HIPPOCRATES I. évf. 4. szám 192 oldal. Vissza a tartalomjegyzékre
Dr. Bögi
Júlia
Semmelweis Orvostudomáyi Egyetem
II. sz. Szemészeti Klinika
BevezetésA szembetegségek különleges helyet foglalnak el a klinikumban, a látás szerve a legfontosabb érzékszervnek tekinthető. Vannak a szervezetnek olyan betegségei, melyek korai diagnózisát a szemtünetek felismerése teszi lehetővé, általános kórképek súlyosságát, stádiumait, progresszióját, prognózisát szemfenéki elváltozások jelzik. A szemüreg viszonylag védett körülményeket biztosít a szemgolyónak, mégis a mindennapi tevékenység során a balesetek, a környezeti ártalmak vonatkozásában a leginkább veszélyeztetett szervek közé tartozik. A különböző statisztikák szerint az orvosi ellátást igénylő sérülések 8-10 százaléka szemsérülés, amely a szem és a testfelület méretét összehasonlítva aránytalanul magas értéknek ítélhető. A csökkentlátás, a vakság az összes fogyatékosság közül a legnagyobb figyelmet igényli, nemcsak az egyén tragédiája szempontjából, hanem azért is, mert a család, a hozzátartozók, a társadalom számára a legnagyobb terhet jelenti a látás elvesztése. A statisztikák szerint a világon 16 millió vak ember él. A szembetegségek és a szemsérülések súlyos szövődményei az esetek egy részében megelőzhetők, kivédhetők a megfelelő időben alkalmazott megfelelő, korszeru terápiával. Szükséges tehát, hogy a nem szakorvos felismerje azokat a szemészeti kórképeket, legfontosabb szemtüneteket, amelyek sürgős - amely adott esetben perceket jelent - ellátást igényelnek. A hirtelen látásromlások, a fájdalmas és a „vörös” szem, a sérülések felismerése döntő lehet a prognózis szempontjából - az elsősegélynyújtó orvos szerepe ebben meghatározó. [6], [7], [10]
Hirtelen látásromlásokSzámos szembetegség van, amely hirtelen látásromláshoz vezet. A látás elvesztése lehet egy illetve kétoldali, teljes vagy részleges látótérkieséssel járó, lehet átmeneti vagy irreverzibilis, bekövetkezhet egyik pillanatról a másikra, 1-2 óra, esetleg 1-2 nap alatt. Ezekben az esetekben a nem szemorvos teendője, hogy mentővel, minél előbb szemészeti osztályra szállíttassa betegét. 1. A legsúlyosabb, villámcsapásszeru látásromlást az arteria centralis retinae törzsének elzáródása okozza. Jellemző a hirtelen fellépő, féloldali, gyakran fényérzésvesztéssel járó, fájdalmatlan látásromlás. Ágocclusio esetén a látásromlás illetve a látótérkiesés a keringésből kikapcsolt terület nagyságától, illetve a macula vérellátása csökkenésének mértékétől függ. Az anamnézisben gyakran szerepel átmeneti ideig tartó partialis, vagy
teljes látásromlás (amaurosis fugax), esetleg TIA, stroke, szívbetegség.
4,5 A retina oxigénigénye a legnagyobb a szervezetben, az artéria elzáródását követő 100 percen belül elpusztulnak az arteria centralis retinae által ellátott retinasejtek, ezért ez a legtipikusabb sürgősségi ellátást igénylő szemészeti kórkép. Ha a beteg azonnal szemészti osztályra kerül, haladéktalanul meg kell kezdeni a kezelést, mindenek előtt cornea punctióval csökkenteni a szemnyomást, ezáltal javítani a perfuziós nyomást - a vérnyomás és a szemnyomás különbségét. A panaszok jelentkezése után órákkal is érdemes a beteget sürgősen szemosztályra küldeni, mert az esetek többségében az elzáródás nem teljes, minimális véráramlás megmarad, és bár a retina sejtjeinek muködéséhez ez nem elegendő, de nem pusztulnak el a sejtek, így a terápia még órák múlva is hatásos lehet. A további kezelést a belgyógyásszal konzultálva az határozza meg, hogy milyen aetologiai tényező szerepel az occlusio kialakulásában, arteriosclerotikus plakk az értörzs falában, embolus, esetleg valódi spasmus. [3], [4], [5]
2. Hasonlóan súlyos, hirtelen látásromlást okozhat az elülső ischaemiás opticus neuropathia (EION), ezért ebben az esetben is mentővel szemosztályra kell szállíttatni a pácienst. Az EION oka a látóidegfőt tápláló hátsó rövid ciliaris arteriák kifejezett keringészavara, az arteriolák perfusios nyomásának hirtelen megromlása miatt oedema alakul ki a látóidegfőben. Oka: arterisclerosis, óriássejtes arteriitis, vagy súlyos carotiskeringés-zavar. A szubjektív tünetek alapján nem dönthető el, hogy arteriás occlusioról vagy EION-ról van-e szó, a diagnózist csak szemfenék vizsgálattal lehet igazolni. Az EION kezelése azért is nagyon fontos, mert nagyon gyakori a másik oldal megbetegedése.
3. Hirtelen, 1-2 óra alatt fellépő egyoldali látásromlást okoz a vena centralis retinae törzselzáródása. A betegek arról számolnak be, hogy látóterükben suru, sötét foltok jelentek meg, és ha a macula lutea, az éleslátás területét is érinti az elváltozás, akkor nagyon megromlik a beteg látása. Az ilyen jellegu foltos látásról panaszkodó beteget is tanácsos sürgősen szemosztályra küldeni, mert ha a kórképhez átmeneti arteriás keringészavar is társul, a további neovascularisatioval járó szövődmények megelőzése érdekében lézerkezelést kell végezni, valamint a belgyógyásszal közösen az alapbetegséget kezelni. Vénaág elzáródása esetén hasonló a teendő, azonban a látásromlás csak a látótér occlusiónak megfelelő szegmensében lép fel.
4. Percek, órák alatt kialakuló egyoldali látásromlást okozhat az üvegtesti vérzés. A beteg vöröses, sötét, gomolygó homályokat lát, a látás a fényérzés megromlásáig csökkenhet. Az üvegtest bevérzése a retinalis erekből származik, hiszen az üvegtest ereket nem tartalmaz. Oka ideghártya-leválást okozó retinaszakadás, proliferativ retinopathia diabetica, vénaelzáródás utáni érproliferatio, áthatoló, vagy tompa szemsérülés. Klinikánkon készült tanulmány alapján tompa sérülések után az esetek 29 százalékában lépett fel üvegtesti vérzés, amely csaknem 100 százalékban ideghártya-leválással járt.8 Üvegtesti vérzés esetén is javasolt a beteget szemosztályra küldeni - ha nem is olyan sürgősséggel, mint az előző kórképeknél. Az ultrahang vizsgálat segítségével a vérzés lokalizációja, az ideghártya helyzete megítélhető, esetleg egyéb betegség (például intraocularis tumor!) kizárható. A prognózist kedvezőtlenül befolyásolja, ha a vérzés felszívódása után, esetleg hetek múlva sikerül annak okát tisztázni. 5. Bár az ideghártya-leválás általában nem jár hirtelen látásromlással, nem előzi meg minden esetben üvegtesti vérzés, azonban vannak figyelmeztető tünetek (repülő legyek látása, villámlások), a látás csak akkor romlik meg határozottan, amikor az ideghártya leválása ráterjed az éleslátás helyére, a macula luteára. A prognózist ebben az esetben is befolyásolja az időtényező. 6. Hirtelen, nagyfokú látásromlással jár a papillitis és a neuritis retrobulbaris. Egyoldali, centralis scotomával jár (a beteg azt nem látja, vagy azt látja rosszul, amire ránéz), a látóideg gyulladása a szemgolyó mozgásakor fájdalommal is járhat. Szemészeti vagy neurológiai osztályra kell helyezni a beteget. Hasonló látási zavarral, centralis scotomával jár a toxikus amblyopia, amely azonban kétoldali megbetegedés, a krónikus alkoholisták betegsége. Legtöbb esetben irreverzibilis, kétoldali súlyos látásvesztést okoz a methylalkohol okozta mérgezés. 7. Az akut zárt zugú glaukoma, a glaukomás roham az a sürgősségi ellátást igénylő kórkép, amelynek tüneteit minden orvos kell, hogy ismerje, ugyanis a beteggel először találkozó orvoson múlik a szem sorsa, a látás megmentése, vagy elvesztése. Az általános tünetek sokszínusége miatt általában nem szemorvossal találkozik először a beteg. Nagyon súlyos betegség, jellegzetes szubjektív és objektív tünetei alapján azonban könnyen felismerhető. Gradualis oktatással foglalkozó intézet számára kevés olyan öröm van, mint amikor volt medikusa családorvosként, más szakmában praktizáló kollégaként, fogorvosként saját maga kíséri a szemklinikára az általa diagnosztizált glaukomás rohamtól szenvedő beteget. Az esetek 50 százalékában prodromalis stadium előzi meg a rohamot. A prodromalis stadiumban átmeneti, egy- vagy kétoldali ködöslátás, fényforrás körül szivárványkarika-látás, szemkörüli csontokra lokalizálódó fejfájás és hányinger jelentkezik. A panaszok többnyire esténként kezdődnek, reggelre elmúlnak. A roham a prodromalis tünetekhez hasonlóan kezdődik, az esetek 15-20 százalékában kétoldali. A fájdalom egyre hevesebbé, elviselhetetlenebbé válik, a szem körüli csontokról kiterjed az állcsontra, tarkóra, fejtetőre. Hányinger, hányás és a nagy fájdalom az egyre fokozódó látásromlás ellenére néha általános betegség irányába tereli a nem szemorvos figyelmét. A kőkemény szem megtapintása és a szem megtekintése azonban egyértelmuvé teszi a diagnózist. A conjunctiva és az episclera erei pangásosan tágak, a cornea borus, szurkált, néha alig átlátszó, az elülső csarnok sekély, a pupilla ferdén-függőlegesen és oválisan tágult, fénymerev. A cornea borssága miatt a szemgolyó mélyebb részein látható jellemző tünetek nem láthatók, de a diagnózis felállítása a felsorolt tünetek alapján nem okozhat nehézséget. Ha a glaukomás roham 24 óránál tovább tart, irreverzibilis elváltozásokat okozhat, a látóidegfő akut ischaemiás károsodását. Saját statisztikánk szerint csak a betegek 38 százaléka került 24 órán belül szemosztályra, annak ellenére, hogy 62 százalékának prodromalis tünetei voltak a rohamot megelőzően.[9] Mi a teendője a glaukomás rohamot észlelő orvosnak? Azonnal el kell kezdeni a 2 százalékos Pilocarpin cseppentését, mégpedig negyedóránként és szemosztályra kell szállíttatni a beteget! 8. Ritkábban előforduló hirtelen látásromlások: kétoldali: Surál okozta látóideg-gyulladás koponyasérülés haematológiai betegség hypertoniás krízis, vérnyomásesés következményei egyoldali: nervus opticus sérülés chiasma környéki daganat bevérzése okozta látóideg kompresszió
A fájdalmas szemA szemfájdalom is lehet egy- vagy kétoldali, kiindulhat a szemgolyóból, vagy a környezetéből.[6] 1. Heves nagy fájdalommal járó szembetegségek: az előbbiekben ismertetett glaukomás roham. A cornea sérülése, gyulladása, a szivárványhártya gyulladása, az ínhártya gyulladása egy- vagy kétoldali, fényre fokozódó, éles nyilalló jellegu fájdalommal jár. Ezen betegségek kezelését szakorvosra szükséges bízni. 2. Enyhébb, szúró jellegu fájdalmat okoznak a szemhéjak, a kötőhártya betegségei, a „száraz szem” syndroma, a rejtett kancsalság, a korrigálatlan fénytörési hiba okozta asthenopia. 3. A szemfájdalmak harmadik csoportjába azok a fájdalmak tartoznak, amelyek a környezetből sugárzanak a szembe: a herpes zooster, a trigeminus neuralgia, a melléküreg-gyulladás, migraine, arteritis temporalis, a neuritis opticinél említett szemfájdalom. A "vörös" szem A szem vörösségét vérzés, vagy az erek tágulatából eredő vérbőség okozza. 1. A beteg és környezete számára ijesztő, általában egyoldali, esetleg csak szectorszeru kötőhártya alatti vérzés önmagában veszélytelen. A suffusio subconjunctivalis a corneoscleralis határtól az áthajlásig terjedő egynemu vörös folt, a vér a conjunctiva alatt helyezkedik el. Belgyógyász konzíliumot (hypertonia, diabetes, haematológiai megbetegedés kizárása) igényel abban az esetben, ha gyakran ismétlődik, egyébként teendő nincs, 1-2 hét alatt felszívódik a vérzés. Nem igényel szakorvosi ellátást. 2. A vérbőség egyik típusa a conjunctivalis belövelltség, jól láthatók a kötőhártya tágult erei, a limbus körül a legkevésbé kifejezett az értágulat. Akut és krónikus conjunctivitis okozza. Ha egy ritka komplikáció lép fel, széli infiltrátumok jelennek meg a corneában, pericorneális conjunctivális vérbőség alakul ki, ajánlatos a beteget szakorvoshoz küldeni. 3. Az iris hyperaemiáját ciliaris injectio jelzi. A limbus mellett körkörösen 3-4 mm széles, lilásvörös gyuru látható, amely a mélyben elhelyezkedő pericorneális érhálózat tágulatán alapszik. Ciliaris injectio esetén keratitisre, iritisre, iridocyclitisre kell gondolni, és szakorvoshoz kell küldeni a beteget. 4. Keratitisek, keratoconjunctivitisek esetén gyakran van vegyes belövelltség, egyidejuleg conjunctivalis és ciliaris vérbőség, a kórkép szakorvosi ellátást igényel 5. Scleritisek, episcleritisek esetében szektorszeru vérbőség van, ezt a területet a szemhéjon át tapintva a beteg fájdalmat jelez. Szakorvosi kezelést igényel. 6. A hyperaemia következő típusa az episcleralis, pangásos vérbőség, a glaukomás rohamra jellemző, az episclera artériái tágultak, mert a fokozott intraocularis nyomás következtében az elülső ciliaris artériák kitágulnak, a nyomás innen áttevődik az episclera artériáira. Pangásos vérbőség esetén mindig meg kell tapintani a szemnyomást! Az alábbi esetek sem a fájdalmas, sem a vörös szem típusainál nem sorolhatók fel, azonban rendkívül fontos, és sürgősségi ellátást igénylő kórképek: 1. Vörösnek láthatjuk a szemet akkor is, ha sérülés, vagy neovascularisatio következtében az elülső csarnokot vér tölti ki, esetleg a csarnok alján vízszintes nívóban vér látható, és az iris érújdonképződéstől vöröses rajzolatú. Feltétlenül utaljuk sürgősséggel szemosztályra a beteget. 2. Ha belövelltséghez társulva a corneán sárgás-fehéres beszurődés alakul ki, amely gyorsan növekszik, "kúszik", fájdalmas, esetleg a csarnok alján vízszintes nívójú sárgás-fehér képletet látunk - gondoljunk szaruhártyafekélyre, amely rendkívül súlyos kórkép és spontán perforatióhoz vezethet - haladéktalanul utaljuk szemosztályra páciensünket. 3. A szürkésfehér pupilla nem biztos, hogy egyszeru szürkehályogot jelent! Lehet, hogy a szürke képlet nem a lencsében van, hanem mögötte, az üvegtestben. Szakorvosi vizsgálat indokolt sürgősséggel!
A szem sérüléseiA szemgolyó exponált helyzete miatt rendkívül gyakran, a legváltozatosabb módon, a legkülönfélébb tevékenységek során, a legkülönbözőbb idegentestek által sérülhet. Az elsősegélyt nyújtó, nem szakorvos legfontosabb tudnivalói: 1. Tompa sérülések (contusio bulbi) A klinikai kép rendkívül változatos, traumás eltérések lehetnek a szemhéjak felszínes sérülésétől hátrafelé haladva a nervus opticus károsodásáig, a szemgolyó megrepedéséig. Látásromlás, látótérkiesés, mozgáskorlátozottság, protrusio, fájdalom, szemhéj haematoma, subcutan emphysaemia, subconjunctivalis suffusio, szaruhártya sérülés lehetséges. Az elülső csarnok sekély, esetleg egyenetlen mélységu lehet, tartalmazhat vért (hyphaema), gyakori a traumás mydriasis, ritkább az iris leszakadása a gyökéről (iridodialysis). A szem mozgásakor jelentkező iris vagy lencse "remegés" (irido-, phacodonesis) a lencse cubluxatiojára, esetleg luxatiojára utal. Az ütés következtében elszürkülhet a lencse, a pupilla területe szürkés-fehéres. A mélyebb részeken lévő traumás eltérések megítélése szakorvosi feladat. Nemcsak a gyakran hetek, hónapok, esetleg évek múlva fellépő szemnyomás-emelkedés, illetve ideghártya-leválás veszélye miatt szükséges az alapos szakorvosi vizsgálat.11 Contusio bulbi gyanúja esetén a beteg szemosztályon történő kezelése javasolt. Fedőkötéssel ellátva minél előbb küldjük szemészeti osztályra. 2. A perforáló szemsérülés mindig súlyos, nemcsak azért, mert a sérülés okozta elváltozások, azok következményei súlyosak, hanem a fertőzés veszélye miatt is. Hogy egy sérülés áthatoló-e, nem mindig könnyu felismerni. Nagy sebességu, kisméretu, éles idegentest úgy hatolhat át a szem burkain, hogy a beteg észre sem veszi, a nagyvonalú vizsgáló figyelmét is elkerülheti a perforatios nyílás, fennáll az a veszély, hogy csak napok múlva, súlyos gyulladás (andophthalmitis) hívja fel a figyelmet az intraocularis idegentesttel járó sérülésre. Perforáló sebek előfordulhatnak a corneán és sclerán. Általában a sclera sérülések a súlyosabbak, felismerésük néha nehézségbe ütközik, szükséges lehet a suffundált, duzzadt conjunctiva feltárása a diagnózishoz (szakorvosi feladat!). A cornea perforatiója esetén a csarnok sekély lehet, iris előreesés lehetséges a seben keresztül, esetleg csak a pupilla körtealakja hívja fel a figyelmet az áthatoló sérülésre. Amennyiben az anamnézis és a szem megtekintése alapján perforatio gyanúja merül fel, fedőkötéssel ellátva azonnal szemosztályra kell szállíttatni a sérült beteget. Tilos a digitalis szemnyomás becslés! 3. A szem maródása, égése a legsürgősebb ellátást igénylő szemészeti kórképek közé tartozik. Savak, lúgok, mész, malter, akkumulátorsav, forró fém, vagy folyadék szembe csapódása igen súlyos sérülést okozhat. A maródás azonnal nagy fájdalmat okoz és különböző mértéku látásromlást. A sérülés mértékétől függően a conjunctiva, cornea hámfosztott, súlyos esetben a conjunctiva erei elzáródnak, a kötőhártya fehér (enyhébb esetben a conjunctiva vérbő). Legsúlyosabb esetben a cornea átlátszatlanná válik, "főtthalszeru". A rendkívül súlyos szövődmények megelőzése érdekében:elsősegélynyújtás azonnal a baleset helyszínén 2:kimosás bőséges vízzel (nem tejjel!) helyi érzéstelenítésben (Humacain szemcsepp) haladéktalanul el kell távolítani az idegentesteket, mész-, malterszemcséket, lehetőleg a kötőhártya áthajlásaiból is, kifordítva az alsó és felső szemhéjat, a kimosást így is megismételni, mentővel azonnal szemosztályra kell szállítatni a beteget - fedőkötés nélkül! A tankönyvek, a klinikákon készült tanulmányok, statisztikák folyamatosan felhívják a figyelmet, és bizonyítják a különböző szembetegségek prognózisában a nem szakorvos felelősségét. 1,2,5,6,7,9,12,13 A teljesség igénye nélkül ehhez kívántam hozzájárulni. Irodalomjegyzék: 1. Alberth Béla: Szemészet 2. Süveges Ildikó: Szemészet 3. Imre György: Hirtelen látásromlások 4. Imre György, Bögi Júlia, Salacz György: Carotiselzáródások okozta
szembetegségek 5. Bögi Júlia, Imre György, Jablonszky Éva: Tapasztalataink az arteria
centralis retinae elzáródásának kezelésével 6. Papp László Tivadar: Szemészeti praktikum 7. Holló Gábor: Gyakorlati szemészet 8. Dura Eszter, Récsán Zsuzsa, Salacz György: Tompa szemsérülés és következményei
a szem hátsó szegmentumában 9. Bögi Júlia, Gombos Katali, Kovács Andrea, Meisel Judit: Eredményeink
a glaukomás roham gyógyításában 10. Imre György: A vörös szem 11. Dura Eszter, Récsán Zsuzsa, Szamosi Anna, Salacz György: Tompa szemsérülés
és következményei a szem elülső szegmentumában 12. Bögi Júlia, Törs Eszter: Gyermekkori szemsérülések 13. Bögi Júlia, Imre György, Szamosi Anna, Récsán Zsuzsa: A glaukomás
szemek megvakulásának okairól |
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 1999. Created by Spinerette Information Systems 1999. |