Az elmúlt évtizedekben elsősorban a hypercholesterinaemiáról gyültek össze adatok, mint az ischaemiás szívbetegség ISZB elsőrendü önálló rizikófaktoráról. Ugyanakkor az is ismertté vált a Framingham Study adatai alapján, hogy az infarktusos betegek 35 százalékának az ideális 5,2 mmol/l alatt van a koleszterinszintje. A lipidek vonatkozásában más rizikótényezők is gyanúba kerültek, és mind több lipid lipoprotein frakcióról bizonyították be, hogy független pozitív korrelációban van az ISZB keletkezésével. Grundy szerint a szívinfarktus keletkezéséért a lipidek vonatkozásában csak az esetek felében felelős a hypercholesterinaemia, az esetek másik felében az atherogen dyslipidaemia és egyéb lipoprotein rizikófaktorok. Napjainkra már legalább tíz olyan tényezőt találni, melyet az ISZB keletkezésében számításba kell vennünk, fel kell derítenünk és lehetőség szerint kezelnünk is kell. Ezek a kockázati tényezők a következők:

Nagy epidemiológiai vizsgálatok, elsősorban a Framingham és a Seven Countries Study bizonyították, hogy minél magasabb egy népesség telített zsírfogyasztása, annál magasabb a koleszterinszintje és annál gyakoribb az ISZB előfordulása. A hét országra szóló tanulmány során a magas telített zsírfogyasztású Észak-Európai országokban 6,0 mmol/l körüli, vagy azt meghaladó átlagos koleszterinszintek voltak a 70-es években, miközben a vizsgálatban résztvevő mediterrán országokban az átlag koleszterinszint — alacsony telített és magasabb egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírfogyasztás mellett 4,0 - 5,0 mmol/l között volt. Ugyanakkor az ISZB morbiditás és mortalitás sokkal magasabb volt az északi, mint a mediterrán országokban, mint Japánban.

A 80-as években sorozatban végeztek olyan intervenciós vizsgálatokat, melyekkel a koleszterinszint diétás és gyógyszeres csökkentésével próbálták az ISZB kockázatot is csökkenteni. Egy ezekből készült, 48 nagy vizsgálatot összefoglaló metaanalyzis szerint számszerüen is megbecsülhető a koleszterinszint csökkentésének a hatása. Eszerint minden 10 százalékos koleszterinszint csökkentésre 70 éves korban 20 százalék ISZB kockázatcsökkenés, 60 éves korban 30 százalék, 50 éves korban 40 százalék és 40 éves korban 50 százalék csökkenés várható. Ezekben a vizsgálatokban azonban elsősorban a cardiovascularis halálozás csökkent szignifikánsan, az összmortalitás szignifikánsan nem, vagy alig, illetve nem egyértelmüen változott.
A 80-as években folytak olyan nagyobb intervenciós vizsgálatok, melyeknek elsődleges végpontja már az összmortalitás volt.

A mindennapi gyakorlat számára ezek a megfelelőségek felhasználhatók, hiszen hazánkban az orvosi körökben a koleszterinszint sokkal inkább ismert, mint az LDL-koleszterin. Ezért a hazai Lipid Konszenzus Konferenciákon az LDL-koleszterin-szintet is figyelembe véve, de a Brit Hyperlipidaemia Társaság ajánlásaira alapozva az összkoleszterinszintet állítva a gyakorlat fókuszába, a következő irányelveket fogalmazták meg (1.táblázat). Ha már ischaemiás szívbetegség áll fenn, akkor diéta után — melytől a koleszterinszintnek maximálisan 10-20 százalék csökkenése várható - amennyiben a koleszterinszint >5,2 mmol/l, gyógyszeres kezelés jön szóba.

Az elmúlt évtizedben, különösen a Framingham és a Stockholm Prospektiv Study jóvoltából és egy közel 60000-es beteganyagot felölelő metaanalyzis során bizonyítható volt, hogy a triglicerid még a HDL-koleszterintől is független rizikófaktora az ischaemiás szívbetegségnek. Minden 1,0 mmol/l-es trigliceridszint emelkedés az ISZB kockázatot 17 illetve 37 százalékkal növeli. A triglicerid önálló rizikó szerepét bizonyította a PROCAM Study. Ebben a legnagyobb kockázatú betegek azok a magas atherogen indexü betegek voltak, akiknek a trigliceridszintjük meghaladta a 2,3 mmol/l-t.

A hypertrigliceridaemia adjuvans kezelésében az általában elhízott és csökkent glukóz toleranciás betegek között segítséget adhat a zsírfelszívódást gátló orlistát (Xenical) illetve az inzulin érzékenységet javító metformin (Merckformin) is. Amennyiben a hypertrigliceridaemia diabetessel kapcsolódik, akkor a hypertonia kezelésére az első választandó szerként a1 blokkoló doxazosin (Cardura) jöhet szóba, mely az inzulin érzékenységen kívül a lipid szinteket is javíthatja, bár nem helyettesítheti a lipidcsökkentő kezelést.

A hypertrigliceridaemiával kapcsolatban kevesebb olyan vizsgálat zajlott eddig, mely a trigliceridszint csökkentésével együttjáró ISZB kockázat, sőt az összmortalitás csökkenését bizonyította volna. Az előbbire gemfibrozillal, bezafibráttal, fenofibráttal vannak bizonyos kedvező adatok, és feltehetőleg csak idő kérdése — ismerve a fibrátok kedvező, a lipidcsökkentésen is túlmutató hatásmechanizmusát ľ, hogy az ilyen bizonyítékok is összegyüljenek.

Amióta az 1948 óta folyó neves Framingham Study-ban HDL-koleszterin meghatározás is történik, azóta kimutatták, hogy 8x gyakoribb az ISZB olyanok között, akiknek a védőfaktor szintje 0,9 mmol/l alatt van, mint akiknek az ideális 1,6 mmol/l fölött. Egy norvégiai tanulmányban a Thromso Study-ban pedig azt mutatták ki, hogy egy vizsgálat kezdetekor észlelt alacsony HDL-koleszterin-szint 3x jobb előrejelzője volt egy később keletkező infarktusnak, mint a többi lipidparaméter. A PROCAM, MRFIT Study alapján megállapítható, hogy minden 0,3 mmol/l HDL-koleszterin-szint emelkedés az ISZB rizikót 20-30 százalékkal csökkenti. Vannak olyan vizsgálatok folyamatban, melyek azt vizsgálják, hogy a HDL-koleszterinszint izolált emelése a cardiovascularis eseményeket is képes-e csökkenteni, pl. olyan betegeknél, akiknek lipidparaméterei normálisak, csak a HDL-koleszterin-szintjük alacsony. A folyamatban lévő vizsgálatok közül, egy a gemfibrozillal már befejeződött, mely kedvező cardiovascularis eredményeket hozott (VA-HIT).

A HDL-koleszterin kóros értéke férfiaknál <0,9 mmol/l, nőknél <1,16 mmol/l. az ideális érték 1,4-1,6 mmol/l között van.

A leghasználatosabb az összkoleszterin/HDL-koleszterin-szint, melynek hányados értékét 5,0 mmol/l fölött tartjuk emelkedettnek. A koleszterin lerakódása az érfalban nem csak a kínálattól, a vér koleszterin tartalmától, hanem a HDL molekulák számától is függ, mely elegendő koncentrációja esetén képes a koleszterin lerakódását az érfalban megakadályozni, sőt a már lerakódott koleszterint az érfalból felvenni és kiválasztási helyére, a májba elszállítani.

Az LDL-koleszterin felső határértékének a 3,4 mmol/l-t tekinthetjük, 4,1 mmol/l fölött mérsékelten, 4,9 mmol/l fölött erősen nő a rizikó. Az LDL-koleszterin-szintet elsősorban statinokkal lehet lényegesen csökkenteni, még nagyobb mértékben, mint a totál koleszterinszintet. A fibrátok hatása az LDL-koleszterin-szintre esetenként és fibrátonként is változó: mérsékelten csökkenthetik az LDL-koleszterin-szintet, de az esetek 20 százalékában az LDL-koleszterin-szint emelkedése is előfordulhat, mely miatt ennek menetközbeni kontrollja javasolt fibrát kezelés alatt. A Friedewald képletből egyébként matematikailag is következhet, hogy minél nagyobb mértékü a trigliceridszint-csökkentés, annál magasabb maradhat az LDL-koleszterin-szint.

Az LDL-ről kiderült, hogy nem egy homogen molekula, hanem felbontások révén több különböző sürüségü és nagyságú alkotórészre is bontható. Ezen subfrakciók közül az úgynevezett small, dense LDL molekulák az atherogének, melyeket LDL-B patternek, vagy LDL-III-nak is nevezhetünk. Ezek a small, dense LDL molekulák nem a szokványos LDL receptorokra terelődnek, hanem az úgynevezett scavanger receptoron át direkt egyenesen az érfalba juthatnak, könnyen oxidálódnak, glykolizálódnak, így az atherosclerosis kialakulásában nagy szerepet játszanak. Tulajdonképpen a konkrét atherogén lipoprotein molekula ez a small, dense LDL molekula, melynek aránya az össz LDL molekulákhoz viszonyítva egészségesekben 10, egyesek szerint maximum 30 százalék, diabetesben ugyanakkor 41 százalékban, metabolikus szindrómában 82 százalékban, ISZB-ben egyesek 91 százalékban mutatták ki felszaporodását.

Az Lp/a-nak kisebb a gyakorlati jelentősége, tekintettel arra, hogy nehezen befolyásolható, miután genetikusan erősen meghatározott. Normál szintje 25 mgszázalék alatt van. Hazánkban Császár, Karádi és Romics vizsgálataiból vannak adataink az Lp/a-ról. A hazai lakosság mintegy 7 százalékának magasabb a Lp/a szintje, miközben hyperlipoproteinaemiások, de különösen ISZB-sek között sokkal magasabb arányban fordul elő. Negatív lipid status esetén coronariabetegekben mindeképpen indokolt az Lp/a meghatározása. Ösztrogen és nikotinsav terápiával szignifikáns Lp/a csökkenéseket sikerült kimutatni.

Az atherogen dyslipidaemia fogalmát az USA National Cholesterol Education Program vezetője, Grundy professzor vezette be, melyre a hypertrigliceridaemia, alacsony HDL-koleszterin-szint, borderline total koleszterinszint és a small, dense LDL molekulák felszaporodása jellemző. Ez a minta általában együtt fordul elő, gyakrabban, mint az izolált hypertrigliceridaemia vagy az izolált alacsony HDL-koleszterin-szint. Ugyanakkor hordozza a hypertrigliceridaemia és az alacsony HDL-koleszterin-szint fentiekben vázolt önálló rizikó jelentőségét.

Kétségtelen, hogy az egyes lipidfrakciók izolált felszaporodásának önálló rizikó szerepe van, de logikus, és ezt a PROCAM és a Framingham Study-ban is igazolták, hogy a legnagyobb rizikója azoknak van, akiknek mind a három lipid paraméterük kórosan eltér, tehát hypercholesterinaemiájuk, hypertrigliceridaemiájuk és alacsony védőfaktor (HDL-koleszterin) szintjük van. A Gotto által Lipid Triad -nek nevezett Lipid triász sokszor metabolikus szindróma vagy metabolikus összefüggések része, kezelésében — miután megjelenési formája gyakran II/b-s hyperlipoproteinaemia — statin, fibrát monoterápia, eredménytelenség esetén statin-fibrát kombináció is szóba jön.

1. Assmann G, Schulte H: Ergebnisse und Folgerungen aus der Prospectiven Cardiovascularen Münster (PROCAM)-Studie (Monographie) Pauscientia Verlag. Zürich, 1986.

11. Pados Gy: A hyperlipoproteinaemiák gyógyszeres kezelésének indikációi és lehetőségei.

12. Romics L, Szollár L, Zajkás G és mtsai: Az atherosclerosissal összefüggő zsíranyagcserezavarok kezelésére.

13. Romics L, Pados Gy: Zsíranyagcsere-zavarok klinikai jelentősége és kezelése.

14. Sack FM, Pfeffer Ma, Moye LA, et al: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.

European Heart Journal. (1999) 20. 58-69.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.