A statisztikai adatok azt mutatják, hogy az orvosi rendelőkben a heveny légúti megbetegedések után a második leggyakoribb fertőző betegség a gastroenterocolitis acuta infectiosa vagy másnéven infektív gastroenteritis (IG). A világon naponta közel 200 millió embernek van IG-je. Addig, amíg az iparilag fejlett országokban az IG elsősorban jelentős gazdasági-pénzügyi veszteséget jelent, addig a fejlődő országokban IG miatt mindennap kb. 12600-an - főleg gyermekek - halnak meg. A fejlett országokban nem lebecsülendő az IG kórházi kezelési költségei sem. Az Egyesült Államokban például a kilencvenes évek elején a gyermekek kórházi felvételének indikációja 10 százalékban IG volt. Angliában és Walesben 1989-ben 32000 campylobacteriosist diagnosztizáltak. Csupán ez a fertőző betegség a népgazdaságnak 9 millió angol fontjába került. Az Egyesült Királyságban egy 1482 egyént érintő salmonellosis gastroenteritica járvány átlagban 13 napos munkakiesést jelentett (500 000 angol font), az egészségügyi szerveknek is jelentős kiadásai voltak (400 000 angol font), az egyes családoknak személy szerint a járvány 70 angol font többletköltséget okozott.

Mindezek alátámasztják azt a jogos igényt, hogy kórházi és háziorvosok egyaránt hazánkban is az IG-ről korszerü ismeretekkel rendelkezzenek.

Gastroenteritis acuta infectiosa = hevenyen fellépő hasmenés (3 vagy több laza konzisztenciájú széklet/24 óra) + az alábbi panaszok és tünetek közül egy vagy több jelenléte (hasi fájdalom, hányinger, hányás, láz, véres székürítés, fájdalmas székelés vagy tenesmus).

Utazók hasmenése = iparilag fejlett országokból kevésbé fejlett országokba látogatókban hevenyen kialakuló IG.

Nosocomialis hasmenés = 3 vagy ennél több napos kórházi tartózkodás után kezdődő IG.

Patogenezis alapján a gastroenteritis acuta infectiosa két fő típusa különíthető el (1. táblázat): a. nem-gyulladásos (döntően toxinhatás); b. gyulladásos eredetü (invázió). Előbbit a vizes hasmenés és a székletben a leukocyták hiánya jellemzi. Az utóbbira jellemző a „dysenteria szindróma” (láz, hasi görcs, tenesmus, nyálkás-gennyes vagy véres-nyálkás-gennyes széklet), a székletben a majdnem mindig megtalálható granulocyták is utalnak a vastagbél falában zajló gyulladásra. A nem-gyulladásos eredetü típus lényegesen gyakrabban fordul elő (9:1).

Általában a gyulladásos pathomechanizmussal kialakult IG súlyosabb megbetegedést jelent, mint a nem-gyulladásos eredetü, és rendszerint az orvos részéről gondosabb odafigyelést és más kezelési stratégiát igényel. Bár a nem-gyulladásos pathomechanizmusú IG rendszerint enyhe lefolyású fertőző betegség, de egyesekben nagyon súlyos dehidrációt is okozhat.

Ez a felosztás az esetek döntő többségében a klinikust segíti a gondolkodásban. Meg kell azonban jegyezni, hogy nemegyszer a gyulladásos típusú IG (pl. shigellosis, salmonellosis gastroenteritica, EHEC fertőzés) kezdetén a hasmenés vizes jellegü és csak később jelentkezik a „dysenteria syndroma”, vagyis ekkor okoz a kórokozó a vastagbélben inváziót.

A kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján az esetek egy részében vissza lehet következtetni a kórokozóra.

a. Epidemiológiai anamnézis

Legfontosabb kérdések: milyen ételt vagy italt fogyasztottak, hol és mikor fogyasztották, mások is megbetegedtek-e, jár-e a beteg csecsemő- és gyermekgondozási közösségekbe, utazás (hol, mikor) - utazók hasmenése (ETEC), előzetes antibiotikum terápia vagy kórházi ápolás - Clostridium difficile, uszoda látogatás - cryptosporidiosis és giardiasis, rákérdezés a szexuális életre - STD, kecsketejből készült sajt fogyasztás - listeriosis, kontaktus háziállatokkal - cryptosporidiosis, hamburgerfogyasztás - EHEC.

b. Immunológiai anamnézis

A csökkent védekezőképességüek IG szempontjából esendőbbek, a morbiditás és a letalitás kifejezettebb, esetleg más mikroorganizmusok is IG-t idézhetnek elő, összehasonlítva az egészségesekkel.

Legfontosabb példák: cirrhosis hepatis - salmonellosis gastroenteritica, IgA hiány - giardiasis, achlorhydria - salmonellosis gastroenteritica, transzplantáltak - CMV colitis, sarlósejtes anaemia - salmonellosis gastroenteritica, neutropenia - typhlitis, öregek ápolási otthonai - Clostridium difficile infekció, immunszupresszió - intestinalis candidiasis, koraszülöttek és öregek - súlyos salmonellosis gastroenteritica, AIDS - cryptosporidiosis.

c. Súlyos IG-re hajlamosító tényezők és betegségek

a. Kora- és újszülöttek, 60 éven felüli életkor.

b. Betegségek: immundeficiencia, hypo- és achlorhydria (vagotomia, gyomoroperáció, anaemia perniciosa), idült gyulladásos bélbetegségek, szívbillentyü betegségek és mübillentyü, aorta és szív aneurysma, diabetes mellitus, veseelégtelenség, autoimmun betegségek (rheumatoid arthritis, SLE).

g. Gyógyszerek: immunszupresszív vagy szisztémás szteroid kezelés, proton-pumpa inhibitorok vagy H_{2 receptor blokkolók, ACE gátlók, diureticumok.}

Néhány jellegzetes eltérés: sigmatájéki nyomásérzékenység - salmonellosis gastroenteritica és shigellosis; köldök körüli nyomásérzékenység - salmonellosis gastroenteritica; appendixtájék érzékenysége - yersiniosis és campylobacteriosis; peritonealis izgalmi jelek - Clostridium difficile és EHEC infekció, campylobacteriosis; Reiter-szindróma - yersiniosis, campylobacteriosis, salmonellosis, shigellosis; haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) - EHEC infekció, shigellosis.

3.Kémiai laboratóriumi vizsgálatok

Az úgynevezett rutin laboratóriumi vizsgálatok az IG súlyosságára utalhatnak, de nem mutatnak rá az etiológiára. Nem segítenek a differenciáldiagnosztikában (nem-gyulladásos vagy gyulladásos típusú IG).

Magyarországon 1996-ban a járványügyi bakteriológiai hálózat laboratóriumaiban 1 459 398 vizsgálat történt, s ebből 674 399 esetben enterális kórokozók tenyésztését kísérelték meg. Beteganyagból feldolgozott székletminták 10,67 százalékban, egyszerü szürővizsgálatok során 0,49 százalékban, célzott szürővizsgálatok kapcsán 7,64 százalékban bizonyultak pozitívnak. Kiegészítésként érdemes megemlíteni, hogy a csecsemővizsgálatok során végzett székletminták (60 072), csupán 8,73%-ban adtak pozitivitást. Joggal merül fel a kérdés, IG-ben költség/haszon alapon szakmai szempontból kinél és mikor érdemes végezni - kivéve a járványügyi érdekből elrendelteket - széklet mikrobiológiai vizsgálatot.

a. Általános elvek

Kizárólag infektológiai szempontból az mondható, hogy csak abban a betegben végezzenek széklet mikrobiológiai vizsgálatot, akiben a vizsgálat eredménye befolyásolhatja a betegség kezelését és kimenetelét.

Napjainkban az iparilag fejlett országokban - függetlenül a kórokozótól - a legtöbb IG önmagától gyógyuló fertőző megbetegedés. Egy angol felmérés azt mutatta, hogy felnőttekben egy IG epizód átlagban nem tartott 36,2 óránál, gyermekbetegekben 4-6 napnál tovább. Ez azt a jól ismert tényt bizonyítja, hogy a széklet bakteriológiai vizsgálat elkészültekor a betegek döntő többsége már tünet- és panaszmentes.

Az IG pathomechanizmusát figyelembe véve szinte kizárólag a gyulladásos típus esetén ajánlottak a mikrobiológiai vizsgálatok. Itt is csak akkor, ha a beteg közepesen súlyos (6-10 székürítés/die+egyéb tünetek) vagy súlyos (>10 hasmenés/die+egyéb tünetek) „dysenteria syndroma”-ban betegedett meg. Elfogadható azon érv is, hogy a 3 napon túl elhúzódó diarrhoea az átlagosnál súlyosabb és valószínüleg spontán nem gyógyuló formát jelent. Súlyos lefolyásra hajlamosító tényezőket és betegségeket szintén tekintetbe kell venni az ajánlások megfogalmazásakor.

b. Mikor és hány mikrobiológiai vizsgálat történjen

Amennyiben a klinikus a széklet mikrobiológiai vizsgálata mellett dönt, lehetőleg a betegség minél korábbi szakaszában végeztesse azt el, mert az úgynevezett enterális kórokozók az IG első három napján sokkal nagyobb csíraszámban vannak jelen. Törekedni kell a laboratóriumokban a minél gyorsabb leoltásra (lehetőleg <1 óra) illetve transzporttáptalajok szükség szerinti kiterjedt alkalmazására.

Két széklet bakteriológiai vizsgálatnál többet nem érdemes kérni (ezzel kiküszöbölhető az a jól ismert tény, hogy a baktériumok intermittálólag ürülnek), illetve 3 féreg - és parazita vizsgálatot tartanak optimálisnak a diagnózis megállapítására. További mikrobiológiai vizsgálatokra csak ezek elkészülte után kell gondolni (költség/hatékonyság). Egy toxin meghatározással több mint 90%-os valószínüséggel eldönthető a Clostridium difficile IG. Negativitás és további klinikai gyanú jelek esetén újabb vizsgálatot körülbelül 1 hét múlva érdemes végeztetni. Nosocomialis hasmenés keletkezésekor - kivéve a járványokat - szinte kizárólagosan csak Clostridium difficile toxin meghatározás indikált.

Annak ellenére, hogy az elmúlt 20 évben számos IG-t okozó mikroorganizmust ismertünk meg (2. táblázat), az úgynevezett rutin vizsgálatok csupán néhány kórokozóra terjednek ki. Mindenütt a világon, előzetes kérés nélkül, a laboratóriumban tenyésztenek Salmonella-t, Shigella-t, Campylobacter jejuni-t. Magyarországon nagyon sok helyen a Yersinia enterocolitica keresés is rutin vizsgálat. A nagyon alacsony pozitivitás miatt egyesek ezt csak a téli - kora tavaszi hónapokban ajánlják.

Leginkább az látszik elfogadható nézetnek, hogy a laboratóriumi szakembereknek és klinikusoknak együtt kell állást foglalni ebben a kérdésben. Az állásfoglalásnak azt kell tükröznie, hogy az adott országban melyek a leggyakrabban előforduló enterális patogének.

Amennyiben a klinikusnak a rutin mikrobiológiai vizsgálatokon kívül van elképzelése, azt a laboratóriumoktól „kórokozó orientáltan” célszerü kérni.

Az utóbbi évtizedben tisztázódott, hogy az IG nem tesz szükségessé koplalást. Mindazon ételek és folyadékok fogyasztása, amelyek fokozzák a bélmotilitást és a hasi görcsöket (tej, alkohol, koffein, üdítő italok), kerülendők. Újszülöttek és csecsemők szoptatását azonnal meg kell kezdeni, amikor már az orális táplálás lehetővé válik. A tej fogyasztását gyermekkorban hasmenés esetén nem szükséges korlátozni.

Jelenleg a WHO által ajánlott, módosított orális rehidráló folyadékok (összetételük: glükóz, Na Cl, K Cl, Na citricum, víz) képezik a bázisterápiát mind gyermekekben, mind felnőttkorban. Amennyiben IG kapcsán a beteg nem hány - az enyhe és a közepesen súlyos esetekben - csak az orális rehidráló kezelés ajánlott. Súlyos esetekben, amelyek már jelentős exsiccosissal is járnak (testsúly kb. 10 százaléka már a folyadékveszteség), általában kezdetben iv. pótlást, majd a javulással párhuzamosan orális rehidráló terápiát adnak. Hányás esetén a betegség súlyosságától függetlenül csak a parenteralis terápia jön szóba.

A belek motilitását csökkentő szerek adása a gyulladásos eredetü IG-ben kontraindikált, mert a bélmozgások csökkentése kedvez az inváziónak, illetve a gyulladásos folyamat mélyebben a bélfalba terjedhet és esetleg a kórokozók a véráramba (pl. salmonellosis gastroenteritica) is bejuthatnak.

a. Empírikus antibakteriális kezelés

Az IG empírikus antibakteriális kezelésében nincs egységes álláspont. Abban azonban egyetértés van, hogy csak a gyulladásos pathomechanizmussal kialakult IG-ben van indikációja (kivételt képez a cholera és az utazók súlyos hasmenése, amelyet messze leggyakrabban az ETEC idéz elő) az ilyen terápiának. Egyesek már a közepesen súlyos IG-ket, mások csak a súlyosakat kezelik empírikusan. Megfontolandó azon betegek empírikus antibakteriális kezelése is, akikben hajlamosító tényezők és betegségek talaján súlyos IG várható.

Az in vitro végzett antibiotikum érzékenység, valamint az in vivo történt összehasonlító vizsgálatok alapján a fluorokinolonokat (ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin) tartják a legjobbnak felnőttkorban. A legtöbb tapasztalat a ciprofloxacinnal van. A 2X500 mg/die 5 napos (utóbbi időben már csak 3 napos) ciprofloxacin terápia 24-48 órával lerövidíti az esetek jelentős részében a betegség lefolyását, és shigellosisban valamint campylobacteriosisban lerövidíti a kórokozó ürítésének időtartamát. Magyarországon 1996-ban - szemben számos más országokban észlelt érzékenység csökkenéssel - a Campylobacter sp. ciprofloxacin rezisztenciája 10,66 százalék volt. A fejlődő országokban gyermekkori súlyos IG-ben használnak fluorokinolonokat, Európában egyelőre ez még kontraindikált. Korábban trimethoprim+sulfamethoxazol, ampicillin volt ebben a korban az empirikus bázisterápia, de Magyarországon a shigellák nagyfokú rezisztenciája miatt ez ma már korszerütlen kezelés, emiatt shigellosisban a kitenyésztett kórokozó antibiotikum érzékenységének megfelelő kezelés ajánlott. Súlyos IG preventív kezelésére gyermekkorban a III. generációs cephalosporin készítmények is szóba jönnek.

2. Célzott kezelés

A „kórokozó orientált” kezelést illetőleg 3 nagy csoport különíthető el. Az első csoportban az antibiotikum kezelés előnyös lehet, a másodikban erősen megfontolás tárgyát képezi a specifikus terápia, a harmadikban nincs megfelelő antimikróbás hatással rendelkező gyógyszer (3. táblázat).

Salmonellosis gastroenteritica esetén kezelni kell az újszülötteket és a fiatal csecsemőket, az öregeket, az immunológialag károsodottakat, a malignus kórképben megbetegedetteket. Továbbá kezelésben kell részesíteni mindazokat, akiben szívbillentyühiba, mübillentyü, ér- vagy orthopediai protézisek találhatók, hemoglobinopthiában vagy haemolyticus anaemiában szenvednek. Minden súlyos lefolyású esetben - elsősorban sepsis veszélye miatt - indokolt lehet az antibiotikum kezelés. Felnőttekben a ciprofloxacin (alternatíva trimethoprim+sulfamethoxazol), csecsemő- és gyermekkorban a trimethoprim+sulfamethoxazol vagy az ampicillin adásával érdemes kezdeni a terápiát.

Giardiasisban metronidazol adandó és helyes kezelni a környezetben élő tünetmentes ürítőket is. Amoebiasis kezelésében (kórelőzményben trópusi, szubtrópusi utazás) intraluminálisan ható szert kell kombinálni extraluminálisan is ható (pl. metronidazol) készítménnyel. Általában a „hazai” amoebiasis kezelésére a csak intraluminálisan ható gyógyszer is elégséges. A metronidazol adása mellett egyéb készítmények (dehydroemetin, tetracyclin) is szükségesek lehetnek. Ezen esetek azonban intézeti ellátást igényelnek. A tünetmentes Entamoeba histolytica ürítőket is kezelni kell.

3. Felesleges az antibiotikum adása

Az alábbi esetekben biztosan felesleges az antibiotikum kezelés:

a. Vírusenteritisek.

b. Salmonellosis gastroenteritica (a korábban felsoroltak kivételével).

g. Bármely bakteriális kórokozó esetében, ha a kórlefolyás enyhe, függetlenül a bakteriológiai pozitivitástól.

d. Ételmérgezések, ételfertőzések (legtöbbször Staphylococcus aureus az előidéző) többségében.

e. Átmeneti tünetmentes ürítés megszüntetésére.

m. Profilaxis céljából (kivéve utazók hasmenése, ha az utazás időtartama 2 hétnél rövidebb).

Irodalomjegyzék:

1. Budai J: Az orális rehidráló kezelés aktuális kérdései. LAM 1995; 5:1098-1101.

2. Dryden MS et al: Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis. Clin. Infect. Dis. 1996; 22:1019-1025.

3. Farthing M et al: The management of infective gastroenteritis in adults: A consensus statement by an expert panel convened by the British Society for the Study of Infection. J. Infect. 1996; 33:143-152.

4. Gorbach SL: Treating diarrhoea. Brit. Med. J. 1997; 314:1776-1777.

5. Hamer DH: IDCP guidelines: Infectious diarrhea. Part I. Infect. Dis. Clin. Pract. 1997; 6:68-82.

6. Hamer DH: IDCP guidelines: Infectious diarrhea. Part II. Infect. Dis. Clin. Pract. 1997; 6:141-151.

7. Hines J, Nachamkin I: Effective use of the clinical microbiology laboratory for diagnosing diarrheal diseases. Clin. Infect. Dis. 1996; 23:1292-1301.

8. Johan Béla Országos Közegészségügyi Intézet Módszertani Levelei: Az ÁNTSZ valamint az egyetemek és kórházak 1996. évi járványügyi-klinikai-kórházhigiénés mikrobiológiai munkájának értékelése. 1997. Budapest.

9. Kroser JA, Metz DC: Evaluation of the adult patient with diarrhea. Primary care 1996; 23:629-647.

10. Moss PJ, Read RC: Empiric antibiotic therapy for acute infective diarrhoea in the developed world. J. Antimicrob. Chemoth. 1995; 35:903-913.

11. Nathwani D, Davey PG: The socioeconomic impact and management of adult diarrhea in primary care: Is there variation? A personal viewpoint. Infect. Dis. Clin. Pract. 1995; 4:380-386.

12. Park SI, Gianella RA: Approach to the adult patient with acute diarrhea. Gastroent. Clin. N. Amer. 1993; 22:483-497.

13. Plevris JN, Hayes PC: Investigation and management of acute diarrhoea. Brit. J. Hosp. Med. 1996; 56:569-573.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.