Az angiológiai klinikumban az úgynevezett idült obliteratív verőérbetegség és ezen belül az arteriosclerosis obliterans az egyik leggyakoribb, jellegzetes tünetekkel járó, a végtagok elvesztésének veszélyével fenyegető betegségcsoport, melynek fő jellemzői a multifaktoriális eredet, a krónikus, progresszív folyamat, az érrendszer generalizált érintettsége.

Jelenleg hathatós oki terápia nem ismert, a betegek fogyatékossá, rokkanttá válása gyakori, ezért gyógyításukat, gondozásukat a betegség megállapításától kezdve életük végéig a rehabilitációs orvosi szemlélet kell, hogy áthassa.

Az arteriosclerosis obliteransban szenvedő betegek rehabilitációjának részletes ismertetése előtt feltétlenül szükséges bizonyos alapfogalmak tisztázása. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a hazai szakirodalom (1) meghatározása szerint ezek a következők:

Károsodás időszakos vagy állandó anatómiai, élettani vagy pszichológiai veszteség vagy rendellenesség. A károsodás biológiai müködészavar.

Fogyatékosság az ember normális szenzoros, motoros vagy mentális funkcióihoz szükséges képességek részleges vagy teljes, átmeneti vagy végleges hiánya. A fogyatékosság speciálisan emberi funkciózavar.

Rokkantság az egyén életkora, neme és társadalmi szerepe szerint elvárható mindennapi tevékenység tartós akadályoztatottsága. A rokkantság az embernek, mint társadalmi lénynek a társadalmi funkcióiban bekövetkező zavara. Rokkantság tehát akkor keletkezik, ha az adott egyén teljesítőképessége nem éri el a társadalmi elvárás szintjét.

Rehabilitáción azt a szervezett segítséget értjük, amit a társadalom nyújt a testi, szellemi vagy szociális épségben huzamosan vagy véglegesen károsodott embernek, hogy megmaradt képességeivel ismét elfoglalhassa helyét a közösségben. A rehabilitáció orvosi, pedagógiai, foglalkozásbeli és szociális intézkedések tervszerü együttese, összehangolt és egyénre szabott alkalmazása, amelyben nélkülözhetetlen az egyén tevékeny részvétele.

Orvosi rehabilitáció az a tevékenység, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel nyújt a fogyatékosnak, rokkantnak, hogy meglévő képességei kifejlesztésével önállóságát részben vagy egészben visszanyerje, és képessé váljon a családba, munkahelyre, társadalomba való beilleszkedésre. Lényege tehát a meglévő funkciók és teljesítőképesség pontos megítélése, kompenzatorikus fejlesztése és tréningje.

Az arteriosclerosis obliteransban szenvedő betegek rehabilitációs programjának összeállításához feltétlenül ismerni kell a funkcionális állapotot, a kompenzációs lehetőségeket, a terhelhetőség mértékét.

Mindezek megvalósításához fel kell tárni a beteg részletes anamnézisét, mely a családi halmozódásra, életmódra, munkakörülményekre, a rizikófaktorok jelenlétére, egyéb érrendszeri lokalizációra, a rehabilitációt megelőző konzervatív angiológiai kezelésre, intervenciós radiológiai illetve érsebészeti beavatkozásokra, amputációra valamint a fennálló panaszokra

(intermittáló sántítás, nyugalmi fájdalom, necrosis) is vonatkozzon.

Nagyon fontos, hogy a fizikális vizsgálat a végtagok megtekintésére, a bőr színére, hőmérsékletére, a végtagartériák pulzusának megtapintására, a törzsközeli nagy artériák meghallgatására (a. carotis, a. femoralis) is terjedjen ki .

Az alapellátásban a végtagkeringés károsodásának mértékét legkönnyebben és megközelíthetően pontosan Doppler ultrahang áramlásmérő segítségével szegmentális vérnyomásméréssel, Doppler index számítással lehet megállapítani, gondozás során nyomon kísérni.

A terhelhetőség szempontjából a szív-tüdő állapotára és az egyéb érlokalizáció megállapítására is kiterjedő belgyógyászati vizsgálat elengedhetetlen.

Az érbetegek mozgásképességét gyakran befolyásoló csont-izületi és idegrendszeri elváltozások irányába is vizsgálódni kell.

Fontos a rizikótényezők így a szénhidrát- és zsíranyagcsere laboratóriumi követése, a vérnyomás rendszeres mérése, a testtömeg-index ellenőrzése, az életmód (dohányzás, alkoholfogyasztás, étkezési szokások) figyelemmel kísérése.

Az obliteratív verőérbetegség progressziójának illetve a bekövetkezett fogyatékosságnak a mértékére és a rehabilitáció hatásosságának lemérésére az angiológiai funkcionális vizsgálatok nyújtanak segítséget.

A járatási próba, amelynek sík talajon 100-120 lépés/perc ütemben vagy futószalag-ergométeren 3-5 km/óra sebességgel történik a claudicatios index mérése. Ratschow-féle helyzetváltoztatási próbával az alsó végtagok reaktív hyperaemiája, illetve a vénatelődés mérhető. Guggolási, lábujjhegyre állási terheléses tesztek az elzáródás magasságára is utalhatnak.

Legismertebb a Fontaine szerinti funkcionális stádium beosztás: I. stádium - szubklinikus állapot, II. stádium - klaudikációs panaszok. III. stádium - nyugalmi fájdalom, IV. stádium - necrosis.

Az obliteratív verőérbetegek rehabilitációjának fő célja, lehetőleg a betegség korai stádiumban való felismerésével a progresszió lassítása, megállítása, a rokkanttá válás elkerülése, késleltetése, a teljesítőképesség növelésével a munkaképesség, önellátó képesség, valamint az életminőség javítása.

Az angiológiai rehabilitáció tehát akkor hatásos, ha a betegség korai szakaszában kezdődik, folyamatos, komplex és az atherosclerosis alapfolyamatából adódóan multidiszciplináris.

Mindezek megvalósítására és minőségbiztosítása érdekében a megfelelő szakmai protokollok, egyénre szabott rehabilitációs tervek elkészítése és tartós gondozás módszerével történő végrehajtása szükséges (2, 3, 4).

Az angiológiai rehabilitáció a következő fő elemekből épül fel:

1. Mozgásterápia. A perifériás érbetegek rehabilitációjának leghatékonyabb részét képezi. Számos szerző felhívja arra a figyelmet, hogy az izommunka eredményeképpen a lokálisan keletkező nem specifikus anyagcseretermékek egyéb effektusokat elnyomva erős vasodilatatiot okoznak, így a perifériás ellenállás csökken, a perfúziós nyomás nő, a kollaterális keringés javul és az izompumpa hatására a vénás visszafolyás is fokozódik. A mozgásterápiának egyéb kedvező hatásai is vannak, így a fibrinolitikus aktivitás nő, oxigénszaturáció fokozódik, glükóztolerancia javul, zsíranyagcsere kedvezőbbé válik. A vegetatív tónus egyensúlyba kerül, a hangulat javul, munkakedv fokozódik, az időskorban veszélyt jelentő inaktivitási szindróma pedig elkerülhetővé válik.

Az obliteráció magassága, funkcionális stádiuma, a beteg általános állapota szerint gyógytornász irányítása mellett egyénre szabott célzott értorna, járásgyakorlatok naponkénti rendszeres végzése elengedhetetlen (5, 6, 7, 8). Természetesen figyelembe kell venni, hogy a terhelés ne legyen nagyobb, mint a kompenzációs lehetőség.

2. Életmód-terápia. Az egészségnevelő mellett a rehabilitációs munkacsoport minden tagjának feladata az életvezetési tanácsadás, melynek legfőbb alkotóelemei: a betegség lényegéről történő felvilágosítás, a rizikótényezők káros hatásairól és az életmód-változtatás hasznosságáról történő meggyőzés (pl. dohányzás abbahagyása). A tanácsadás során a kéz- és lábápolásra, az öltözködésre és a mindennapi élet legkisebb részleteire is ki kell térni ( 9 ). Fő alapelv, hogy a tiltás helyett felvilágosítással ajánlatos a beteget motiválni a helytelen életmód megváltoztatására. A tanácsadás csak akkor lehet hiteles, ha az egészségügyi dolgozók többek között abban is példát mutatnak, hogy nem dohányoznak.

3. Dietoterápia. Fő célja az ideális testsúly elérése és fenntartása, a szénhidrát- és zsíranyagcsere normalizálása, só- és vízháztartás egyensúlyban tartása. Rendszeres és változatos étkezés biztosítása mellett törekedni kell a szénhidrát- és koleszterinszegény, rostdús étrendre. Az alkati adottságoknak és a fizikai aktivitásnak megfelelő mennyiségü és energiatartalmú ételt kell biztosítani. A rendszeres alkoholfogyasztás mellőzése tanácsos.

4. Pszichoterápia. Sajátos eszközeivel a beteget aktivizálja egészégi állapota helyreállítására, a károsodás, a fogyatékosság elfogadására, motiválja a segédeszközök használatára. Új viselkedési formák begyakorlásával társadalmi, környezeti adaptációval segíti az életstílus megváltoztatását, az önérvényesítés megvalósítását.

5. Gyógyászati segédeszközök. A járást, helyváltoztatást segítő eszközök (támbot, könyökmankó, járókeret, kerekesszék) biztosítása, illetve a korai és jó protetizálás alapvetően fontos a mobilitás megtartásához. A beteg lábak hibás statikai terhelésének kiküszöbölésére gyakran szükségessé válik kímélő- vagy kezelőcipő rendelés.

6. Balneohidroterápia. Több évszázados tapasztalatok és az évtizedek óta bizonyított - a bőr és szisztémás keringést is fokozó -, kedvező kemospecifikus élettani hatások alapján a szénsavas vizes vagy gázfürdő a perifériás érbetegek kiegészítő kezelésére - a megfelelő indikációs körben - eredményesen felhasználhatók. Hazánkban a perifériás érbetegek rehabilitációs kúrájában szénsavas fürdőkezelést több helyen alkalmaznak (pl. Balatonfüred, Kapuvár) (10, 11, 12) .

7. Fizikoterápia. A perfúziós zavarok figyelembe vételével elősorban a kisfrekvenciás elektroterápia különböző formái (hidrogalván, diadinamikus áram, iontoforézis, TENS, stb.), az ultrahangkezelés fájdalomcsillapításra, mikrocirkuláció javítására és a mozgásszervi eredetü kísérő betegségek ellátására alkalmazhatók (13, 14).

Neuropathia, fantomfájdalom esetén magnetoterápia is kedvező hatású. Trophicus fekélyek, idült bőrelváltozások kezelésére a fototerápia (polarizált fehér fény, soft-laser) biostimuláló hatása is felhasználható.

Az arteriosclerosis obliterans különböző funkcionális stádiumaiban eltérő hangsúlyozottsággal szerepelnek a fenti rehabilitációs elemek.

Fontaine I. stádiumban, ahol már érkárosodás kimutatható, de különösebb panasz nincs, az életmód-terápia az elsődleges, melynek fontos része a rendszeres testmozgás.

Ebben a stádiumban a rizikótényezők kiszürése, rizikóbetegségek gondozása szükséges.

Fontaine II. stádiumban, ahol a klaudikációs panaszok már fogyatékosságot jelentenek, a mozgásterápiával a keringési tartalék növelése és ezzel a funkció javítása a fő cél. Az izommunka hatására a meglévő kollaterálisok nyílnak meg és a krónikus adaptáció eredményeképpen funkcionálisan is új érpályák alakulnak ki. Ezért a célzott értornát az occlusiotól distalisan lévő izomcsoportokra kell koncentrálni. Aortoiliacalis elzáródás esetén a combizomzat, femoropoplitealis obliterationál a lábszárizomzat célzott tornáztatása szükséges. Cruralis keringészavar esetén elsősorban a bőrerek keringésfokozására kell összpontosítani. A felső végtagokon subclavia elzáródás esetén a felkar izomedzése, distalis elzáródás esetén elsősorban a bőrkeringés fokozása szükséges. A torna általános keringést fokozó, célzott keringést edző- és légzőgyakorlatokból, valamint a terhelhetőség figyelembe vételével intervallum-tréningből áll.

A mozgásterápia másik, egyszerünek tünő, de fontos része a rendszeres járásgyakorlat lehetőleg 100 lépés/perc ütemben történő elvégzése. Az úgynevezett ökonomikus járás (walking through) begyakorlásával elérhető, hogy megfelelő ritmusváltással a beteg át tudja gyalogolni a megállásra kényszerítő fájdalmat.

A gyógytornász által betanított célzott értorna naponkénti legalább félórás gyakorlása és rendszeres, ütemes járás lehet csak eredményes. Annak ellenére, hogy az erek edzhetősége az életkorral csökken, a rendszeres mozgás az érbeteg életelemévé, napi programjává kell, hogy váljon a pihenés és gyakorlás ritmusának megfelelő biztosításával. Ebben a stádiumban alkalmazható még a szénsavas fürdőkezelés, valamint egyéb fizioterápiás eljárások (15, 16).

A komplex ellátás része a kísérő- és rizikóbetegségek kezelése, gondozása is.

Fontaine III. stádiumban, a rehabilitációs cél, hogy a nyugalmi keringés javításával lehetőleg a rokkantságot elkerülve a II. stádiumba kerüljön vissza a beteg. Nyugalmi fájdalom esetén már csak a keringést különösebben nem terhelő izometriás, helyzetváltoztatási és légzésgyakorlatok végezhetők. A hypoxia következtében fellépő fájdalmas izomfeszülések, myogelosisos elváltozások kisfrekvenciás elektroterápiával kezelhetők.

Fontaine IV. stádiumban már olyan kritikus az ischaemia, hogy a végtag elvesztésének reális veszélye miatt a pszichoterápia, valamint a gyógyászati segédeszközök biztosítása kerül előtérbe.

Amennyiben a Fontaine IV. stádiumból a beteg sem konzervatív kezeléssel, sem invazív beavatkozással nem hozható ki, végtagcsonkolás válik szükségessé. Az amputáció optimális időben és megfelelő magasságban történő elvégzése a későbbi rehabilitációs eredményeket jelentősen befolyásolja (17, 18, 19) .

A fájdalomtól teljesen elgyötört, szeptikus állapotba csúszott beteg esetén a perioperatív mortalitás lényegesen nagyobb, kiterjedt üszkösödés esetén a csonkolási magasság pszichés, ortopédtechnikai, rehabilitációs szempontból is egyre kedvezőtlenebb módon választható meg.

Az amputáltak rehabilitációjának lényeges eleme a helyes csonkolási szint megválasztása, melyet a mütét utáni napokban légző- ér- és csonktornával kezdődő, majd állás- és egyensúly gyakorlatokkal folytatódó mozgásterápia követ. A csonk állapotától függően a második héttől pneumatikus müvégtaggal járásgyakorlás kezdődik.

Az első hónap végén a lábszárcsonkoltak ideiglenes protézissel, a combamputáltak végleges müvégtaggal járástanítása történik. Az ideiglenes protézist 4-6 hónap múlva követheti az első végleges müvégtag.

Az érbeteg amputáltaknak, mivel terhelhetőségük csökkent, csonkjuk sérülékenyebb és gyakran a másik végtag keringése is beszükült, viszonylag kis súlyú müvégtag javasolt. Lábszáramputáltak részére az öntőgyanta alapanyagú L-211 protézis, combamputáltaknak zárható térdszerkezetes, füzhetős bőrtokos L-324 típusú, úgynevezett geriátriai protézis ajánlható (20).

A járástanulás során a csonkoltak a müvégtag mellett egyéb segédeszközöket is használnak, így támbotot, hónaljmankót, járókeretet.

Lábszár-amputáció esetén müvégtaggal megfelelő járóképesség és jó rehabilitálhatóság érhető el.

Előrehaladott, több szervet érintő érbetegségben vagy kétoldali combamputáció esetén, amennyiben a protetizálás nem megoldható akkor a mobilitást kerekesszékkel kell biztosítani.

A rehabilitáció fő célkitüzése ebben az esetben az önellátás, a lehető legjobb életminőség biztosítása, a szociális izoláció elkerülése.

Szakszerü rehabilitáció mellett az érbetegek munkaképessége hosszú ideig megőrizhető. A rehabilitáció célkitüzéseivel ellentétben áll a korai rokkanttá nyilvánítás. Arra kell törekedni, hogy a keresőképesség elbírálása csak megfelelő komplex rehabilitációs program befejezése után történhessen (21).

Arteriosclerosis obliterans Fontaine II. stádiumban, ha a klaudikációs index 200 méter feletti a beteg még keresőképes megfelelő munkakörülmények biztosítása mellett. Kerülendők extrém hőhatások, a hideg-nedves munkahely, vibráció, hirtelen nagy erőkifejtéssel járó munkamozzanatok, gyaloglással járó munkakörök.

Megfelelően protetizált egyoldalú lábszárcsonkolt munkaképesség csökkenése 50 %, rehabilitációs munkakörben foglalkoztatható.

Fontaine III. és IV. stádiumban levő betegek illetve egyoldali combcsonkoltak 67 %-os munkaképesség csökkenéssel III. csoportú rokkantak. Kétoldali combcsonkoltak munkaképesség csökkenése 100 % és általános állapotuktól függően I. vagy II. csoportú rokkantak.

A munkaképesség csökkenés elbírálásánál természetesen mérlegelni kell a kísérő- és rizikóbetegségekből adódó egyéb elváltozásokat is, melyek a fentebb vázolt irányelveket befolyásolhatják.

A speciális angiológiai ellátás és intézeti rehabilitáció mellett kulcsfontosságú a megfelelő alapellátás biztosítása. A családorvos által irányított szürés, alapgondozás, egészségnevelés, otthoni illetve lakóközösségi rehabilitáció képezi ennek az ellátási szintnek a lényegét.

Az orvosi rehabilitáció mellett, a foglalkozási rehabilitáció fokozottabb megvalósításával az obliteratív verőérbetegek túlnyomó többsége hosszú ideig a társadalom aktív tagja maradhat.

1. Katona, F., Siegler, J. (szerk.) : Orvosi rehabilitáció, Medicina, Budapest, 1999.

2. Böszörményi, E., Endersz, F., Hoffmann, A. : Szív- és érbetegek rehabilitációja ,

Balatonfüred - Budapest, 1983.

3. Ballagi, F. : Az érbetegek rehabiltiációjának eszközei, Érbetegségek, V/3, 117-119, 1998.

4. Meskó, É. : Idős érbetegek rehabilitációja, Rehabilitáció, 4, 168-169, 1993.

5. Bonyhádi, K., Tringer, L.-né, Bojszkó, I., Okos, G. :Idült verőér-elzáródásban szenvedő betegek gyógykezelése aktív izomedzéssel (értornával), Orvosi Hetilap, 23, 1323-26, 1971.

6. Okos, G. : A mozgásterápia jelentősége, a Dermato-Venerológia Haladása, 17, 1973.

7. Tringer, L-né, Makovicsné Landor, E.: A gyógytornász szerepe és tevékenységei a lakóközösségi rehabilitációban (Home care), Háziorvos Továbbképző Szemle, 3, 326-327, 1998.

8. Bogáné Fatér, Zs. : Az alsó végtagi artériás érbetegség fizioterápiája, Háziorvos

Továbbképző Szemle, 3, 353-355, 1998.

9. Nemes, A., Acsády, Gy. : Tanácsok érszükületes betegeknek, Medicina, Budapest, 1991.

10. Ballagi, F. : A szénsavgázfürdőről, Balneológia, Gyógyfürdőügy, Gyógy-idegenforgalom,

3-4, 16-30, 1997.

11. Ballagi, F., Horváth, I., Kerekes, I. :Perifériás érbetegek rehabilitációjában elért eredményeink, Rehabilitáció, 4, 33-36, 1992.

12. Ballagi, F. :Perifériás érbetegek belgyógyászati rehabilitációja, Rehabilitáció, 4, 180-181, 1997.

13. Csermely, M. : Fizioterápia, Medicina, Budapest, 1994.

14. Bálint, G., Bender, T.(szerk.) : A fizioterápia elmélete és gyakorlata, Springer, Budapest, 1995.

15. Winterfeld, H. J. et al. : Erfahrungen mit dem Einsatz der Physiotherapie bei periphere arteriellen Durchblutungstörungen der unter Extremitaten /St.I.u.II.a./ unter amb. Bedingungen, Z. gesamte inn. Med, 38, 221-225, 1983.

16. Sohr, Ch. : Physiotherapie und Kurorttherapie bei peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen, Z. arztl. Fortbild, 17, 893-895, 1987.

17. Kullmann, L., László, G., Molnár, F.: Az amputáció és rehabilitáció eredményei, Orvosi Hetilap, 132, 459-463, 1991.

18. László, G., Till, A., Pataky, E.: Érbetegségek amputációs mortalitásának rehabilitációs jelentősége, Rehabilitáció, II, 1-2, 1992.

19. Kullmann, L., Belicza, É., László, G.: Az alsó végtag amputáció kétéves eredményei Magyarországon, országos adatbázis alapján, Orvosi Hetilap, 138, 2327-2332, 1997.

20. László, G.: Müvégtagok rendelésének irányvonalai, Rehabilitáció, VII, 186-187, 1997.

21. Szakmai irányelvek a keresőképesség orvosi elbíráláshoz. Medicina, Budapest, 1989.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.