Összefoglalás

A neuropathiák körülbelül egyharmadát diabeteses, egyharmadát alkoholos eredetünek tartják, a harmadik harmadot kitevő kórokok sorába több száz betegség tartozik. A legismertebb a neuropathia diabetica, mely a cukorbetegség egyetlen, a szervezet egészét érintő szövődménye. Létrejöttének pontos mechanizmusa ma még nem tisztázott, kialakulásában részben metabolikus, részben vascularis tényezőknek van szerepük. A szerző a somaticus és autonom neuropathia legfontosabb klinikai jellegzetességeit áttekintve, elsősorban a gyakorló orvos számára legfontosabb ismereteket igyekezett összefoglalni. A diagnosztikai lehetőségek számbavétele során kiemeli azokat az egyszerü, gyors, non-invazív és kvantitatív eredményt adó vizsgálómódszereket, amelyek hazánkban voltaképpen minden orvos számára elérhetőek lehetnek. A terápiával foglalkozó részben kiemeli az új oki kezelési lehetőségeket (benfotiamin,alpha-liponsav).

Bevezetés

A neuropathia az esetek döntő többségében nem önálló kórkép, hanem más betegségek részjelensége, illetve szövődménye. Ebből adódóan a lehető legszélesebb értelemben vett interdiszciplináris témakörről van szó: elsősorban a neurológia és a belgyógyászat határterületéről, de fontosak az urológiai, sebészeti, gyermekgyógyászati és rehabilitációs aspektusok is. Napjainkban a neuropathiák körülbelül egyharmadát diabeteses, egyharmadát alkoholos eredetünek tartják, a harmadik harmadot kitevő ritkább kórokok sorába immár több száz betegség tartozik (1). A gyakorló orvos számára ez utóbbiak közül az alkoholos és nem alkoholos eredetü idült májbetegségekben, uraemiában, porphyriákban, haematologiai és autoimmun betegségekben, fertőzéses és malignus betegségekben, valamint a neurológiai betegségekben előforduló neuropathiák a legfontosabbak. A neuropathiákkal kapcsolatos ismereteink igen jelentős hányada - így az e közleményben foglaltak meghatározó része is - a cukorbetegeken leírtakon alapul.

A neuropathia még napjainkban is kissé “mostohagyereke” a diabetológiának, és ennek vannak objektív okai is. A nephropathia nyilvánvalóan a belgyógyász, illetve a diabetológus, míg a retinopathia egyértelmüen a szemész hatáskörébe tartozik. Ugyanakkor a neuropathia sajnos sok esetben a belgyógyász és a neurológus között marad, a “senki földjén”. A diabetes mellitus szövődményeként kialakuló idegrendszeri károsodást az orvostudomány évtizedeken keresztül egy érdekes és ritka eltérésként tartotta számon: a szövődmény valódi klinikai és prognosztikus jelentőségére az elmúlt egy-két évtizedben derült fény.

A neuropathia kialakulásának oka pontosan napjainkban sem tisztázott. Úgy tünik, hogy a korábban sokkal élesebben elkülönített két fő mechanizmus: a microangiopathia, illetve azok a metabolikus utak, melyeken keresztül a hyperglycaemia különböző idegelemeket közvetlenül károsító hatása érvényesül, a valóságban közelebb állnak egymáshoz. A kapcsolódási pont a nitrogén-monoxid (EDRF, endothelin derived relaxing factor) lenne, melynek termelődését az endoneurális véráramlás károsodása, illetve a hyperglycaemia okozta oxidatív stressz egyaránt csökkenti. A pathogenezisben fontos szerepe van a fehérjék nem enzimatikus glikációjának.

A neuropathia gyakori szövődmény. Diabetesesekben a leginkább mérvadó, nagy esetszámot felölelő epidemiológiai tanulmányok alapján a gyakoriság IDDM-ben 13-54 százalék közöttinek (medianérték:32 százalék), NIDDM-ben 17-45 százalék közöttinek (medianérték ugyancsak 32 százalék) bizonyult 2. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat keretében hazánkban vizsgált 141 IDDM betegben 3 a neuropathia prevalenciája 23,6 százalék volt. Kórházban fekvő betegeken végzett hazai vizsgálatok szerint az előfordulás magasabb, 50-70 százalék közötti. Krónikus májbetegeken történt vizsgálatok eredményei szerint a szövődmény gyakorisága eléri, illetve meghaladja a cukorbetegekben észlelt prevalencia értéket.

Klinikai kép

Az idegrendszeri károsodás részjelenségeként kialakuló tünetegyüttes számos felosztása lehetséges, a gyakorlatban a leginkább a klinikai kép alapján történő felosztás terjedt el. A Watkins-féle beosztás egyfelől az alapvetően progrediáló tendenciájú sensoros és autonom neuropathiát, másfelől a fájdalmas-, mono- és radiculopathiákat különíti el: ez utóbbiak - általában hosszabb távon - javulhatnak is (4). A potenciálisan javuló neuropathia fajták körébe tartozik a motoros károsodás is. A módosított Watkins-féle beosztást az 1. táblázatban mutatjuk be. A fájdalmas-, motoros-, mono- és radiculopathiák általában idősebb, NIDDM-ben szenvedő férfibetegekben fordulnak elő, jellemző a vascularis etiológia. Hangsúlyozandó, hogy e neuropathia fajták alapvetően nem anyagcsere-függőek: a szénhidrát-anyagcserezavar sok esetben csak enyhe fokú.

Somaticus neuropathia

A motoros károsodás általában demyelinizációs jellegü. Első tünetként legtöbbször a kiskézizmok atrophiája figyelhető meg, mely fő jellemzője lesz a “diabeteses kézként” leírt entitásnak. A motoros neuropathia súlyos formái mozgáskorlátozottsághoz, illetve mozgásképtelenséghez vezethetnek, és igen gyakran figyelhetők meg krónikus alkoholizmusban szenvedő betegekben. Érdemes megjegyezni, hogy az e betegekben gyakori vakság hátterében is neuropathiás károsodás, opticus laesió áll. Az esetek többségében renyhe vagy kiesett az Achilles- és patella reflex, gyakori a járáskor jelentkező bizonytalanságérzet.

Az amyotrophia az alsó végtagok és a medenceöv szimmetrikus, fokozatosan progrediáló (ritkábban akut kezdetü) bénulását jelenti. Fájdalom, izomatrophia és izomrángások alkotják a legfontosabb tüneteket, melyeket általában testsúlycsökenés kísér, így e betegekben gyakran történnek vizsgálatok tumor kimutatására.

A focalis neuropathiák sorában egyetlen ideget -mononeuropathia- , illetve egyidejüleg több külön ideget - mononeuropathia multiplex- érintő károsodást különböztethetünk meg. A felső végtagon a n. ulnaris és a n. medianus, az alsó végtagon a n. cutaneus femoris lateralis és a n. peroneus érintettsége a gyakori. A hirtelen kezdetü, általában jelentős fájdalommal járó kórképek nem mutatnak összefüggést sem a diabetes kezelési módjával, sem az anyagcsere állapottal.

A n. medianus károsodására jellemző az éjszaka fokozódó, kellemetlen, sokszor égő jellegü fájdalom, mely a felkarra is ráterjedhet. A n. ulnaris sérülésének jellegzetes következménye az úgynevezett karomállás. A kis kézizmok atrophiája látható a metacarpo-phalangeális ízületek extensiója és az interphalangeális ízületek flexiója mellett.

A n. femoris cutaneus lateralis sérülése esetén a comb elülső-külső felszínén alakul ki érzészavar. Idült károsodása a “meralgia paraesthetica”, mely a comb külső oldalán megjelenő zsibbadás, néha égő fájdalom. A n. peroneus bénulása esetén a “lógó lábfej” képét láthatjuk, mely a lábfej extensor izmainak müködéskiesése következtében alakul ki. Emiatt a beteg járáskor a lábát kénytelen magasra emelni, hogy lábujjai ne akadjanak a talajba.

A radiculopathia (valójában truncalis mononeuropathia) főként fájdalommal és - gyakran hyperaesthesia formájában jelentkező - sensoros károsodással jár, mely a gyöki elosztást követi. A rapid kezdetü, általában egyoldali panaszok leginkább thoracoabdominalis lokalizációjúak, így gyakran heveny mellkasi vagy hasi kórkép gyanúját keltik.

A fájdalmas neuropathia önálló kórforma, bár a fájdalom lehet sensoros és motoros tünetek kísérője is. Típusos esetben akut kórképről van szó, a fájdalom jellege leginkább égő, szúró, zsibbadó, lancináló, neuralgiás vagy görcsös szokott lenni: sok esetben kiváltó ok nélkül jelentkezik, de igen gyakori a szokásos tapintási ingerekre kiváltódó fájdalom is. Jellemző a tünetek éjszakai fokozódása. A járás a fájdalmat inkább enyhíti: ennek fontos szerepe van az ischaemiás eredetü alsó végtagi fájdalomtól való elkülönítésében. E kórforma nem ritkán a cukorbetegség felfedezését követően észlelhető, jelentkezését diabeteses cachexiaként is leírt nagyfokú testsúlycsökkenés előzi meg. Ilyen esetekben a panaszok - paradox módon - időben az inzulinkezelés megkezdésével esnek egybe, majd az anyagcserehelyzet stabilizálódásával és a testsúly újbóli normalizálódásával párhuzamosan fokozatosan, hónapok alatt megszünnek. Nem az inzulinkezelés, hanem éppen ellenkezőleg, az azt megelőző anyagcserezavar tehát a feltételezett fő kóroki tényező.

A sensoros neuropathia alapvető jellemzője a főként a végtagokon jelentkező érzészavar. Általában az alsó végtagokon jelentkező panaszok a súlyosabbak. Típusos esetben szimmetrikus, harisnya- és kesztyü kiterjedésü érzéskiesés mutatható ki. Előrehaladottabb esetekben a fonákérzés, bizsergés, illetve zsibbadás egyre kifejezettebbé válik, és gyakran fájdalom is megjelenik. E panaszok általában éjjel a legkifejezettebbek, a beteg gyakran a takaró érintését sem tudja elviselni.

Autonom neuropathia

Az autonom neuropathia (AN) a szervezet egészét érintheti. A parasympathicus rostok károsodása általában korábban és kiterjedtebb formában jelentkezik, mint a sympathicus neuropathia (1,5,7).

Cardiovascularis autonom neuropathia

Az AN komplex tünetegyüttesén belül a keringési rendszer károsodása diagnosztikus, klinikai és prognosztikus szempontból egyaránt kiemelt jelentőségü. A nyugalmi tachycardia dominálóan parasympathicus funkciózavar következménye és a leggyakrabban hívhatja fel a figyelmet AN fennállására. Az utóbbi években derült ki, hogy a tachycardia korántsem benignus eltérés, hanem önmagában is a halálozás emelkedéséhez vezet, a Framingham tanulmány immár 36 éves követési adatainak elemzése során egyértelmü összefüggést találtak a nyugalmi szívfrekvencia emelkedése és a cardiovascularis eredetü halálozás között.

Az orthostaticus hypotonia általában jelentős intraindividuális ingadozást mutat és nagyon gyakran tünetmentes lehet. Az AN önmagában, ischaemiás szívbetegség hiámyában is a balkamra funkció károsodásához vezetett. A QT-távolság megnyúlása arrhythmiák - elsősorban kamrai eredetü ritmuszavarok- gyakoribb jelentkezéséhez vezet. A QT-távolság megnyúlása frissen felfedezett NIDDM-ben szenvedő betegek követéses vizsgálata során a cardialis eredetü halálozás megbízható előrejelzőjének bizonyult. A megnyúlt QT-távolság májcirrhosisban szenvedő betegekben is a kedvezőtlen prognózis független prediktora (8). Autonom neuropathia és a QT-távolság megnyúlása már frissen felfedezett IDDM-ben szenvedő betegek egy részében is igazolható (9). Prospektív vizsgálat során lesz majd eldönthető, hogy a QT-távolság frissen felfedezett IDDM-ben szenvedő betegekben kimutatható megnyúlása reverzibilis, funkcionális eltérés-e, mely az inzulinkezelés bevezetésével párhuzamosan normalizálódik, vagy pedig egy, a fokozott cardiovascularis kockázatot tükröző markerről van szó (10).

A cardiovascularis AN részjelenségeként gyakori a coronaria ischaemia

és infarctus atípusos, vagy fájdalmatlan formában való előfordulása. E szövődmény kiemelt jelentőségü: cukorbetegekben az infarctus amúgy is a leggyakoribb halálok, fájdalmatlan formában való jelentkezése a diagnózist nehezebbé, a prognózist rosszabbá teszi. Nem magyarázható tüdőödéma, hányás, collapsus vagy szénhidrát-anyagcsere helyzet hirtelen romlása hátterében mindig gondolni kell infarctus lehetőségére is.

Az AN súlyosságával összefüggést mutatva megváltozik a szívfrekvencia és a vérnyomás fiziológiás napszaki ingadozása, elmarad az éjszaka folyamán ép viszonyok között bekövetkező szívfrekvencia- és vérnyomáscsökkenés (11). Az ily módon magasabb szívfrekvencia- és vérnyomás bal kamra hypertrophiához, és ezen keresztül a mortalitás emelkedéséhez vezet. Ritka, súlyos szövődményként (gyakran a peri-vagy posztoperatív szakban) a keringés és légzés leállása következhet be. Fenti súlyos szövődmények a felelősek az AN követéses vizsgálatokban is igazolt rossz prognózisért. Egyre több közvetlen összefüggést fedeztek föl az autonom neuropathia és a tisztázatlan eredetü, hirtelen halálesetek között.

Az autonom neuropathia egyéb megjelenési formái

A gastrointestinalis traktus esetében különböző súlyosságú motilitászavarokról van szó (12). A megnyúlt nyelési tranzitidő kedvez a reflux oesophagitis kialakulásának. Gyakoriak a gyomormotilitás különböző súlyosságú zavarai. Gyakran a jelentős motilitászavar sem jár semmiféle panasszal. A legelőrehaladottabb esetekben, késői szövődményként gastroparesis alakulhat ki, mely a táplálék felszívódásának változásához, súlyosabb esetekben hányáshoz vezethet. A gastroparesis az anyagcserehelyzet labilitásának, illetve a Brittle-diabetesnek az egyik fontos oka: elsősorban nem magyarázható hypoglycaemiák gyakori jelentkezése esetén érdemes gondolni a fennállására. A diabeteses diarrhoea sok esetben éjszakai rohamok formájában jelentkező súlyos, vizes hasmenés, mely inkontinentiával járhat, fájdalommal viszont általában nem. Az AN gastrointestinalis manifesztációjaként a leggyakrabban obstipatioval találkozunk. A gastrointestinalis motilitás csökkenése akut módon is bekövetkezik a vércukor gyors és jelentős mértékü emelkedésének hatására. Ez lehet az egyik magyarázata annak, hogy az általában hyperglycaemiával is járó myocardialis infarctus tüneteihez cukorbetegekben igen gyakran csatlakozik hányás.

Az epehólyag súlyos esetben atoniáig fokozódó motilitászavara cholelithiasis gyakoribb előfordulásához vezet. Az epekőbetegség idült májbetegségekben szenvedőkben is gyakoribb, lehetséges, hogy ennek is az AN a magyarázata. A fájdalmatlan infarctushoz hasonlóan az AN következtében akut hasi kórképek lezajlása is fájdalmatlan vagy atípusos lehet (13).

Az urogenitalis tünetek sorában igen fontosak a vizeletürítési zavarok. Az autonom károsodás progressziójával párhuzamosan a residuum mennyisége növekszik. Erre kezdeti stádiumban elsősorban a ritkább vizeletürítés hívhatja fel a figyelmet, jellemző továbbá, hogy a vizelés sugara gyengül, a vizeletürítés időtartama egyre hosszabbodik. A vizeletürítés zavara hozzájárul a cukorbetegekben egyébként is gyakori húgyúti fertőzések kialakulásához. Nagy gyakorlati jelentőségü az autonom károsodással összefüggő, valamint a prostatahypertrphia okozta vizeletretentio elkülönítése. Az impotencia egyes adatok szerint az AN igen korai tünete lehet, összefüggésük vitatott kérdés. Az AN okozta erekcióképtelenség - mely paraszimpatikus károsodás következménye - fokozatosan alakul ki, állandó és irreverzibilis: éjszakai merevedés nem fordul elő. A sympathicus beidegzés kontrollja alatt álló ejakulációs képesség általában csak később vész el.

A sympathicus restok denervatiója következtében létrejövő peripheriás értágulat és a megnyíló arteriovenosus shunt-ök révén jelentősen fokozódó véráramlás egyes ritka esetekben igen nagyfokú, terápiásan nehezen befolyásolható peripheriás oedemák keletkezéséhez vezethet. Hasonló módon okozódhat a csontok vérátáramlása is, mely a csontállomány felritkulását hozhatja létre (14).

Ily módon kisebb traumák is jelentősebb csontdestrukciót eredményezhetnek. A sudomotor funkció károsodása a felső testfél hyperhydrosisához és ezzel párhuzamosan az alsó testfél hypo-, vagy anhydrosisához vezethet. AN fennállása esetén kórossá válhatnak - meglassulhatnak - különböző pupilla reakciók, ennek különösen éjszakai autóvezetés során lehet jelentősége. Az AN és a hypoglycaemia érzet összefüggése vitatott: feltételezik, hogy szimpatikus károsodás esetén a hypoglycaemiát kísérő, adrenerg aktivációt jelző tünetek elmaradhatnak, így a hypoglycaemia hirtelen tudatvesztés formájában jelentkezhet. Ugyanakkor AN fennállása esetén gyakoribb a külső személy segítségét igénylő, súlyos hypoglycaemiás epizódok előfordulása (15).

A neuropathia szerepe a diabeteses láb kialakulásában

Napjainkban már egyértelmü, hogy a diabeteses láb kialakulásában a macroangiopathia szerepe a meghatározó(16). A legfontosabb aetiológiai tényező a sensoros neuropahia: a tapintás-, hő- és fájdalomérzet károsodása következtében a beteg gyakran nem vesz tudomást az alsó végtagot érő kisebb-nagyobb, sokszor mindennapos, részben nyomás által okozott sérülésektől. Ily módon trophicus (újabban neuropahiásnak is nevezett), típusosan fájdalmatlan ulcus keletkezhet, mely melegágya az általában polimikróbás fertőzéseknek. Fontos összetevője a folyamatnak a talpi nyomás emelkedése is. A diabeteses láb kialakulásához hozzájárul az AN is : a sudomotor funkciózavar következtében az alsó testfél izzadása csökken, így a bőr berepedezik és könnyebben kisebesedik, könnyebbé válik az infekcióknak a mélyebben fekvő szövetek felé terjedése is. Az osteoartropathia és a megváltozott statika ugyancsak szerepet játszik a folyamat progressziójában. Sok esetben amputáció elvégzése válik szükségessé. Napjainkban a fejlett ipari országokban a nem traumás eredetü alsó végtagi amputációk felét cukorbetegeken végzik. A neuropathiás eredetü elváltozások, a gangraenát is beleértve, megfelelő kezelés mellett lényegesen jobb gyógyhajlamúak, mint az ischaemiás eredetüek, és az amputáció is sokkal gyakrabban kerülhető el. A neuropathiás és az ischaemiás láb elkülönítésének legfontosabb szempontjait a 2. táblázat tartalmazza.

Diagnosztika

Cardiovascularis autonom reflextesztek - a mély légzést, a felállást és a Valsalva-manőver elvégzését kísérő, valamint a felállást követő vérnyomásváltozások vizsgálata a sympathicus károsodás vizsgálatára alkalmas (1,5,6,17). Az öt vizsgálómódszer normális - és kóros értéktartományát a 3. táblázatban foglaltuk össze. A leggyorsabb és legérzékenyebb módszer a mély légzéssel összefüggő frekvencia változások vizsgálata. A beteg percenként hatszor mélyet sóhajt (5 sec belégzés, 5 sec kilégzés), közben EKG készül: AN-re utal, ha a belégzés alatti maximális, és a kilégzés alatti minimális szívfrekvencia különbsége 10-nél kisebb. A vizsgálat elvégzése 1-2 évente javasolt, legegyszerübben az amúgy is sorra kerülő EKG-hez kapcsolódva. Gyakorlati klinikai célra a vizsgálat tovább egyszerüsíthető: a rutin EKG közben a beteg mélyet sóhajt (elég lehet egyetlen sóhajtás is) : ha a görbén a légzési arrhytmia szabad szemmel is jól látható, akkor számottevő AN biztosan kizárható. A másik könnyen elvégezhető teszt az orthostaticus hypotonia vizsgálata, a systolés vérnyomás álló helyzetben bekövetkező 30 Hgmm-es csökkenése AN jele, a 11-29 Hgmm-es határérték gyanújelként értékelhető. Hasznos és egyszerü kiegészítő módszer a cardiovascularis AN diagnosztikájában a korrigált QT-távolság mérése.

A gastrointestinalis AN diagnosztikájában ma széles körben elsősorban a gyomor röntgen használható fel a késői szövődményként jelentkező gastroparesis kimutatására: a nyelési tranzitidő vizsgálata, manometria, gyomor-scintigraphia, illetve a hidrogén-kilégzési teszt elvégzése koraibb diagnózist tehet lehetővé. Egyéb vizsgálatok - elektroneurográfia, elektromiográfia, biothesiometria, hőérzet-és áramérzet-küszöb meghatározás, valamint az urodynamometria -elvégzésére is egyre több hazai intézményben nyílik lehetőség.

Terápia

Krónikus alkoholizmusban szenvedőkben az alkohol-absztinencia, cukorbetegekben a szénhidrát-anyagcsere lehetőség szerinti optimális beállítása a neuropathia eredményes kezelésének alapfeltétele. A DCCT vizsgálat során az intenzív konzervatív inzulinkezelés révén elért kedvezőbb anyagcserehelyzet összességében a neuropathiás szövődmények kialakulásának kockázatát 60 százalékkal csökkentette. Érdemes kiemelni, hogy a neuropathia a tartósan normoglycaemia-közeli vércukorértékekkel rendelkező betegekben sem javult, hanem a progresszió lassulása volt elérhető.

A neuropathia számos esetben specifikus kezelést is igényel. Az NIDDM betegek jelentős hányadában a szövődmény prevenciója már amúgy is elkésett: a diabetes klinikai diagnózisának felállításakor a szénhidrát-anyagcsere zavara általában már évek óta fennáll. Ez magyarázza, hogy érzékeny módszerek alkalmazásával frissen felfedezett NIDDM betegek közel felében mutatható ki autonom és sensoros károsodás (9,18). Nem ritka, hogy a trophicus ulcus hátterében derül ki az addig fel nem ismert diabetes. Amint arra korábban utaltunk, a somaticus neuropathiák számos típusa nem anyagcserefüggő, a szénhidrát-anyagcsere zavara sokszor csak enyhe fokú. Feltétlenül specifikus kezelést indokolnak a tünetekkel is járó neuropathia formák.

Azon készítményekkel, melyek esetében a terápia biokémiailag megalapozott, de egyrészt nincsenek hazai forgalomban, másrészt a humán vizsgálatok eredményei ellentmondásosak (aldóz-reduktáz gátlók, myoinozit, gangliosidok), e helyen nem foglalkozunk.

Új oki terápiás lehetőség a benfotiamin, mely zsíroldékony tiamin derivátum. Felszívódása -a vízoldékony tiaminnal ellentétben - magasabb dózisok esetén is arányos a bevitt mennyiséggel, biológiai hatékonysága ötszörösen haladja meg a tiamin-mononitrátét. Fő előnye, hogy lipidoldékony vegyületként áthatol a vér-neuron gáton, és ezt követően intracellulárisan is gyorsan alakul át tiamin-pirofoszfáttá, mely a különböző tiaminderivátumok hatékony metabolitja. A tiamin-pirofoszfát olyan folyamatokban koenzim, melyek az oxidatív foszforiláció keretében elősegítik a glukóznak a szervezet számára energetikailag optimális módon történő lebontását. Emellett ismert, hogy experimentális körülmények között a tiamin gátolja a hyperglycaemiás környezetben létrejövő glikózist, a tejsavképződést, valamint a fehérjeglikáció során a végglikációs termékek (AGE= advanced glycation end-products) képződését. A tiamin e hatások révén helyreállítja a sejtreplikáció károsodását, melyhez a hyperglycaemia toxikus hatása (glukóz-toxicitás) vezetett. Napjainkig az aminoguanidint tartották a fehérjeglikáció leghatásosabb inhibitorának. Kiderült ugyanakkor, hogy az AGE-képződés mind tiamin-pirofoszfát, mind pedig pyridoxamin adásával hatásosabban gátolható, mint aminoguanidin segítségével.

A benfotiamin és a cyanocobalamin önmagában is használatos a neuropathia kezelésére. Benfotiamintz, cyanocobolamint és pyridoxint tartalmazó kombinált készítményt (Milgamma N) alkalmaztak a diabeteses neuropathia eredményes kezelésével foglalkozó első hazai vizsgálatban is (19). A fájdalom csökkenése és a vibráció érzet javulása már három hét elteltével dokumentálható volt, így a hazai eredmények összhangban vannak az ugyancsak kedvező külföldi megfigyelésekkel (20). Experimentális eredmények igazolták a cerdiovascularis AN-ra gyakorolt kedvező befolyást is. Ez az adat jó összhangban van azzal a ténnyel, hogy a szívfrekvencia-variabilitás kedvező irányú befolyásolása csak lipidoldékony vegyületek alkalmazása révén lehetséges (21). Úgy tünik, hogy a cukorbetegek többségében elegendő három héten keresztül 3x1 kapszula vagy drazsé dózisban folytatott Milgamma kezelés, illetve e terápia negyedévente történő megismétlése tartósan tünetmentes vagy tünetszegény állapotot eredményez.

Alpha-liponsav (thioctsav) adása esetén kedvező tapasztalatokról számoltak be az ALADIN (Alpha-Lipoic-Acid is Diabetic Neuropathy) Vizsgálat kapcsán (22) a somaticus neuropathia esetében, és eredményesnek bizonyult a szer adása a cardiovascularis autonom funkcióra is, amint azt a DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) Vizsgálat (23) bizonyította. Az antioxidans hatással rendelkező, és így az oxidatív stressz csökkentése útján ható szerről újabban kimutatták, hogy adása NIDDM betegekben az inzulin-indukált glukóz felhasználás javulásához, vagyis az inzulinrezisztencia mérséklődéséhez vezetett.

1. Kempler P: Neuropathiák. Idegrendszeri károsodások cukorbetegségben és egyéb kórképekben. Springer, Budapest, 1996.

2. Ziegler D: Diagnosis, staging and epidemiology of diabetic peripheral neuropathy. Diab Nutr Metab 1994:7. 342-348.

3.Kempler P, Kerényi Zs, Abdulla MA, Karádi I, Vargha P, Tamás Gy: Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat 5: A neuropathia prevalenciája inzulindepedens (I. típusú) cukorbetegségekben Magyarországon. LAM 1995:5. 24-31.

4. Watkins Pj: Clinical observations and experiments in diabetic neuropathy. Diabetologia 1992: 35. 2-11.

5. Jermendy Gy: A neuropathia diabetica klinikai vonatkozásai. Rehabilitáció 1994: 4. 338-341.

6. Jermendy Gy: A cardiovascularis rendszert érintő autonom neuropathia klinikai vonatkozásai diabetes mellitusban. Diabetol Hung 1994:2. 4-10.

7. Komoly S, Kempler P, Jermendy Gy: Neurológiai szövődmények diabetesben. In:Halmos T, Jermendy Gy: Diabetes mellitus (389-415) Medicina, 1997.

8. Bernardi M, Calandra S, Colantoni A, Trevisani F, Raimondo ML, Sica G, Schepis F, Mandini M, Simoni P, Contin M, Raimondo G: Q-T interval prolongation in cirrhosis: prevalence, relationship with severity, and etiology of the diseases and possible pathogenetic factors. Hepatology 1998: 27. 28-34.

9. Kempler P, Váradi A, Tamás gy: Autonomic neuropathy in newly diagnosed diabetes mellitus. Diabetes Care 1993: 16. 848-849.

10. Kempler P, Keresztes K, Hermányi Zy, Marton A:Studies must establish whether prolonged Qtc interval in newly diagnosed type 1 diabetes is reversible. Br Med J 1998: 317. 678-679.

11. Jermendy Gy: Sympathovagal balance and cardiovascular diseases in diabetic patiens with autonomic neuropathy. Diab Nutr Metab 1995: 8. 123-124.

12. Horowitz N, Wishart JM, Jones KL, Hebbard GS: Gastric emptying in diabetes: an overview. Diabetic med 1996: 13 (Suppl 5). 16-22.

13. Győri G, Hermányi Zs, Winternitz T, Keresztes K, Kempler P, Szalay F: Néma epehólyag perforáció és nagy bilóma autonom neuropahtiás cukorbetegekben. Magyar Belorv Arch 1997: 50. 469-471.

14. Marton A, Lakatos P, Horváth Cs, Vargha P, Keresztes K, Hermányi Zs, Tamási L, Fazakas Á, Tőzsér B, Búzási K, Kempler P: Az alsó végtagi vérellátás , a sensoros és autonom neuropathia, a csont ásványianyag-tartalom és a szérum endothelin szint vizsgálata diabeteses betegekben -első megfigyelések. Magyar Belorv Arch 1997: 50. 420-423.

15. Stephenson JM, Kemoler P, Cavallo Perin P, Fuller JH: Is autonomic neuropathy a risk factor for severe hypoglycaemia? The EURODIAB IDDM Complication Study. Diabetológia 1996: 39. 1372-1376.

16. Boulton AJM: The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetic med 1996: 13. 12-16.

17. Ewing DJ, Marty CN, Young RJ, Clarke BF: The value of cardiovascular autonomic function tests:10 years experiences in diabetes. Diabetes Care 1985: 8. 491-49.

18. KemplerP, Keresztes K, Marton A, Hermányi Zs, Vargha P, Tamás Gy: Perifériás sensoros neuropathia átfogó vizsgálata a Neurometer-R segítségével régóta fennálló és frissen felfedezett nem inzulindepedens diabetes mellitusban. Magy Belorv Arch 1995: 48. 163-167.

19. Winkler G, Rácz I, Pál B: Milgamma-N capsulával szerzett tapasztalataink a diabeteszes neuropathia kezeléséban. Diabetol Hung 1995. 3. 11-15.

20. Stracke H, Lindemann A, Federlin K: A Benfotimine-vitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996: 104. 311-316.

21. Aronson D: Pharmacologic modulation of autonomic tone: implications for the diabetic patient. Diabetologia 1997. 40. 476-481.

22. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schütte K, Gries FA: The ALADIN Study Group: Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid. A 3 week multicenter randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995: 38. 1425-1433.

23. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Ulrich H, the DEKAN Study Group, reichel G, Gries FA: Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic aciod on cardiAc autonomic neuropatha in NIDDM patiens. Diabetes Care 1997: 20.0369-373.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.