HIPPOCRATES I. évf. 3. szám 145 oldal. Vissza a tartalomjegyzékre
A stroke rizikófaktorai
Dr. Bereczki Dániel
Debreceni Orvostudományi Egyetem
|
A stroke a leggyakoribb olyan betegség, amely a független életvitelt lehetetlenné teszi, emellett a fejlett országokban a harmadik leggyakoribb halálok. A stroke Magyarországon - hasonlóan a többi közép-kelet európai országhoz - különösen fontos probléma: 1970-85 között a 100 ezer főre vonatkozó stroke halálozási mutatószám ezekben az országokban a nyugat-európai országokkal szemben emelkedett. A stroke halálozás ebben az időszakban hazánkban nagyobb mértékben növekedett, mint a cardiovascularis halálozás1. Magyarországon 1980-tól kedvező irányú változás tapasztalható, a stroke mortalitás azóta csökken, de még mindig jelentősen magasabb, mint a fejlett országokban2. Becsléseink szerint jelenleg Magyarországon évente kb. 40-50.000 beteg kerül kórházba stroke miatt3,4.
Az akut stroke kezelése nem megoldott kérdés. A rekombináns szöveti plazminogén aktivátorral (rtPA) történő thrombolysis a mindennapos gyakorlatban az akut ischaemiás stroke esetekben csak szigorú kritériumok teljesülése esetén5, ritkán alkalmazható, az aszpirin ugyan hatásos kezelés akut stroke-ban, de a hatás mértéke viszonylag csekély6,7. Az egyéb gyógyszeres kezelési eljárások hatása akut stroke-ban jelenleg nem tekinthető kellőképpen bizonyítottnak. Az ischaemiás stroke-nál ritkább, de rendszerint súlyosabb kimenetelü az agyi állományvérzés, mely a kórházban kezelt stroke esetek 7-15 százaléka. Az ischaemiás stroke-hoz hasonlóan, állományvérzés esetében sem áll rendelkezésre valóban hatékony, igazoltan hatásos, rutinszerüen alkalmazható specifikus kezelési eljárás, a mütéti indikáció is sok esetben bizonytalan.
Bár mind az ischaemiás, mind a vérzéses stroke kezelési módszerei változhatnak a következő években a jelenleg folyó multicentrikus randomizált klinikai vizsgálatok eredményei alapján, a stroke-ra különösen vonatkozik az a megállapítás, hogy a legjobb kezelés a megelőzés. Az elsődleges prevenciót a teendők szempontjából el kell különítenünk a másodlagos prevenciótól, amely az átmeneti tünetekkel járó agyi vérkeringési zavar (TIA) és stroke után az újabb stroke megelőzésére irányul. Mind az elsődleges, mind a másodlagos stroke prevenció során fontos szerepe lehet azoknak a tényezőknek, amelyek gyakrabban társulnak stroke-kal. Ezeket a tényezőket nevezzük stroke kockázati tényezőknek, stroke rizikófaktoroknak. A rizikófaktor kifejezés tehát a szóban forgó betegséggel való gyakori társulást jelenti, de nem feltétlenül jelent ok-okozati kapcsolatot. Ennek ellenére indokolt, különösen a halmozott rizikófaktorokkal rendelkezők esetében a kockázati tényezők lehetőség szerinti csökkentése.
A stroke rizikófaktorokat több szempont szerint csoportosíthatjuk. Beszélhetünk egyértelmüen igazolt és lehetséges rizikófaktorokról. Mindkét csoportban szerepelnek befolyásolható és nem befolyásolható kockázati tényezők. Különbözhetnek az ischaemiás és a vérzéses stroke rizikófaktorai.
Az egyértelmü kockázati tényezők közül nem befolyásolható például a kor és a nem, valamint az anamnesisben szereplő stroke vagy TIA. A módosítható, kezelhető faktorok közé tartozik többek között a hypertensio, a dohányzás, a diabetes mellitus. A lehetséges rizikófaktorok közé sorolják például a testmozgáshiányt, az elhízást, a magas hematokrit értéket, egyes diétahibákat, az alacsony plazma fibrinolítikus aktivitást, néhány genetikai jellemzőt stb. A következőkben a legfontosabb rizikófaktorokat vesszük sorra.
1. Életkor Az életkor az ischaemiás stroke és a TIA legfontosabb rizikófaktora. A stroke kockázata például 80 éves korban harmincszor olyan nagy, mint 50 éves korban8.
2. Nem Általánosan elfogadott, hogy a coronaria betegség gyakoribb férfiakban, mint nőkben. Igaz ez ischaemiás stroke-ra és a TIA-ra vonatkozóan is a 45-85 éves korcsoportban. A 45-nél fiatalabbak és a 85 évnél idősebbek körében azonban nem volt gyakoribb a stroke férfiakban9.
3. Hypertensio A magas vérnyomás a stroke független rizikófaktora minden korcsoportban, és ez feltehetően a stroke minden formájára vonatkozóan igaz10. Nincs olyan diastolés küszöbérték 70-110 Hgmm között, mely alá csökkentve ne csökkent volna tovább a stroke rizikója. A diastolés vérnyomás 7,5 Hgmm-es emelésével mind férfiakban, mind nőkben megduplázódik a stroke rizikója11, de ez az összefüggés a kor előrehaladtával nem ilyen határozott. A systolés vérnyomás és a stroke között még szorosabb a kapcsolat: magasabb systolés vérnyomás még normális diastolés érték mellett is nagyobb stroke kockázattal jár12. Tisztázásra vár a hypertensio kockázati szerepe a nagyon idősekben, akiknél a stroke kockázata alacsony vérnyomás esetén nagyobb13,14.
4. Dohányzás A rendszeres dohányzás mind férfiaknál, mind nőknél kb. napi 10 cigarettánként 50 százalékkal növeli a stroke kockázatát15. A dohányzás és a stroke kapcsolata az idősebbeknél kevésbé kifejezett. A fatális kimenetelü stroke három és félszer gyakoribb a rendszeresen dohányzóknál16. Azt is megállapították, hogy a passzív dohányzás is növeli a stroke kockázatát17. A dohányzás abbahagyása viszont jelentősen csökkenti a stroke rizikót nőkben és férfiakban is18,19.
5. Diabetes mellitus A diabetes mellitus a stroke független rizikófaktora20. Az ischaemiás stroke kockázatát legalább kétszeresére növeli, ezen kívül a diabeteseseknél nagyobb arányban fordul elő halálos kimenetelü stroke. A stroke kockázata a diabetes fennállásának tartamával nő21, ennek hátterében a nagy artériák mellett az arteriolák müködésének károsodása is állhat22.
6. Szérum lipidek Általánosan elfogadott tény, hogy az emelkedett összkoleszterinszint és az alacsony sürüségü lipoproteinhez kötött koleszterin- (LDL-C) szint a coronariabetegség rizikófaktora. A stroke vonatkozásában azonban ellentmondásos a lipidek szerepe. Lindenstrom és munkatársai23 kapcsolatot találtak a plazma triglicerid-szint és az ischaemiás stroke előfordulási gyakorisága között, míg koleszterin esetében ilyen összefüggést csak a kifejezetten magas (8 mmol/l fölötti) értékek esetén találtak. Dyker és munkatársai24 vizsgálataiban a magasabb koleszterinszintek kedvezőbb kimenettel jártak stroke után. A Framingham vizsgálat egyik legújabb következtetése szerint pedig a zsírban gazdagabb táplálkozás alacsonyabb stroke rizikóval társult25. Nagy vizsgálatok nem igazoltak összefüggést a lipoprotein(a) és a stroke előfordulása között26,27. A várakozásokkal szemben a legújabb vizsgálatok szerint a stroke ismétlődése nem függ a szérumkoleszterin-szinttől28, ezzel szemben myocardium infarctus után a pravastatin kezelés csökkentette a stroke előfordulását29.
7. Plazma fibrinogén A plazma fibrinogén-szintje és a stroke előfordulása között határozott összefüggést találtak, az viszont kétséges, hogy független rizikófaktorról van-e szó, vagy pedig a dohányzás, az életkor, a hypertensio, a hyperlipidaemia és egyéb tényezők együttes hatásáról.
8. Egyéb vascularis betegségek Ha a szervezetben atheroma képződik valamelyik arteriában, nagyobb valószínüséggel előfordulhat egyéb arteriákban is30, és mivel a szív eredetü embolizáció az ischaemiás stroke gyakori oka, nem meglepő, hogy a különféle vascularis és cardialis betegségek (perifériás érbetegség, carotis zörej, carotis stenosis, pitvarfibrillatio, bal kamra hypertrophia, szívelégtelenség, myocardium infarctus, angina, koszorúér-sebészet) gyakran társulnak ischaemiás stroke-kal31. A stroke kockázata növekszik a carotis stenosis súlyosságával32, és a kockázat legnagyobb - 75-90 százalék - stenosis esetén33. Nagyon fontos kockázati tényező az anamnesisben szereplő TIA és stroke: az esemény utáni első évben kb. 10 százalék, a következő években kb. évi 5 százalék az újabb stroke bekövetkeztének valószínüsége.
9. Életmód és egyéb tényezők Egyes vizsgálatok szerint a rendszeres testmozgás hiánya fokozza a stroke kockázatát34. Ennek oka lehet többek között az, hogy a rendszeres testmozgás csökkenti a vérnyomást, a szérumkoleszterin-szintet, a plazma fibrinogén-szintet. A magasabb hematokrit értéket is a stroke rizikófaktorának tartják, de az összefüggést zavarja, hogy pozitív korreláció van a hematokrit, valamint a dohányzás, a vérnyomás és a plazma fibrinogén-szint között35. Az elhízás gyakran társul hypertensioval, diabetessel, hypercholesterinaemiával és testmozgáshiánnyal, ezért nehezen ítélhető meg, hogy független rizikófaktorról van-e szó. A fokozott sóbevitel az egyedüli olyan diétahiba, mely egyértelmüen fokozza a stroke kockázatát36. Az alkoholfogyasztás és az ischaemiás stroke kapcsolata nem tisztázott. Bár kis mennyiségü alkohol fogyasztását több vizsgálat védő hatásúnak találta, különösen hosszú időtartamra vonatkozóan nehéz pontosan mérni az alkoholfogyasztást, és számos egyéb tényező is nehezíti az ilyen vizsgálatok értelmezését. Jelenleg általános nézet, hogy mind a teljes absztinenciához, mind a jelentős mennyiségü alkoholfogyasztáshoz hasonlítva, kisebb a stroke rizikója a kis mennyiségü alkohol fogyasztása esetén. Összefoglalva elmondhatjuk, hogy az életstílus tényezői közül a dohányzáson (és a Magyarországon szerencsére még ritka kábítószer-fogyasztáson) kívüli egyéb faktorok szerepe kérdéses37. A hátrányos társadalmi helyzet fokozott stroke halálozással jár, mivel a stroke gyakoribb a munkanélküliek között, az alacsony jövedelmü csoportokban, a depressziósok között, nem kielégítő táplálkozás esetén, emellett a különböző társadalmi csoportokban különbözik az egészségmegőrző viselkedés (dohányzás, testedzés, táplálkozás)31. Az ischaemiás stroke több mint 200 egyéb lehetséges kockázati tényezői között szerepel a hyperhomocysteinaemia, a nagyobb thrombocyták jelenléte, az alacsony szérum albumin-szint, a horkolás, az alvási apnoe, a depresszió, az A-típusú személyiség, a stressz, a stroke családi halmozódása, anticoncipiens szedése, a terhesség, a migraine, és felvetődött néhány genetikai marker szerepe is.
A mindennapos gyakorlat számára megfontolandók a következők:
1. Elsődleges prevencióban:
2.Másodlagos prevencióban
|
|
Irodalomjegyzék
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 1999. Created by Spinerette Information Systems 1999. |