gyakran használt gyógyszer okozhat allergiás kötőhártya gyulladást. Ezek közül az egyik legrégebben ismert az atropin-conjunctivitis. Az alsó áthajlásban található folliculus képződéssel kezdődik, és súlyos esetben az alsó szemhéj kifordulását okozhatja. Hasonló, de ritkább a Pilocarpin-conjunctivitis. Súlyos allergiás gyulladásokat válthatnak ki a lokális érzéstelenítők, mint a novocain, tetracain, cocain , vagy a helyileg adott jód.
Több szemcseppként alkalmazott antibiotikum (chlorocid, tetrán, neomycin) is kiválthat allergiát, de a legsúlyosabb elváltozást, és egyidejüleg a bőr kontakt-dermatitisét a penicillin okozza (6. ábra). Penicillint ezért szemcsepp formájában már nem alkalmazunk (kivétel a gonoblenorrhoea). Érdemes tudni, hogy a szemészetben régen gyakran használt kamillás borogatás is makacs allergiás kötőhártya gyulladást idézhet elő.
A lehetséges allergiás reakció veszélye miatt csak akkor rendeljünk különféle szemészeti panaszok esetén szemcseppet, ha meg vagyunk győződve annak szükségességéről. Gyakori tapasztalat, hogy banális panaszok miatt alkalmazott szemcsepp, szemkenőcs hosszan tartó használata allergiás állapotot eredményez, mely lényegesen meghaladja azokat a panaszokat, melyek miatt a kezelést elkezdtük. A gyakori szemcsepp használat, azok indokolatlan változtatása eredményezi a benzalkónium-klorid-allergiát, a vegyszer a szemcseppek általános tartósító szere. Az erre érzékeny személyek a szemészeti gyógyszerek nagy részét nem használhatják.
2. Szezonális allergiás conjunctivitis. Alapvetően két formája lehet, az akut és a perenniális. Az akut forma többnyire valamely növény pollenjével függ össze, és tünetei az allergénnel való találkozás után perceken belül kialakulnak. Jellegzetes szubjektív tünetek: tüsszögés, orrdugulás, garat- és szemviszketés. Objektív tünetek: a conjunctiva diffúz duzzanata, papilláris reakció, bőséges, vízszeru váladék. A perenniális allergiás conjunctivitis tünetei gyakran évekig fennállnak, mert az allergén nem szezonálisan, hanem állandóan megtalálható a beteg környezetében (például háziporatka, házi állatok szőre).
3. Keratoconjunctivitis vernalis. Leggyakrabban 6-10 év közötti fiúk betegsége. Általában tavasszal lép fel, ősszel és télen a betegek tünetmentesek. Az etiológia nem tisztázott. Valószínüleg egyes virágok pollenje szerepel antigénként, de szerepet játszik a meleg, a napfény, valamint hormonális tényezők. Szubjektív tünetek: extrém viszketés, photophobia. Objektív tünetek: a szem mucosus jellegu váladékozása, főként a felső tarsalis conjunctiván különböző méretu, óriás (1mm-nél nagyobb), sürün elhelyezkedő papillák láthatók (7. ábra). Corneális epitheliális erosiok súlyosbíthatják a kórlefolyást.
4. Atopiás keratoconjunctivitis. Általában fiatal felnőttek betegsége. Csaknem mindig valami egyéb atopiás betegséggel együtt fordul elő (ekcéma, asthma). Kezdetben csak mucosus váladék, a conjunctiva ereinek tágulata, mérsékelt fokú kötőhártya ödéma látható. A későbbi tünetek (extrém viszketés, krónikus esetben photophóbia, elszíneződött szemhéjak, (sokszor szempillavesztéssel) többnyire egész évben jelen vannak, de a téli hónapokban rosszabbodhatnak. A corneán felületes keratitis alakulhat ki, olykor fekélyképződéssel, perifériás neovascularizációval. Ha a betegség évekig fennáll, cataracta is létrejöhet (szteroid kezeléstől függetlenül is).
5. Óriás papillás conjunctivitis. Általában iatrogén betegség. Többnyire a kontaktlencsék tartós viselése, illetve azok tisztántartásához használt vegyszerek okozzák. Szemviszketéssel, mucinosus váladékozással jár, és a felső tarsalis conjunctiván nagy papillák láthatók.zonális formától úgy lehet legkönnyebben elkülöníteni, hogy a tünetek nem ingadoznak az évszakhoz, vagy egyéb szezonális tényezőkhöz, a cornea általában érintetlen marad, a papillák is kisebbek és egyformábbak, mint a vernalis keratoconjunctivitisben.[6]

Kezelési lehetőségek

Az allergiás conjunctivitisek terápiájának célja általában a tünetek megszüntetése a következő három szint valamelyikén: kémiai mediátorok szintjén, a masztociták szintjén, vagy az eozinofil sejtek szintjén. Mindegyik kezelési formának megvan a maga érdeme, viszont ideális terápiának alapvetően az allergiás folyamat kifejlődésének megakadályozására kell törekednie mind a korai, mind a késői fázisban.
Az antihisztaminok szerepe: A hisztaminreceptorok lekötésével az antihisztaminok megelőzik az olyan tünetek kifejlődését, mint viszketés, vörösség, ödéma. Mivel a hisztamin csak egy az allergiás reakcióban résztvevő mediátorok közül, az antihisztaminok hatékonysága limitált. Valójában nincs hatásuk az allergiás reakció pathogenézisére, s késői reakció kifejlődésére sem. Továbbá az antihisztaminoknak egyáltalán nincs, vagy csak korlátozott hatásuk van az allergiás conjunctivitisek egyes típusaira, ilyen például a vernális keratoconjunctivitis.
Jó példa erre a Spersallerg, amely Antazolid hidroklorid, Tetryzolin hidroklorid hatóanyagot tartalmaz. Az Antazolin az effektor sejtek H1 receptorainak kompetitív gátlásáért felelős. Csökkenti a szövetekbe kiszabadult hisztamin hatását. A Tetryzolin szimpatomimetikus imidazol származék. Alfa adrenerg stimuláló hatása van. Ez conjunctiva arterioláinak szukületét okozza, így csökken a conjunctiva duzzanat. Rebound vasodilatatió nem észlelhető, az intraoculáris szemnyomás enyhén csökkenhet, a pupilla tágasságát nem befolyásolja. Hatása perceken belül jelentkezik, elhúzódó hatása 4 órán túl is tarthat. Javallat: szénanáthához társuló conjunctivitis, conjunctivitis vernális
A kortikoszteroidok: azáltal, hogy gátolják a prosztaglandin és leukotriének szintézisét, nem specifikusan az allergiás conjunctivitis kórélettani alapfolyamatára hatnak. A szteroidok szerepe kizárólag palliatív, hosszabb távon használatuk kockázatos, mely magába foglalja a glaucoma és cataracta veszélyét. Ezért leginkább a ritkán előforduló makacs esetekre célszeru tartalékolni. Szteroid tartalmú szemcseppek: Garasone, Tobradex, Ultracortenol, Isopto-cetapred, Efflumidex.
Non-szteroid gyulladáscsökkentok: A prosztaglandin szintézis gátlásával csak a tünetek egy kis csoportjára hatnak. Szemcseppek: Indosol. Voltaren-Ophtha, Ocuflur.
Masztocita stabilizátorok: A masztocita sejtet stabilizáló szerek, mint a kromoglikátok és a nátrium-spaglutamát azon szerek csoportjába tartoznak, melyek alapvető hatást gyakorolhatnak az allergiás reakció kifejlődésére. A masztocita sejtekre hatva képesek meggátolni az azonnali túlérzékenységi tüneteket okozó kémiai mediátorok felszabadulását. Profilaktikus használat esetén a késői fázisú reakciót is hasonlóképpen gátolják. Ilyen hatású a Naaxia, amely Spaglutamátot és Isospaglutamátot tartalmaz. Hármas hatásmechanizmusa van: gátolja a hízósejtek degranulációját, gátolja a komplement rendszert, és a leukotriének szintézisét. Javallatok: akut és krónikus allergiás conjunctivitis.
Alomide: Lodoxamid tartalmú oldat. Kétféle hatásmechanizmussal rendelkezik: Masztocita sejt stabilizátor, amely meggátolja a mediátorok felszabadulását a korai fázisú allergiás reakció során. Gátolja az eozinofil sejtek migrációját (képes meggátolni az eozinofil sejtek több, mint 80 százalékának kemotaxisát), így újabb mediátor kiáramlását, ezzel megakadályozva az allergiás reakció késői fázisának kialakulását. Továbbá az eddigi eredmények szerint a szer képes megakadályozni több, szövetkárosításért és az allergiás reakciók folytonosságáért felelős protein felszabadulását. Javallatok: akut és krónikus allergiás conjunctivitis
Taleum: Dinátrium kromoglikát. Hatása: gátolja a masztocita sejtek degranulacióját. Javallatok: akut és krónikus allergiás conjunctivitisek, prevenció
Optikrom: Na-kromoglikát, masztocita sejt stabilizáló szer, amely meggátolja az azonnali túlérzékenységi tüneteket okozó kémiai mediátorok felszabadulását, így alapvető hatást gyakorolhat az allergiás reakció kifejlodésére. Profilaktikus használat esetén a késői fázisú reakciót is hasonlóképpen gátolja. Javallatok: akut és krónikus allergiás conjunctivitisek, prevenció.

Összefoglalás

Az allergiás reakció korai fázisában a masztocitákból felszabaduló preformált mediátoroknak, főként a hisztaminnak, s késői fázisban az odavándorolt, aktivált eozinofil sejtekből származó szövetkárosító anyagoknak van döntő szerepe. Tehát ha sikerül a korai fázisban meggátolnunk a preformált mediátorok felszabadulását, illetve ha sikerül megakadályoznunk az eozinofil sejtek conjunctivába történő vándorlását, sikerrel akadályozhatjuk meg az allergiás kötőhártya-gyulladás kifejlődését. Akut szakban átmenetileg nagyon eredményes a Spersallerg használata, ugyanis antihisztamin hatása mellett, alfa-adrenerg összetevője révén gyorsan csökkenti a conjunctiva duzzanatot, rebound vasodilatatio nélkül. A későbbiekben ajánlatos használni akár hosszú távon a kettős, illetve hármas hatásmechanizmussal rendelkező Alomide, illetve Naaxia szemcseppet. Ismert allergén szezonális elofordulása esetén nagyon eredményes a profilaktikusan alkalmazott kromoglikátot tartalmazó Opticrom, illetve Taleum. Makacs allergiás gyulladásokban a szteroid tartalmú szemcseppek használata indokolt, szem előtt tartva a hosszú távon való alkalmazásuk kockázatát (szürkehályog, zöldhályog). Legfontosabb azonban, és sok esetben elegendő az allergiát okozó tényező eliminálása (szemcseppek, kontaktlencse), ismerve a legtöbb szemcsepp összetételében konzerváló szerként szereplő benzalkonium-klorid allergiát kiváltó hatását.

Irodalomjegyzék:

1. Daniel V., Taylor A., Paul R-Eva:
General Ophthalmology (111-113) 1992.
2. Jack J. Kanski: Clinical Ophthalmology (62-65) 1988.
3. Farkas Ágnes: A kötőhártya-gyulladások
Magyar Egészségpiac 1999. Ápr.339-343
4. Alberth Béla:
Szemészet (82-84) 1990.
5. Süveges Ildikó:
Szemészet (111-112) 1998.
6. Endre László, Szemere Pál: A kötőhártya allergiás betegségeinek sejtes és molekuláris alapjai
Orvosi Hetilap 1999, 140 (12),647-651
7. Pintér László: Allergiás szemgyulladás kezelése Opticrom szemcseppel
Gyógyszereink 1993. 43. 242-246.