Farkas Arteriosclerosis obliterans

Az arteriosclerosis az artériák falának megvastagodásával, a lumen beszukülésével, majd elzáródásával járó megbetegedés. A folyamat patofiziológiai alapja a vascularis remodelling. Az arteriosclerosis obliterans (AO) a megbetegedés perifériás ereken fellépo formája, mely az ellátott terület izomzatának terheléskor jelentkezo hypoxiájához, a betegség progressziója esetén nyugalmi fájdalomhoz, majd bor ill. kötoszöveti necrosis kialakulásához vezet. A megbetegedés közvetlen kiváltó oka ismeretlen, mai tudásunk szerint több tényezo kiváltotta betegség. A perifériás erek megbetegedése a generalizált érbetegség egyik megjelenési formájának tekintendo, ennek megfeleloen felismerésekor jelentosen no a valószínusége a koszorúserek ill. az agyi nagyerek megbetegedésének.

Az utolsó évtizedek nagy epidemiológiai vizsgálatai , elsoként a Framingham study (1) hívták fel a figyelmet a különbözo kockázati tényezok, közismert elnevezéssel a rizikófaktorok jelentoségére az arteriosclerosis kialakulásában. A rizikófaktor olyan állapot vagy kóros állapotot jelzo laboratóriumi érték, melynek megléte esetén nagyobb a megbetegedés kialakulásának statisztikai valószínusége abban a népességcsoportban, mely az adott kockázati tényezovel rendelkezik. Számos vizsgálat bizonyította, hogy több rizikófaktor egyideju fennállása esetén az érbetegség kialakulásának kockázata sokszorosára no (2). Az orvostudomány fejlodésével a korábban ismert, ma már klasszikusnak tekintheto rizikófaktorok (kor, nem, dohányzás, hypertonia, hypercholesterinaemia) mellett egyre több új tényezo kerül felismerésre, mely önálló rizikóhordozó (3). Az életkor, a nem illetve a genetikai tényezok nem befolyásolható rizikófaktorok. A többi rizikótényezo nagy jelentosége abban rejlik, hogy kiküszöbölésükkel vagy kezelésükkel az érbetegség kialakulásának kockázatát illetve a már kialakult betegség progresszióját jelentos mértékben csökkenteni lehet.

Az érbetegség “klasszikus” kockázati tényezoi
· Kor
Az AO elofordulásának gyakorisága a korral no.

· Nem
A férfiakban az AO kialakulásának kockázata kb. 3x nagyobb mint nokben. A két nem közötti különbség a kor elorehaladtával csökken, mivel nokben a menopauzát követoen az érbetegség rizikója ugrásszeruen növekszik (4). A nok alacsony cardiovascularis rizikója az oestrogen hatásával hozható összefüggésbe.

· Dohányzás
A dohányzás minden életkorban növeli a cardiovascularis betegségek gyakoriságát. 65 éves kor alatt a dohányzókban a gyakoriság 100 %-kal no. A kockázat növekedés arányos a naponta elszívott cigaretták számával és annál nagyobb minél fiatalabb életkorban kezdte az egyén a dohányzást. A dohányzás vascularis károsító hatásában több tényezo is szerepet játszik. A dohányfüst nikotin tartalma mellett a hatásban részt vesznek a széndioxid, szénmonoxid, nitrogén oxidok, ciánhidrogén és különféle arzénszármazékok. A kialakuló endotheliális dysfunctio mellett a nikotin fokozza a szimpatikus tónust, csökkenti a vér heparin szintjét, csökkenti az endothel-sejtek PGI2 szintézisét, ezáltal fokozza a thrombocyta aggregációt. A dohányzás hatására no a vasoconstrictor hatású endothelin felszabadulás és a szabadgyökök termelése is. A dohányzás növeli a plasma fibrinogén szintjét, az LDL-cholesterin oxidációját és csökkenti a HDL-cholesterin szintet, ezáltal befolyásolja az arteriosclerosis egyéb önálló rizikófaktorait, tovább növelve a betegség kockázatát (5). A dohányzás az érrendszeri megbetegedés minden formájában fokozza a rizikót, de kiemelt jelentosége van az arteriosclerosis obliteransban, ahol az elso helyen áll a kockázati tényezok sorában. Nem érbeteg kontroll csoporttal történt összehasonlításban a dohányzókban 16-szoros, a korábban dohányzóknál 7-szeres volt az obliteratív érbetegség rizikója a nem dohányzókhoz képest (6). Ez az eredmény arra utal, hogy a dohányzásról való leszokás több mint felére csökkenti a rizikót, de az még így is többszöröse a soha nem dohányzottakénak.

· Hypertonia
A hypertoniáról régóta ismert, hogy növeli a cardiovascularis betegségek kockázatát. Az epidemiológiai vizsgálatok azt igazolták, hogy a hypertoniának a stroke kockázatában van elsodleges szerepe és a HOT vizsgálattal az is igazolható volt, hogy a diastolés vérnyomás csökkentésével a stroke rizikója is fokozatosan csökken. Hasonlóképpenn bizonyított a hypertonia jelentosége a coronariabetegség vonatkozásában is. Az AO rizikójában a hypertonia szerepe kisebb, bár elofordulása az obliteratív érbetegségben szenvedokön szignifikánsan gyakoribb (7). Egyes vizsgálatok arra utalnak, hogy az obliteratív érbetegség típusának kialakulásában szerepet játszik a hypertonia, mivel az aortoiliacalis illetve femoropoplitealis segmenteket érinto betegségeben kulcsfontosságú rizikótényezonek bizonyult a dohányzás mellett. Distalis típusú (tibioperonealis) betegségben a hypertonia csak nokben növelte szignifikánsan a betegség rizikóját, míg férfiakban a diabetes mellitus mutatott szignifikáns rizikó fokozó hatást (8).

· Hypercholesterinaemia.

Az epidemiológiai vizsgálatok mutattak rá, hogy az összcholeszterin emelkedett szintje (5.2 mmol/l felett) szignifikánsan növeli a cardiovascularis morbiditást és mortalitást (9). A vér cholesterin szintjének emelkedése lényegileg az LDL-cholesterin növekedését jelenti. A HDL-cholesterin szintje fordított viszonyban van az érbetegség kockázatával, azért ezt védofaktornak is szokás nevezni. A legtöbb adat a coronaria betegséggel kapcsolatban került napvilágra, mivel e betegség kialakulásában az emelkedett cholesterin szint az elso helyen áll a rizikó növelés vonatkozásában. A coronaria betegség esetében nagy nemzetközi tanulmányok bizonyították a cholesterin szint csökkento kezelés morbiditás és mortalitás csökkento hatását mind a primaer mind a secundaer prevencióban. Az AO vonatkozásában számos vizsgálat igazolta, hogy az emelkedett LDL- illetve csökkent HDL-cholesterin szint a betegség önálló rizikófaktora (10).

Egyéb kockázati tényezok
· Diabetes mellitus
Az insulin kezelés bevezetése elott a cukorbetegek dönto többsége anyagcsere összeomlás vagy különbözo fertozések következtében halt meg. Az insulin kezelés hatására a cukorbetegek élettartama meghosszabbodott és a cukorbetegek leggyakoribb halálokává a cardiovascularis kórképek váltak. A diabetes mellitus közismert szövodménye a microangiopathia és macroangiopathia, melyek kialakulásában azonban, az utóbbi évek kutatásai alapján különbözo tényezok játszanak szerepet. A microangiopathia kialakulásában a dysglycaemiának van meghatározó jelentosége, míg a macroangiopathiás elváltozásokban az insulin rezisztencia és a hozzá társuló hyperinsulinaemia játszik dönto szerepet (11). A macroangiopathiás érelváltozások 2-es típusú diabetesben a betegség felismerésével szinte egyidoben kimutathatók, míg 1-es típusban csak a betegség felismerését követoen 20-30 évvel jelentkeznek. Ennek magyarázata, hogy az insulin rezisztencia fokozatos kialakulása jóval megelozi a 2-es típusú betegség manifesztációját, így az érelváltozások az anyagcsere zavarral párhuzamosan már kialakulnak. A macroangiopathia kialakulása szempontjából megnott a csökkent glucose tolerantia (IGT) illetve ezáltal az insulin rezisztencia korai kimutatásának jelentosége és érthetové vált az a korábbi megfigyelés, hogy a felfedezett érelváltozások gyakran nem álltak arányban a diabeteses anyagcserezavar súlyosságával. Az AO diabeteses betegekben gyakrabban és fiatalabb életkorban jelentkezik (12). Obliterativ érbetegségben szenvedokben szignifikánsan gyakoribb volt az inzulinrezisztencia ill. az IGT, mint a kor és nem tekintetében azonos kontroll csoportban (13). Mindezek alapján a diabetes mellitus és a szénhidrátanyagcsere enyhébb zavarai önálló, független kockázati tényezoi a perifériás érbetegségnek.

· Hypertrigliceridaemia
A magas triglicerid szint, mint önálló rizikófaktor jelentoségérol korábban megoszlottak a vélemények. Mivel a triglicerid szint emelkedése más önálló rizikótényezo jelenlétének következménye is lehet (elhízás, diabetes mellitus), sokan csak a metabolikus X-syndroma egyik részjelenségeként tartották figyelemre méltónak. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján mind coronaria betegségben, mind AO-ban bebizonyosodott, hogy önálló kockázati tényezo (14).

· Hyperurikaemia
A vér emelkedett húgysav szintje statisztikai szempontból önálló rizikó tényezonek tekintheto. Bár számos tanulmány a hyperuricaemiát csak az egyéb rizikófaktorok hatására kialakult anyagcserezavar részjelenségének tekint, kétségtelen, hogy AO-ban szenvedo betegekben elofordulása szignifikánsan gyakoribb (15).

· Elhízás.
Az epidemiológiai vizsgálatok igazolták az elhízás cardiovascularis morbiditást és mortalitást növelo hatását (9). Tekintettel arra, hogy az elhízás gyakran társul egyéb, bizonyítottan önálló kockázati tényezokkel, mint a hypertonia, hyperlipidaemia és diabetes, valószínuleg közvetett hatása érvényesül rizikófaktorként.

· Mozgásszegény életmód.
A fizikai aktivitás, mint önálló rizikófaktor és a cardiovascularis morbiditás közötti összefüggés nem egyértelmuen bizonyított. A rendszeres fizikai aktivitás jótékonyan befolyásol egyéb rizikótényezoket, mivel hatására csökken az elhízás és a vérnyomás, emelkedik a HDL-cholesterin szint és fokozódik az insulin iránti celluláris érzékenység. A rendszeres testmozgás bizonyítottan csökkentette a coronaria betegek halálozási arányát. Az AO vonatkozásában a mozgásszegény életmód több tanulmány alapján is önálló rizikófaktornak tekintheto (14).

· Stressz.
A szervezetet ért stressz hatások a szimpatoadrenalis rendszer és az ACTH-glükokortikoid rendszer révén szerepet játszanak a szív és érrendszeri betegségek kialakulásában. A perifériás érbetegségben a stressz, mint rizikó tényezo szerepe nem bizonyított.

· Emelkedett vér viszkozitás
A vér viszkozitását döntoen befolyásolja az alakos elemek (elsosorban a vörösvértestek) aránya, de emellett a plasma egyes nagymolekulájú fehérje alkotórészeinek (pl. a fibrinogén, paraproteinek) megszaporodása is növelheti a viszkozitást. A fokozott vérviszkozitás az AO kockázati tényezojeként szerepel (16).

· Emelkedett plasma homocystein szint.
Az utolsó évek kutatásai bebizonyították, hogy a plasma emelkedett homocystein szintje az arteriosclerosis önálló rizikófaktora (17). AO-ban szenvedo betegek vizsgálata arra utal, hogy az emelkedett homocystein szint szerepet játszik a betegség fiatal kori manifesztációjában ill. a familiáris halmozódásban (18). A felfedezés jelentosége abban áll, hogy a plasma homocystein szintje vitamin kezeléssel (folsav, B6, B12) csökkentheto (19).

· Alvadási faktorok
Az utóbbi évek kutatási eredményei felhívták a figyelmet az alvadási rendszer és az arteriosclerosis kapcsolatára. A vér viszkozitásának fokozása mellett a fibrin fokozott intravascularis lerakódása megnövekedett rizikót képez az érbetegség kialakulása ill. progressiója szempontjából.

Fibrinogén

A fibrinogén szint emelkedésérol több tanulmány is bizonyította, hogy az AO önálló rizikófaktora (20). Az emelkedett fibrinogén szint bizonyos gyógyszerek hatására csökken, de hatékony gyógyszere még nem áll rendelkezésre.

Más vizsgálatokban a fibrin D-dimer ill. a lipoprotein (a) szint emelkedés mutatott szignifikáns összefüggést az AO elofordulásával (21, 22). Ez utóbbi fontos kapocs lehet az atherosclerosis thrombotikus és lipid elmélete között.

· Pozitív családi anamnézis
Az érrendszeri betegségek családi halmozódása gyakran megfigyelheto. Egy adott családban észlelt fokozott hajlam összefüggésben lehet a már fentebb ismertetett kockázati tényezokkel és ezek gondos tisztázása a betegség prevenciójában is segíthet. Valószínu, hogy a rizikófaktorok mind szélesebb köru felismerésével a családi hajlam mibenléte is tisztázható lesz.

Jelen ismereteink szerint az arteriosclerosis obliterans oki terápiája még nem ismert. A felsorolt, befolyásolható rizikófaktorok jelentosége abban áll, hogy eliminációjukkal vagy kezelésükkel az érbetegség kialakulása megelozheto vagy progressziója lassítható. A rizikófaktorok dönto többségét a családorvos könnyedén felderítheti és tekintettel arra, hogy a lakosság nagy tömegével o áll személyes kapcsolatban, a primaer prevenció családorvosaink vállán nyugszik. A dohányzásról való leszokás, a hypertonia megfelelo kontrollja, a helyes táplálkozási és életmódbeli szokások elterjesztése, a hyperlipidaemiák és egyéb gyógyszerrel befolyásolható rizikófaktorok megfelelo kezelése természetesen óriási feladat, mely mind az orvostól, mind a betegtol nagy kitartást és türelmet kíván. Lelkesítsenek bennünket ebben a munkában azok az eredmények, amelyeket ezen a téren a nálunk fejlettebb országokban már elértek.

Levelezési cím:
Dr.Farkas Katalin
Szent Imre Kórház, I.Belgyógyászat
1115.Budapest
Tétényi út 12-16.

Irodalom:

1. Hjermann I, Velve Byre K, Holme L: Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Int Med 1971, 74:1

2. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group: Multiple risk factor intervential Trial: Risk factor changes and mortality result. JAMA 1982, 248:1465

3. Verhaeghe R: Epidemiology and prognosis of peripheral obliterative arteriopathy. Druds 1998, 56 Suppl 3:1-10

4. Stelzeneder M, Weiss K, Katzenschlager R, Rauscha F, Richter H, Harmuth P, Pidlich J, Widhalm K, Sinziger H: Gender-specific differences of risk factors of ethrosclerosis. A study of 3,850 Vienna employees. Wien Med Wochenschr 1993,143(12):322-9

5. Stammler F, Diehm C: Smoking and peripheral vascular disorders. Z Arztl Fortbild (Jena) 1995 Oct,89(5):459-66

6. Cole CW, Hill GB, Farzad E, Bouchard A, Moher D, Rody K, Shea B: Cigarette smoking and peripheral arterial occlusive disease. Surgery 1993 Oct, 114(4):753-56

7. Altemose GT, Wiener DH: Control of risk factors in peripheral vascular disease. Management of hypertension. Surg Clin North Am 1998 Jun,78(3):369-84

8. Vogt MT, Wolfson SK, Kuller LH: Segmental arterial disease in the lower extremities: correlates of disease and relationship to mortality. J Clin Epidemiol 1993 Nov,46(11):1267-76

9. Pados Gy: Rizikófaktor: koleszterin. Medicina Könyvkiadó Rt. 1992

10. Drexel H, Steurer J, Muntwyler J, Meienberg S, Schmid HR, Schneider E, Grochening E, Amann FW: Predictors of the presence and extent of peripheral arterial occlusive disease. Circulation 1996 Nov 1,94(9 Suppl):II199-205

11. Pogátsa G: Macroangiopathia diabetica. Diabetes mellitus Medicina Könyvkiadó Rt. 1997

12. Stout RW: Diabetes and atherosclerosis. Biomed Pharmacother 1993,47(1)1-2

13. Jacob S, Klimm HD, Saschin C, Krieger B: Incidence of insulin resistance in peripheral arterial occlusive disease patients. Pilot study in a general medicine practice. Fortschr Med 1995 Jul 10,113(19)293-6

14. Diehm C: Risk profile in peripheral arterial occlusive disease. Wien Med Wochenschr 1985 Aug 31,135(15-16):361-4

15. Johnston KW, Rae M, Steiner G, Kalman PG, Schwartz L, Hill ME, Walker PM: An atherosclerosis risk factor assessment program for patients with peripheral arterial occlusive disease. Ann Vasc Surg 1988 Apr,2(2):101-7

16. Solti F: Érrendszer és vérkeringés. Angiológia. Medicina 1990

17. Taylor LM Jr, Moneta GL, Sexton GJ, Schuff RA, Porter JM: Prospective blinded study of the relationship between plasma homocysteine and progression of symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1999 Jan,29(1):8-19

18. Fallest-Strobl PC, Koch DD, Stein JH, McBride PE: Homocysteine: a new risk factor for atherosclerosis. Am Fam Physician 1997 Oct 15,56(6):1607-12, 1615-6

19. Boers G: Moderate hyperhomocysteinaemia and vascular disease: evidence, relevance and the effect of treatment. 1998 Apr,157 Suppl 2:S127-30

20. Fowkes FG, Connor JM, Smith FB, Wood J, Donnan PT, Lowe GD: Fibrinogen genotype and risk of peripheral atherosclerosis. Lancet 1992 Mar 21,339(8795):693-6

21. Lee AJ, Fowkes FG, Lowe GD, Rumley A: Fibrin D-dimer, haemostatic factors and peripheral arterial disease. Thromb Haemost 1995 Sep,74(3):828-32

22. Warkentin TE: Hemostasis and atherosclerosis. Can J Cardiol 1995 May,11 Suppl C:29C-34C