Hüttl Intervencionális radiológia

Bevezetés

Az interventionalis radiológia az orvostudomány egyik legfiatalabb, és leggyorsabban fejlődő ága. Javuló katéter technika, a beavatkozást végzők tapasztalatának növekedésével egyre bővülő indikációval egyre nagyobb számban végeznek ilyen jellegü beavatkozásokat.

Természetesen egy új, gyorsan változó szakterület számos gondot vet fel, aminek a megoldása még várat magára.

Az interventionalis radiológiai módszereknek általános előnyei és hátrányai a sebészi megoldással szemben:

Előnyök:

· Beavatkozásokat helyi érzéstelenítésben végezzük, így mentes az anaesthesiologiai szövődményektől.

· Mentes a sebészi feltárással és reconstructioval összefüggő szövődményektől is, mint pl. sebfertőződés, idegsérülés, varratelégtelenség, álaneurysma képződés.

· Kisebb vérveszteséggel jár.

· Az eddig felsoroltakból adódóan kisebb megterhelést ró a betegre, így idős, rossz általános állapotú betegeknél is elvégezhető.

· Nincs sebfelület, csak egy szúrt csatorna. Így a beavatkozás utáni gyógyulás sokkal gyorsabb.

· Sikertelenség eseten a mütét változatlanul elvégezhető.

· Restenosis esetén a beavatkozás ismételhető, vagy érsebészeti reconstructio végezhető. Ilyenkor a korábban elvégzett radiológiai interventio nem jelent hátrányt, míg ismételt mütéti beavatkozások egyre nehezebben megoldható helyzetet teremtenek.

Hátrányok:

· Interventionális radiológiai módszerrel az obliteratív érbetegségek szükebb csoportja kezelhető, mint érsebészeti beavatkozással.

· Embolisatio sokkal kevésbé védhető ki, mint sebészeti beavatkozásnál.

Akut érelzáródások kezelésére alkalmazott interventionalis radiológiai módszerek:

Percutan thrombus aspiratio (PAT)

Az érpályában lévő thrombusok embolusok eltávolítására különböző katéterrendszereket fejlesztettek ki, melyek segítéségével az érpályát elzáró anyag leszívható, vagy mikron nagyságrendüvé őrölhető. E célra leggyakrabban tág belső átmérőjü vékony falú katétert használunk. A katétert a thrombushoz vezetjük, röntgenátvilágítás mellett fecskendővel a thrombust beszívjuk a katéterbe. Ily módon elsősorban az a. poplitea, az a. femoralis superficialis distalis szakasza tehető átjárhatóvá. Sem ennél kisebb, sem nagyobb átmérőjü erek kinyitására e módszer nem megfelelő.

Leggyakrabban PTA során előforduló embolisatio korrigálásra használjuk.

Percutan intraarteriális thrombolysis

A lytikus ágenst katéteren keresztül közvetlenül a thrombusba juttatjuk.

Így szemben a szisztémás thrombolysissel szemben lényegesen gyorsabban, kevesebb thrombolyticus szer alkalmazásával tudunk hatásos kezelést folytatni. Hátránya, hogy artériás behatolás szükséges, ami a helyi vérzéses szövődmények számát emeli, a kezelés időtartamára a beteget az ágyhoz köti.

Az alkalmazott szer lehet streptokinase, ami a legolcsóbb az amúgy költséges thrombolyticus szerek között. Hazánkban ezt az anyagot használják legelterjedtebben. Az urokinase a streptokinaseval szemben nem allergizál. Legkorszerübb és messze a legdrágább a szöveti plasminogén aktivátor ( rt-PA).

Az eljárást felgyorsítja, ha thrombus aspirációval a thrombus mennyiségét csökkentjük.

Thrombolyssisel lassabban - 3-72 óra alatt - érjük el az érszakasz átjárhatóságát. Így ez a módszer csak akkor alkalmazható, ha a végtag ischaemiája nem olyan súlyos fokú, hogy a kezelés alatt károsodás alakuljon ki.

Megfelelő szelekció esetén a thrombolysis eredményei a sebészi kezeléssel megegyeznek, mind a szövődmények gyakoriságát, mind a végtagmentést illetően, ami kb. 80%-ban jelenti a végtag megmentését.

Thrombolsysisnél 15% mortalitás és 6 % amputációs ráta ismeretes, ami igen magas a claudicatios betegek általában benignus kórlefolyásával szemben. Ezért dysbasia miatt thrombolysis nem javasolt.

Szövődmények:

· Vérzéses szövődmények gyakorisága kb. 15%. Emellett a distalis embolisatio gyakran szövődmény. Míg vérzésnél a thrombolysis felfüggesztése szükséges, distalis embolisatiónál a terápia folyatásával általában jó eredményt érünk el.

Krónikus obliterativ érelváltozások során alkalmazott interventionalis radiológiai módszerek

Percutan transzluminális angioplasztika (PTA)

Ballonos dilatáció a leggyakrabban használt endovascularis beavatkozás.

A lumen átmérőjének növelését az érfal tágításával, a szükületet okozó plakk berepesztésével érjük el. Önmagában is megoldást jelenthet, gyakran azonban egyéb eszközzel együtt alkalmazzák (pl. stent).

A renális, medencei, a femoralis, poplitea, sőt még a cruralis artériák szükületeinek kezelésében elfogadott módszer. A hasi aorta és különösen a carotis bifurcatio PTA-ja azonban még sok tekintetben vitatott. A PTA indicatioját nehéz meghatározni, mert újabb eszközök bevezetésével, a katéter technika fejlődésével olyan elváltozások is alkalmassá válnak endoluminális kezelésre, ami addig nem.

Indikáció

Beavatkozások az alsó végtag erein:

Konzervatív kezelés dacára, sík terepen 200 m alatti járástávolság képezi általában beavatkozás indicatioját.

Kritikus végtagi ischaemia esetén beavatkozás feltétlenül indokolt. Ha az elváltozás morphologiája megengedi, elsőként választandó kezelés.

Ilyen klinikai stádiumban azonban a betegség kiterjedt volta miatt gyakran több szinten is kell beavatkozást végezni, gyakran sebészi megoldással kombinálva.

Morphologiai szempontok:

Percutan transzluminális angioplasztika számára ideális elváltozások:

Medencei artériákon: 3 cm-nél rövidebb, nem meszes, koncentrikus szükület.

Femoro-popliteális regio : 3 cm-nél rövidebb szükület, ami nem involválja a szájadékot, sem az a. poplitea distalis részét.

Cruralis artériákon: 1 cm-nél rövidebb szükület.

Bypass graftoknál: az anastomosisban lévő fokális szükület.

PTA-val történő kezelése általában kedvező eredményt ad:

Medencei artériákon: 3-5 cm hosszú nem meszes, koncentrikus szükület, vagy 3 cm-nél rövidebb meszes, vagy excentrikus szükület.

Femoro-popliteális regióban: 3- 10 cm hosszú szükület, vagy occlusio, ami az a. poplitea distalis szakaszát nem involválja.

Cruralis artériákon többszörös, de 1 cm-nél rövidebb szükületek a trifurcatioban, vagy a tibialis, peroneális artériákon.

Veseartériák szükületei renovasculáris hypertoniát, vagy iscaemiás eredetü veseelégtelenéget okozhatnak ezekben az esetekben PTA elvégzése javasolt.

Fibromuscularis dysplasia, transzplantált veseérszükület, nem ostiális, 2 cm rövidebb atheroscleroticus szükületek a legkedvezőbbek PTA-ra.

Ostiális szükületeknél stent implantáció indikált.

Az a. subclavia az a. anonyma tüneteket okozó, rövid szakaszú szükületeinél kezelésénél szintén angioplasztika a választandó kezelés.

A carotis szükületeinél a cerebrális embolisatio veszélye miatt sokan ellenjavallják az ilyen jellegü beavatkozást. Készülőfélben lévő tanulmányok hivatottak eldönteni, hogy a carotis rendszeren mikor lehet PTA-át végezni.

PTA-val a szükületek kezelésénél 90% felett, elzáródások kezelésekor kb. 80%-ban eredmény a beavatkozás.

Szövődmények PTA kapcsán:

A behatolási kapuban lévő szövődmények. Utóvérzés, haematoma, álaneurysma, A-V fistula, thrombosis. PTA után a szúrás helyén kialakuló szövődmények 4-6%-ban fordulnak elő. A tágítás helyén az érfal perforációját, vagy dissectioját okozhatjuk. A tágított szakasz thrombosisa kisátfolyású ereken szokott előfordulni. Az obstrukciót létrehozó anyag embólussá válhat.

Percutan inteventiók a ballonos angioplasztika mellett:

A hagyományos ballonos angioplasztika eredményeinek javítására számos katéter rendszert fejlesztettek ki.

Stentek és stent graftok

Ballon dilatáció sikertelenségét gyakran okozó elasticus recoil, a lument szükítő intima dissectiok megoldására kerültek az intraarteriális stentek bevezetésre. A stent szövetbarát fémháló, melyet a szükült szakaszra helyezünk el. Ez a fémhaló megakadályozza az érfal azonnali visszaszükülését, vagy az ér lumenébe domborodó hasadt érfal szakaszt kitapasztja.

Az érsebészetben használt müanyag érprotézisek rögzítéshez is használhatunk stenteket. Ilyenkor az érprotézis két végénél, vagy egész hosszában a müanyag graftot stent rögzíti az eredeti érfalhoz. Ez a módszer alkalmas, hogy hasi aneurysmákat endoprotézissel kizárjunk a keringésből anélkül, hogy nagyobb érmütét elvégzésére szükség volna. Másik előnye hosszú szakaszú szükületek kezelésénél, hogy vékonyabb neointima képződését eredményezi a vékony müanyag graft, mint az athromatusos érfalba ágyazott fémháló.

Stentek beültetését egyre gyakrabban végzik. Így gazdagabb országokban elektíven a stent beültetést részesítik előnyben, mert néhány százalékkal kisebb restenosis rátát eredményez, mint a hagyományos ballon dilatáció.

Hazai gyakorlatban az alábbiak alapján indikáljuk a stent behelyezést.

1. Ostiális szükületek

2. Sikertelen, vagy nem kielégítő eredményü PTA

3. Instabil helyzetet eredményező dissectio kialakulása

4. Hosszú szakaszú, komplex szükületek

5. Vénás rendszeren lévő szükületek kezelésnél (külső kompresszió).

Lézer angioplasztika:

Az obstruktiót okozó szövetet lézer energiával, intraluminálisan vaporizálják. Sajnos eddig nem váltotta be a hozzá füzött reményeket.

Rotacs rendszer elektromos meghajtású gömb végü katéter.

Krónikus, meszes elzáródások recanalisatiojánál jelenthet segítséget.

Simpson atherectomiás katéterrel intima flappaket, excentrikus plakkok eltávolításra alkalmas. A katéter egy fémhenger, melynek egyik oldalán hosszanti ablak van. Az ablakkal ellentétes oldalon lévő ballonnal a fémhengeren lévő ablakot az eltávolítandó plakkhoz szorítja, majd a fémhenger belsejében lévő forgó késsel a henger belsejében domborodó atheromatusus anyagot levágjuk. Sajnos a módszer eredménye lényegesen nem jobbak, mint a hagyományos katéterrel. Excentrikus plakkok, intima flappek kezelésére alkalmazzuk.

Összefoglalás

Ahhoz, hogy fel tudjuk használni az interventionalis radiológia nyújtotta előnyöket, számos kérdést kell a jövőben megoldani.

· Korszerü digitális subtractios angiographiás berendezés, és az interventiohoz szükséges eszköztár beszerzése szükséges.

· Jól képzett, a nap 24- órájában elérhető interventionalis radiológus szükséges.

· A társ klinikus és a beavatkozást végző radiológus között egyenrangú, jó szakmai kapcsolat.

· Intreventionalis radiológiát magas szinten müvelő osztályok, intézetek létrehozása. Ez lehet az alapja a kellő számú szakembert (orvost, szakdolgozót) biztosító képzésnek. Ezen kívül új terápiás eljárások meghonosításban, kidolgozásban lenne meghatározó szerepük.

· Átlátható, az interventionalis egységek számára elfogadható finanszírozás.

Irodalomjegyzék:

1. Dormandy JA,RayS. Natural history of the peripherial arterial

disease. A Text Book of Vacular Medicine London: Edward Arnold 1996

2. OurielK, VeithFJ, SasaharaAA. Thrombolysis or peripherial arterial

surgery(TOPAS): Phase 1 result J. Vasc Surg 1996:23:64-75

3. Zeitler (ed.) Radiology of the Peripheral Vascular Disease

(Medical Radiology series) Springer-verlag 1999

4. Szabó Z., Solti F., Nemes A., :Angiológia Medicina Budapest, 1990.

5. Szlávy L, Taveras JM Noncoronary angioplasty and intervetional

radiologic treatment of vascular malformations, William and Wilkins

Baltimore (1995)