|
Az érelváltozások gyakorisága az átlagos életkor növekedésével az életmódi szokások függvényében, a civilizációs ártalmak térhódításával nő. Az egyes nemzetközi vizsgálatok adatai szerint az arteriosclerosis obliterans előfordulási aránya a férfi:nő populációban: 2:1. A klinikai megfigyelések arra utalnak, hogy ez az arány mindinkább kiegyenlítődik, és egyre gyakrabban tapasztaljuk a fiatalabb korosztály érintettségét. Hazánkban jelentősebb lakosságlétszámot érintő országos felmérés e területen nem volt. Pest megyei adatok szerint az ambulanciára beutalt érbetegek több mint 70%-a 30-65 éves korcsoportba tartozott. Ez a tény felhívja a figyelmet a kérdés társadalombiztosítási jelentőségére is..[1] Milyen rizikótényezők játszanak szerepet az arteriosclerosis obliterans patogenezisében? A perifériás artériás elzáródás sorrendben értékelt rizikótényezői:
A dohányzás az arteriosclerosis obliterans /ASO/ elsődleges és kiemelt kockázati tényezője, mely növeli a folyamat progresszivitását. Megállapítást nyert, hogy a keringésbe jutó nikotin és a keletkezett toxikus anyagok fokozzák az érfal permeabilitását és vasoconstrictiot váltanak ki. Dohányosokban a plasma fibrinogen szintje emelkedik, s ez a dohányzás elhagyásával csak 1 év múlva normalizálódik. A diabetes mellitus az érelváltozások rizikóbetegségének tekinthető. A tartósan magas inzulinszint növeli az érfal simaizomsejtjeinek, valamint a fibroblastoknak a proliferációját, gátolja a fibrinolízist. A macrophagok aktiválódása, a progresszív endotheltevékenység az érfal thrombotizálódását segíti elő. Az ASO-ban a lipid paraméterek általában kóros értéküek. A fiatalabb korosztályban kialakuló atherosclerosis rendszerint örökletes zsíranyagcsere-zavar következménye. Az LDL koleszterin a legfontosabb atherogen lipoprotein. A HDL koleszterin negatív kockázati tényező, az összkoleszterin 25 %-a. A triglicerid rizikóindikátor szerepe hangsúlyozott. Az alkohol gátolja a májban a zsírsavak oxidációját, serkenti a zsírsavszintézist. Az ösztrogének fokozzák a máj VLDL székrécióját.2 További rizikótényezők:
Immunológiai, patológiai és klinikai megfigyelések valószínüsítik, hogy a Chlamydia pneumoniae direkt szerepet játszhat az atherosclerosis kialakulásában. A Helicobacter pylori endothel sérülést idézhet elő, és ez celluláris gyulladásos választ provokálhat.3
Az úgynevezett kiegészítő rizikófaktorok:
Az arteriosclerosis obliterans patomechanizmusa csaknem minden esetben azonos, mégis mindegyik beteg kórlefolyása egyedi. Az egyénenként más és más társbetegségek, a rizikófaktorok különbözősége azonos diagnózis mellett is betegenként eltérő klinikai tünetegyüttest eredményezhet. Mindezek alapján nyilvánvaló, hogy a helyes diagnózis megállapításához széles látókörü orvosi felkészültség, nagy gyakorlat és sok tapasztalat szükséges. Az ASO természetes lefolyásának felismeréséhez a Fontaine-féle stádiumbeosztás adja a legmegfelelőbb támpontot: Fontaine I. std: Fontaine II. std: a claudicatio intermittens szaka jellemzője: a beteg végtagban járás
közben fájdalom lép fel, mely a pihenés kapcsán mérséklődik,
vagy megszünik. A tünetek keletkezésének fiziológiai alapja a
lokális érstenosis vagy érelzáródás kíséreteként fellépő
perfúziócsökkenés. A tünetek tartós fennállásakor kialakul a
kollaterális hálózat, amely átmenetileg képes javítani a végtag
perfúzióját. A folyamat progressziójával a kollaterális hálózat
elégtelenné válhat. Fontaine III.std: a nyugalmi fájdalommal járó állapot. Fontaine IV. std: a gangraena szaka. A III.-IV. stádiumban súlyos ischaemiáról, úgynevezett „kritikus végtagischaemiá”-ról beszélünk. /1.ábra./ Az ASO a felső végtagon ritkábban fordul elő, rendszerint a proximálisabban fekvő érszakaszon manifesztálódik. Így az arteria axillaris, arteria subclavia elzáródása okozhat jellemző klinikai tüneteket. Kiemelt figyelmet érdemel a kritikus végtagischaemia mely szakszerü ellátás nélkül bizonyosan a végtag elvesztésével jár.4
A kritikus végtagischaemia /KVI/ 2 formája ismeretes:
Az embolia az esetek 70-90 %-ában szíveredetü. Mintegy 10 %-os gyakorisággal az érpálya proximális szakaszán lévő scleroticus plakkról leszakadó rög zárja el a distalisabb érszakaszt. A thrombosis az esetek kb. 60 %-ában az arteria femoralis superficialis szintjén keletkezik, régóta fenálló stenosis complettálódásával. Az artériás thrombosis és embolia klinikai tünetei gyakorlatilag azonosak. Az érpálya akut elzáródásakor a pulzus nem tapintható, a bőr sápadt, majd livid elszíneződésü, a bőr tapintata hüvös, súlyosabb állapotban érzés- és mozgáskiesés lép fel. Az embolisatio akut tüneteit rendszerint heves végtagfájdalom kíséri, mely régóta fennálló stenosis complettálódásakor nem ilyen kifejezett. Ennek magyarázata a fokozatosan kialakult érelváltozáshoz társuló kollaterális hálózat hatásában rejlik. Érdekes megfigyelni, hogy a diabetes mellitushoz társuló neuropathia révén az akut elzáródás fájdalma rendszerint nem olyan heves, mint más alapbetegségben. Gyakran a gangraenához vezető érelzáródás sem jár jelentős fájdalommal. Az akut kritikus végtagischaemiát rendszerint a háziorvos fedezi fel a beteg otthonában. A háziorvos feladata: azonnal 2 ml Na heparin iv. adása a thrombus appoziciójának meggátlására, a beadott injekció mennyiségének és az időpontnak megjelölésével. Ezt követően a nagyhatású fájdalomcsillapítót /Mo vagy származéka/ kap a beteg. Kerülni kell az im. injekciót, mert ezzel megakadályozzuk az esetleges streptaze kezelés lehetőségét! Ezt követően a beteget azonnal intézetbe kell szállítani. Célszerü a beteget az úgynevezett embolia ügyeletre beutalni, mert ily módon időveszteség nélkül lehetőség van a szakszerü gyors ellátásra. Amennyiben érsebészeti beavatkozásra nincs szükség vagy lehetőség, még mindig mód van arra, hogy a beteget belosztályra áthelyezzék. Gyakran tapasztalhatjuk, hogy akut érelzáródásban a beteget hetekig kezelik úgynevezett „értágító” injekciókkal, majd a kialakult gangraena tüneteivel utalják kórházba. Ez esetben sajnos már csak végtag-amputációra van lehetőség. Nem egyszer az elkésett ellátás oka, hogy a beteg halogatta az orvos kihívását. Bármely fázisban vizsgálja a háziorvos az akut érelzáródásos végtagot, alapvetően fontos feladata a beteg sürgős kórházba szállítása. Tudjuk, hogy a végtag túlélési esélyei az idő előrehaladtával csökkennek. Ugyanakkor nem egyszer tapasztaltuk, hogy több napos elzáródás is sikeresen recanalizálható. A végtag megmentését a beteg általános állapota, a meglévő kollaterálisok szerepe, a kiáramlási pálya nagymértékben befolyásolja.
A KVI krónikus formáját a Második Egyeztetett Európai Dokumentum definiálta: „a krónikus kritikus lábischaemia: diabeteses és nem diabeteses betegeken egyaránt a következő 3 ismérv valamelyike áll fenn: - több mint 2 hete fennálló, tartósan visszatérő, rendszeres fájdalomcsillapítást igénylő nyugalmi fájdalom
Bár a dokumentum lábischaemiát említ, a gyakorlatban nem egyszer találkozunk a felső végtag kritikus ischaemiájával /pl. Buerger-kór, diabeteses angiopathia, vagy akut formában artériás embolia tüneteként. /2.ábra./
A krónikusan ischaemiás végtag diagnózisához és a terápiás terv felállításához az anamnézis és az egész érrendszert, cardialis statust is érintő fizikai és müszeres vizsgálatokon túlmenően laboratóriumi vizsgálatok végzendők. Ezzel a vérkép, vércukor, fibrinogen, lipidek, rheologiai tényezők, máj-és vesefunkciós paraméterek, immunológiai eltérések, thrombophiliás állapotok követhetők nyomon. Mi történik az intézetbe szállított beteggel?: A kritikus végtagischaemia ellátásának általános szempontjai:3
Heveny elzáródásban: embolectomia vagy lokális fibrinolízis, esetleg szisztémás thrombusoldás mérlegelendő. Javallatok és feltételek értékelésével:
A mütéti beavatkozás lehetséges kimenetelét kell mérlegelnünk, amikor döntünk a beavatkozás jellegéről. Figyelemmel kell kísérni a társbetegségeket, a sebészi aktivitás veszélyeit és szövődményeit. Magas életkor - amennyiben egyéb kontraindikáció nem áll fenn - nem képezhet mütéti ellenjavallatot. Az angiológus és a háziorvos elsődleges feladata a rizikófaktorok eliminálása, mellyel a primer és szekunder prevenciót egyaránt támogatják. A felsorolt rizikófaktorok értelemszerü felszámolásakor külön említést érdemel a hyperlipoproteinaemiák szerepe. Ezek kezelési irányelvei az utóbbi években változtak. Amennyiben az érelváltozás fennáll, a bevezető diéta után 5,2 mmol/l koleszterin érték felett gyógyszert adunk. Ha legalább 2 rizikófaktor van jelen, 6,5 mmol/l érték felett kap gyógyszert a beteg. Asymptomás hypertrigliceridaemiában 4,5 mmol/l felett és 11,3 mmol/l értéknél, mivel kiemelten nagy a pancreatitis veszélye, a diétán túlmenően is gyógyszert alkalmazunk. Hypercholesterinaemiában a statinok, kombinált esetekben statinok és fibrátok, hypertrigliceridaemiában fibrátok a választandó gyógyszerek. A statinok közül a Lescol, Mevacor és Zocor növekvő hatáserősségük értékében csökkentik a lipid szintet.8 A korszerü belgyógyászati angiológiai kezelés alapja a haemorrheologiai koncepció. Ennek célja a mikrocirkuláció javítása, a szövetek tápanyaggal történő ellátása - károsodott érrendszer mellett., A rheologiai kezelés lehetőségei:
Az angiológiában alkalmazott gyógyszerek elsősorban haemorrheologicumok. a pentoxifyllin a jelenlegi bázisterápia. Hatása elsősorban a mikrocirkuláció területén érvényesül. a prostacyclin analog készítmények hatása összetett: thrombocyta aggregáció gátlás, szabad gyökök, proteolítikus enzimek felszabadulásának gátlása, leukocyta adhézió gátlás. A vegyület reprezentánsa az Iloprost.7
Thrombocyta aggregációt gátló szerek: a szalicilátok rendszeres adása a szekunder prevencióban kiemelt fontosságú. Megjegyzendő: hyperurikaemias beteg nem kaphat szalicilátot, mivel ez a húgysav kiürülését gátolja! Ez esetben a ticlopidin a választandó szer. a Ca-csatorna blokkolók főleg distalis érterületeken a mikrocirkulációt javítják. Megjegyzendő: a béta-receptor blokkolók perifériás érbetegségben kontraindikáltak, mivel vasospasticus hatásukkal rontják a végtag áramlását!! bencyclan: alfa-receptor blokkoló, enyhén fibrinolítikus hatású szer. Haemostasist befolyásoló gyógyszerek:
A fentiekben részletezett, haemostasist befolyásoló szerek természetesen csak kórházi körülmények között adagolhatók. Intézetünk gyakorlatában a kritikus végtagischaemiában streptaset adagolunk adott esetben angiographia előtt. Ezzel rendszerint elérjük, hogy a kiáramlási pálya megnyíljék, s a kollaterálisok átjárhatóvá váljanak. Gyakran a thrombus egy része vagy egésze feloldódik. A régebbi gyakorlat szerint, angiographia után nem egyszer kiderült, hogy az elzáródás mütétre nem volt alkalmas. Az angiographiát követően esetenként legalább 10-12 napot kellett várni a streptase kezelés elkezdéséig. Ezt az időt a végtag nem minden esetben bírta ki. Jelenlegi gyakorlatunk szerint infúziós pumpával 1,5 ME streptaset adagolunk, majd ezt Na heparin pumpával váltjuk fel. Eseteinkben rendszerint a második napon már javul a végtag keringése, s ha a thrombus nem is oldódott fel tökéletesen, akkor is legalább megteremtődött az érmütét feltétele.
Antikoaguláns kezelés.
Megjegyzendő: a gyógyszer biohasznosulása csak nagy dózisban érvényesül. Ezért megfelelő dózisa naponta 6 tabletta, étkezés előtt 1 órával.
A kritikus végtagischaemia inkurabilitása gyakran vezet a végtag amputációjához. Felmérések szerint a betegek 20 %-a 1 éven belül amputációra kerül, s 40 %-uk az első amputációt követően meghal. A végtagischaemia kezelésében természetesen számos gyógyeljárást és gyógyszerkombinációt kell alkalmaznunk. Az egyedi terápia hangsúlyozottan érvényesül az érbetegségek kezelésében, hiszen mindegyik, érbetegség kórlefolyása más. Mindegyik beteg másképp reagál a terápiás próbálkozásra is.5
Az érbetegek ellátásának célja: a tünetmentes esetek időbeni felfedezése, a kialakult érelváltozások progressziójának meggátlása, a recidívák elkerülése. A korszerü ellátás elengedhetetlen feltétele a pontos diagnózis, megfelelő terápia és egyéni gondozás. A diagnózis megállapításában elsődleges feladata a háziorvosnak van, aki felhívhatja a figyelmet az érelváltozás tényére, a területi betegek időszakos vizsgálatával kezdeti stádiumban diagnosztizálhatja az érbetegséget. Napjainkban az érbetegségek diagnózisa korántsem olyan elterjedt gyakorlat, mint más belgyógyászati kórképé. Ezért a háziorvos szükségszerüen szakambulanciára irányítja a beteget. Itt történik a valószínü diagnózis megerősítése, az elsődleges terápiás terv felállítása. A szakambulanciák javaslatára alakítják ki a közös kezelési módot, melynek hatékonyságát időszakonként felmérik, meghatározzák az érsebészeti konzílium idejét. A beteg gondozásában a háziorvos is aktívan részt vesz. Az érbetegségek esetenkénti egyedi lefolyása egyedi gondozási stratégiát igényel. Az első vizsgálatot követően célszerü a beteget 1-2 héten vagy hónapon belül visszarendelni. Ily módon felmérhető a kórkép egyéni természetrajza. Figyelembe véve az arterioscleroticus folyamat progresszivitását, multilocularis tendenciáját, minden alkalommal az egész érrendszert kell vizsgálnunk. Ez nagy körültekintést és gyakorlatot igényel, melyet több száz érbeteg vizsgálatával érhetünk el. A kollaterális hálózat szerepe kiemelt a végtag életképességének konzerválásában. Ennek állapotát hivatott a háziorvos időnként ellenőrizni. Az első évek gyakorlatában helyes, ha a kezdeti hónapokban a kontrollokat a szakambulancia gyakorlottabb orvosai végzik, s a folyamat stagnálásakor a háziorvos veszi át a gondozás feladatát. Az érbetegségek prevenciójában, terápiájában a háziorvosnak és angiológusnak a betegség fázisaiban olyan összhangban kell gondolkodniuk és cselekedniük, mely biztosítja az egyénre szabott kezelés töretlen folyamatosságát. Lényegében azonos szempontok alapján gyógyít a háziorvos otthon, az angiológus az intézetben. Az érbetegek ellátásában mindkét orvoscsoport feladatvállalása egyformán fontos, s ezért ismerniük kell mindkét terület betegellátási lehetőségeit és feladatrendszerét. A háziorvos ismerve a beteg otthoni körülményeit- családi öröklött betegségeit, a rizikófaktorokat, életmódi adottságokat, megfelelő felkészültséggel a primer prevenciót is megkísérelheti. Ennek főleg a fiatal érbeteg szülők gyermekein felfedezett rizikótényezők, familiáris adottságok, örökletes anyagcsere-elváltozások eliminálásában van jelentősége. A felnőtteken rendszerint már csak a szekunder prevenció, a recidívák megelőzése alkalmazható. Ez esetben a már kialakult érelváltozás nyomon követése, a progressio megakadályozása, lehetséges gyógyítása a főcél.10 Az érbetegségek mindössze 20-30 %-a alkalmas érsebészeti megoldásra, a többi konzervatív ellátásra szorul. Ugyancsak gyógyszeresen kell kezelnünk az érsebészeti beavatkozás után a betegeket. Az elmúlt évtizedek „semi invasiv” gyógyítási sikere a radiológusok által végzett PTA /percutan transluminalis angioplastica/, amely sebészeti beavatkozás nélkül tágítja a rövidszakaszú elzáródásokat. Ily módon a belgyógyászati konzervatív terápiát végző, angiológus és háziorvos, a diagnózist biztosító angiographiát és PTA-t végző radiológus, és az aktív beavatkozásban jártas érsebész hármasa dönti el az érbeteg sorsát. A beteg rendszeres gondozásával, az érbetegség egyes fázisainak nyomon követésével, kellő szakértelemmel megállapítható az érsebészeti, radiológiai vagy belgyógyászati kezelés optimális ideje. A helyesen gondolkodó, azonos felkészültséggel rendelkező orvosok azonos koncepciók szerint láthatják el az érbetegeket. /3.ábra./
Mindeddig az orvosi egyetemeken az angiológiai oktatás meglehetősen hiányos volt, a frissen végzett orvosok alig néhány órát hallottak az érbetegségekről. Ily módon az évtizedek óta tapasztalt, orvosi sikertelenségek oka a szakmai tájékozatlanság, tévúton járó gondolkodás, késői helyzetfelismerés volt. februárjában a Belgyógyászati Szakmai Kollégium Angiológia Bizottsága és a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság ösztönzésére hivatalosan is képesített szakágnak ismerték el a belgyógyászati angiológiát. Az országosan meghirdetett szakorvosi és háziorvosi angiológiai tanfolyamok a legfontosabb alapismeretek korszerü elsajátítására nyújtanak lehetőséget.
Kritikus végtagischaemia a kézen.
|
|
Irodalomjegyzék:
|
