Az aminopenicillinek voltak az első széles spektrumú penicillin származékok, melyek a streptococcus-, enterococcus-ellenes aktivitás megtartása mellett hatékonyságot mutattak számos Gram-negatív baktériummal szemben is, így például az E.coli, H.influenzae, Proteus spp, salmonellák, shigellákkal szemben. Hatékonyságuk a Gram-pozitívokkal szemben a penicillinéhez hasonló, megjegyzendő azonban, hogy az enterococcusokkal szemben még hatékonyabbak is, mint a penicillin. Igen jól hatnak a Listeria monocytogenesre. Újabban felismert fontos hatásuk a Helicobacter pylori illetve a Borrelia burgdorferi ellen mutatott effektivitás. A kórházi „nozokomiális” kórokozók (Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas spp) döntő többségével szemben hatástalanok.

Az ellenük kialakult bakteriális rezisztencia elsősorban béta-laktamáz termelésen alapszik. A rezisztencia mértéke országonként változik, (átlagosan például: E.coli 30 százalék, H.influenzae 15 százalék, M.catarrhalis 85 százalék). A másik fontos rezisztencia mechanizmus a baktérium sejtfalában lévő penicillinkötő fehérje szerkezetének megváltozása, aminek következtében a béta-laktám antibiotikumok kevéssé tudnak kötődni, így hatásuk is csökken. Ez a mechanizmus észlelhető a Streptococcus pneumoniae vagy a Staphylococcus aureus esetében (a staphylococcusok egyaránt képesek béta-laktamáz termelésre, illetve sejtfalfehérje kötődés megváltozásra).

Az ampicillin és az amoxicillin antibakteriális hatékonysága lényegében azonos, de van két klinikailag is jelentős különbség:

• - az amoxicillin hatékonyabb a csökkent penicillin érzékenységü Streptococcus pneumoniaeval szemben,

• - az ampicillin hatékonyabb a shigellák, az amoxicillin hatékonyabb a salmonellákkal szemben

Az ampicillin rosszul szívódik fel a béltraktusból (30-60 százalék), észtere, a bacampicillin, illetve az amoxillin felszívódása gyakorlatilag teljes. Az amoxicillin előnyét az ampicillinnel szemben a mindennapi gyakorlatban elsősorban a jobb kinetikai tulajdonságok (jobb felszívódás, magasabb szérumszint, kevesebb mellékhatás) biztosítják, az orálisan adott amoxicillin után ugyanolyan vérszint mérhető, mint az azonos dózisú parenterális ampicillin után.

Az aminopenicillinek dózisát beszükült vesefunkció esetén csökkenteni kell.

----enyhe, középsúlyos otthon szerzett alsó, felső légúti infekciók (pl.otitis media, sinusitis, chr.bronchitis)

Az amoxicillin kezelés mellett az akut sinusitisben, otitisben 80 százalék körüli siker arány várható. A terápiás kudarc oka lehet béta-laktamáz termelő H.influenzae illetve M.catarrhalis vagy penicillinre magas fokban rezisztens Streptococcus pneumoniae. Kisgyermekkorban, ismételt antibiotikum kezelés után kell elsősorban rezisztens pneumococcusra számítani. Ennek lehetősége esetén az amoxicillin javasolt minimális dózisa 50-70mg/tskg.

A krónikus bronchitis akut exacerbatiojában Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae várható általában, de súlyosabb, előrehaladott esetekben már inkább bélbaktériumok vagy Pseudomonas aeruginosa. Ennek megfelelően az amoxicillin inkább a viszonylag „enyhe” esetekben javasolt.

----nem-komplikált húgyúti infekciók

A nem-komplikált alsó húgyúti infekciókban, nem-komplikált pyelonephritisben a leggyakoribb kórokozó az E.coli, ami a hazai adatok szerint kb. 30 százalékban rezisztens az aminopenicillinekre. Ennek megfelelően pyelonephritis empírikus terápiájára nem ajánlott, cystitisek kezelésében is reálisan kell számolni sikertelenséggel. A terápia javasolt időtartama nem-komplikált alsó húgyúti infekcióban 5 nap, ha pyelonephritisben célzott terápiában alkalmazzuk, 10-14 nap. ----enterococcus infekciók (súlyos esetben aminoglikoziddal kombinálva)

Az enterococcusok ellen a leghatékonyabb antibiotikumok közé tartoznak az aminopenicillinek, azonban önmagukban, egyezően a többi antibiotikummal, nem fejtenek ki baktericid hatást. Húgyúti infekciókban az aminopenicillinek egymagukban is hatékonyak lehetnek az enterococcusok ellen, súlyos szisztémás infekciókban azonban aminoglikozidokkal kell kombinálni őket. Súlyos, szisztémás infekciókban az ampicillin dózisa (pl. endocarditisben) 8-12 g/nap.

---B csoportú streptococcus infekció (kezelés illetve profilaxis)

A nemzetközi gyakorlat szerint ampicillin a választandó antibiotikum azon terhesekben, akiknek hüvelyváladékából B csoportú streptococcusok tenyészthetők ki, mint kolonizáló flóra. Ezen kívül aminopenicillin javasolt akár újszülöttben, akár felnőttben kialakuló B csoportú streptococccus infekció esetén.

---Listeria monocytogenes okozta infekció (pl. meningitis)

Változatlanul igen hatékony és a választandó antibiotikum az ampicillin listeriosisban.

---Helicobacter pylori eradikáció (kombináció tagjaként)

Az amoxicillin egyik tagja lehet a Helicobacter pylori eradikációját célzó kombinációknak. Ellene eddig még rezisztenciát nem találtak.

---Lyme-kór (erythema migrans)

Kezelésében az amoxycillin egyike az alkalmazható antibiotikumoknak. Javasolt alkalmazása 3x1g 20 napon át.

• ---bakteriális endocarditis megelőzéséhez

• Fogászati, szájsebészeti és légúti beavatkozások esetén: 2 g amoxycillin 1 órával a beavatkozás előtt.

• Gastrointestinalis és urogenitalis beavatkozás esetén:

• mérsékelt rizikónál: 2 g amoxicillin a beavatkozás előtt 1 órával

• magas rizikó esetén (mübillentyü, endocarditises anamnezis, sebészileg rekontstruált shunt):

• ampicillin 2 g im (vagy1,5 mg/kg gentamicin iv)

A béta-laktamáz gátlók, így a klavulánsav, sulbactam, tazobactam, olyan, saját antibakteriális hatással nem vagy csak alig rendelkező vegyületek, amelyek affinitása a bakteriális béta-laktamáz enzimhez sok százszor nagyobb, mint a penicillin molekuláknak. Az antibiotikum és a béta-laktamáz gátló együttadásakor az utóbbi leköti a roncsoló enzimet, a penicillin ki tudja fejteni hatását. Ennek megfelelően a kombinációk nem azért hatékonyabbak, mert spektrumuk szélesebb, hanem azért, mert az idők folyamán rezisztenssé vált baktériumokkal szemben ismét hatékonyságot biztosítanak. A béta-laktamáz gátlók elsősorban a béta-laktamáz enzimek azon csoportját tudják gátolni, melyek termelése plazmidon kódolt, a kromoszomálisan kódolt enzimek ellen hatásuk jóval csekélyebb (az utóbbiak jellemzőek a kórházi infekciókban gyakori Gram-negatív kórokozók, így Enterobacter, Citrobacter, Serratia speciesekre). A béta-laktamáz gátlók hatékonyságát befolyásolja, hogy a baktérium milyen mennyiségben termeli a béta-laktamáz enzimet, magas enzim koncentráció mellett az antibiotikum kombináció hatása jelentősen csökkenhet.

A mindennapi gyakorlatban legfontosabb kórokozók esetében a béta-laktamáz gátló kombinációk jelentősen aktívabbak az alap aminopenicillin molekulánál.

A kombinációk nagyobb klinikai értékét mutatja az 1. táblázat

1. táblázat Az ampicillin/amoxicillin és a béta-laktámáz gátlóval kombinált származékok hatékonyságának összehasonlítása néhány kórokozó esetében (rezisztencia százalék). Adatforrás:OEK évkönyv 1997.

Megjegyzés:Az adatok a járványügyi laboratóriumi hálózat adatai.

A táblázatban foglalt kórokozókon kívül a kombinációk még hatékonyak lehetnek a Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp. ellen is.

A béta-laktamáz gátlóval kombinált aminopenicillinek értékes anaerob ellenes aktivitással is rendelkeznek (gátolják a Bacteroides fragilis által termelt béta-laktamázt is), ami elsősorban aspirációs pneumoniák, esetleg kismedencei, illetve intraabdominalis infekciók kezelésében lehet előnyös. A kutya, macska (esetleg emberi) harapásnál a leginkább várható kórokozók a béta-laktamáz termelő orális anaerobok, Pasteurella multocida szintén érzékenyek.

Megjegyzendő érdekes adat, hogy a sulbactam önmagában is jelentős aktivitással rendelkezik az Acinetobacter baumanni-val szemben, így az ampicillin/sulbactam kombináció hatékony terápiát jelenthet az egyre gyakoribb, multirezisztens nozokomiális patogénnel szemben.

---sinusitis, otitis, krónikus bronchitis akut exacebatiója

Az aminopenicillinekkel szemben előnyük a béta-laktamáz termelő kórokozók elleni hatékonyság. A Streptococcus pneumoniae ellen a kombináció nem hatékonyabb, mint az aminopenicillin önmagában, e kórokozó ellen a dozírozáskor is ugyanazok az irányelvek alkalmazandók.

--otthon szerzett pneumonia

Hatékonyak az otthon szerzett penumoniákban előforduló kórokozók többségével szemben, leszámítva az atípusos kórokozókat és természetesen a vírusokat. Bár kisebb számban, mint otitisekben, pneumoniában is előfordulhat penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae. Terápiás kudarc szokásos terápiás dózisban emiatt igen ritka, de a lehetőséggel számolni kell. A kombinációk előnye az anaerob ellenes aktivitás, ami lehetővé teszi aspirációs pneumoniákban való alkalmazásukat is. Béta-laktamáz stabil aminopenicillinre nem reagáló otthon szerzett pneumonia elsősorban az atípusos kórokozók szerepének lehetőségét veti fel.

---kórházban szerzett korai pneumonia

Ebben a betegség kategóriában még az otthonról hozott baktériumok és viszonylag antibiotikum érzékeny Gram-negatív bélbaktériumok kóroki szerepére kell gondolni. A béta-laktamáz stabil aminopenicillinek az alkalmazható egyik alternatív antibiotikumcsoportot jelentik.

---cholecystitis, cholangitis

Az epekövességhez csatlakozó cholecystitisben a kórokozók 80 százaléka E-coli, ezen kívül kisebb mértékben enterococcusok, anaerobok és Gram-negatív bélbaktériumok fordulnak elő. Érthető, hogy a béta-laktamáz stabil aminopenicillinek így igen hatékonyak a köves epehólyagban kialakuló infekciók kezelésében.

---bőr-lágyrész infekciók (erysipelas, kutya-macska harapás okozta sebek)

Erysipelasban alkalmazásukat indokolja, hogy ugyan kis számban, de lehet Staphylococcus aureus is kórokozó, ami ellen a kristályos penicillin valószínüleg hatástalan. Kutya-macska harapásban mindig kell anaerobokkal, Pasteurella multocidával számolni, emiatt javasolható a kombináció alkalmazása.

---húgyúti infekciók

Hatékonyabbak, mint a béta-laktamáz érzékeny aminopenicillinek. Nem-komplikált cystitisben a terápia javasolt időtartama 5 nap, komplikált infekciókban, vagy pyelonephritisben 10-14 nap.

--- nem súlyos kismedencei, intraabdominalis infekciók

Aerob+anaerob ellenes aktivitásuk miatt alkalmasak kismedencei infekciók, esetleg appendicitishez csatlakozó kis kiterjedésü peritonitis kezelésére. Súlyosabb kórformák empirikus terápiájára nem ajánlottak.

Az aminopenicillinek többsége parenterálisan és szájon át egyaránt elérhető, így szekvenciális terápiában is jól alkalmazhatók.

Mellékhatások viszonylag ritkák, elsősorban allergiás és gastrointestinalis eredetüek, a betegek egy részében hasmenés léphet fel. Tartós adagolásukkor kialakulhat hüvelyi candidiasis.

Az ampicillin kezeléshez kapcsolódó speciális mellékhatás a morbilliform rash, ami biztosan nem valódi allergia. A kezelés 5-7. napján szokott jelentkezni és jellegzetesen igen gyakori EBV, CMV infekciók mellett (ha ezekben a kórképekben téves indikáció alapján adjuk).

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.