Landi Arteriosclerosis obliterans klinikuma

Összefoglalás

A perifériás obliterativ arteriosclerosis klinikumát, a betegség stádiumait, a fizikális és nem invazív diagnosztikáját tekinti át a szerző. Definiálja a krónikus kritikus lábischaemiát. Kiemeli az anamnézis és a fizikális vizsgálat fontosságát. Értékeli a macro- és microcirculatio lényeges vizsgáló eljárásait, rámutat azok előnyeire és korlátjaira. Megállapítja, hogy a nem invazív müszeres diagnosztika alkalmas a diagnózis korai felállítására, segít a betegség objektív értékelésében, következésképpen lehetővé válik a rizikófaktorok csökkentése, a megfelelő terápia beállítása.

Az arteriosclerosis obliterans a verőerek előrehaladó beszükülésével, illetve elzáródásával járó megbetegedés. A betegségre az esetek nagy részében a lassú előrehaladás jellemző. A kezdeti panaszmentes stádium (Fontaine I.) sokáig, akár évekig eltarthat, ezt követi a claudicatio intermittens stádiuma (Fontaine II.) A progresszió a leggyorsabb a klinikai panaszok megjelenését követő egy éven belül, akár a végtag-amputációt (1), akár a végtag vérátáramlásának fokozását célzó érmütétek előfordulását (2) vesszük alapul. A többnyire éveken át tartó claudicatio intermittens-szel jellemezhető időszak után az esetek 20-25%-ban következik be a nyugalmi fájdalommal (Fontaine III. stádium) és/vagy gangraena-val járó (Fontaine IV stádium) chr. kritikus lábischaemia. A Fontaine III-IV stádium alapvető pathofiziológiai következményekben különbözik a Fontaine I-II. stádiumtól; terhelés nélkül nyugalmi állapotban is vannak panaszok és tünetek. Nemzetközi Európai Egyeztetett Dokumentumban határozták meg a chr. criticus ischaemia definícióját, mely szerint több mint 2 héten át a tartósan visszatérő fájdalom, mely adekvát fájdalomcsillapítást igényel, a bokánál mért systoles nyomás kisebb, mint 50 Hgmm és/vagy a lábujjnál mért nyomás kisebb, mint 30 Hgmm, illetve a láb és a lábujjak fekélye, vagy gangraenája, ahol a nyomásérték-határok a fentiekkel megegyezők (3).

A klinikai állapot változásait vizsgálva lényeges körülmény a rizikófaktorok társult előfordulása és az atherosclerosis egyéb manifesztációjának - coronariasclerosis, a carotis rendszer atheroscleroticus elváltozásai - a jelenléte, hiszen arteriosclerosis obliteransban szenvedő betegek életkilátásai rosszabbak a nekik nemben, életkorban megfelelő átlagos lakosságétól, és a halálozás nagy többsége cardiovascularis eredetü. (4)

A betegség gyakorisága az átlagos életkor növekedésével a sokasodó releváns civilizációs ártalmakkal fokozódást mutat. A kórkép pontos prevalenciájának megítélése nehéz, mivel a felmérő tanulmányok módszerei több tekintetben eltérőek. A különbségek oka származhat a vizsgált populáció életkorából, nemi eltérésekből, a minták nagyságbeli különbözőségéből, az adott populáció szociális összetételéből, valamint a felmérések során alkalmazott módszerek szükebb, vagy szélesebb köréből. Fowkes és munkatársai 53-74 éves lakosok között 4,5%-osnak találták a claudicatio intermittens előfordulását (5), míg 30-59 éves lakosok között a férfiak 2,1 %-a, a nők 1,5%-a bizonyult panaszokat okozó alsóvégtagi verőérbetegnek (6). Idős emberek szürővizsgálatával a nők prevalenciája 14,1%-nak, a férfiaké 14,4%-nak bizonyult (7). Magyarországi statisztikai adatok szerint az arteriosclerosis obliterans előfordulása 1,96% volt; a férfiak között 2,89%, a nők között 1,24%.

Arteriosclerosis obliteransos betegek többségében a panaszok és a fizikális vizsgálat eltérései alapján a betegség megállapítható. Müszeres vizsgáló eljárásokkal a stenosis mértéke, az artériás elzáródás szintje, az ischaemia foka határozható meg.

Anamnézis és fizikális vizsgálat

A perifériás artériás obliterativ érbetegek jellegzetes panasza a járáskor jelentkező alsóvégtagi izomfájdalom, mely leggyakrabban a lábikrára és a combra lokalizálódik. A betegség korai szakában e panasz csupán nagyobb terhelést követően alakul ki, míg a kórkép előrehaladásával már rövidebb távolság megtétele, illetve kisebb terhelés után is fellép. A folyamat súlyosságát az is jelezheti, hogy a járáskor kialakult izomlázszerü görcsös fájdalom mennyi idő alatt oldódik. Distalis stenosis, illetve elzáródások esetén a lábfejben „instep” alakul ki fájdalom. A dysbasias panaszok jellemezte fázistól a panaszok tekintetében is lényegesen különböző a Fontaine III. stádium, amikor nyugalomban, főleg a végtag vízszintes elhelyezkedése esetén jelentkezik zsibbadásérzés, hidegségérzés, ujjbegyekben, talpszélen, lábfejben kifejezett fájdalom. További progresszió esetén trofikus zavarok megjelenése jelzi az ischaemia fokozódását. A hypoxia következtében a legdistalisabb területeken - leggyakrabban a halluxon, az V. ujjon - a szövetek elhalnak, gangraena alakul ki. Az anamnézis felvétele során rögzíteni kell a panaszok, tünetek kialakulásának ütemét; a kezdet időpontját, a lefolyás menetét. Minden esetben fel kell tárni a betegség családi előfordulását. Nagy gondot kell fordítani a rizikófaktorok körébe tartozó dibetes mellitus, hypertonia, dohányzási szokások, fizikai aktivitás hiányának feltárására. Kérdezni, majd vizsgálni kell az esetleges dyslipidaemiat, a rheologiai eltéréseket. Minden esetben kérdéseket kell feltenni coronariasclerosis okozta tünetek és cerebrovascularis megbetegedés irányába.

A teljes körü belgyógyászati fizikális vizsgálat mellett inspekcióval megállapíthatjuk a hypoxiás végtag sápadtságát, lividségét, atrophiáját, a bőr elvékonyodását, kifényesedését, a körmök töredezettségét, illetve trofikus zavarokat. Palpatioval konstatálthatjuk az elégtelen vérellátásra utaló hüvös bőrt, az atrophia jeleit, a gyengén vagy egyáltalán nem tapintható pulzust. Minden esetben tapintsuk meg a nyaki nagy artériákat is, surranást észlelhetünk a nyaki és femoralis artériák felett. Ausculatioval az arteria carotisok, iliacak, femoralisok felett stenosis esetén zörej észlelhető. Az alsóvégtagok 3-5 percig tartó felemelésével hypoxiát hozunk létre, majd a lábak lelógatásával láthatóvá válik a reaktív hyperaemia. Fiziológiás esetben a reakív hyperamia 5” belül megjelenik, perif. obliterativ verőérbetegség esetén 15-20” meghaladóan válik láthatóvá csak a bőrpír.

Müszeres vizsgálatok

A célzott angiológiai vizsgálatok mélységét és sorrendjét minden esetben a fent részletezett angiológiai anamnézis és fizikális vizsgálat eredményei szabják meg.

A makrokeringés két fontos non-invaziv vizsgáló eljárásáról a phletizmographiáról és futószőnyeggel való terheléses vizsgálatról külön dolgozat szól, ezért azokkal nem foglalkozom.

Ultrahang diagnosztika

Az elmúlt évtizedek során az ultrahangvizsgálat a perifériás obliterativ érbetegségek mind haemodinamikai, mind morfológiai irányú diagnosztikájának alapvető része lett. A véráramlást vizsgáló eszközök müködési elve a Doppler-effektuson alapszik, vagyis azon, hogy a hanghullámok frekvenciája mozgó tárgyról visszaverődve megváltozik. A kibocsátott ultrahang frekvenciája az áramló vörösvérsejtekről visszaverődve módosul, és ez hangjelenségként érzékelhető, vagy grafikusan ábrázolható. A hallható hang intenzitása, ill. frekvenciája és a regisztrált görbe amplitúdója az áramlási sebesség függvénye. Az oda-és elfolyás a regisztrátumon eltérő irányú görbe formájában mutatkozik, így az áramlás iránya is megállapítható. A regisztrált görbe részletes analízisével a vizsgált artéria áramlási viszonyaira következtethetünk (8,9,10,11).

Vérnyomásmérő segítségével adott artériaszakaszon a leszorítást követő felengedés okozta áramlásváltozás révén mérhető a systoles nyomás. A bokánál és a felkaron mért nyomás hányadosa adja a Doppler-indexet, melynek értéke jó áramlási feltételek mellett 1, vagy annál nagyobb; 0,9-nél kisebb Doppler-index artériás keringészavarra, obliterativ artériás megbetegedésre utal.

Amennyiben az alsó végtagi ischaemia okozta panaszok nem jellegzetesek és/vagy a Doppler-index határérték körüli, a postocclusiv reactiv hyperaemia során mutatkozó vérnyomásváltozást használhatjuk fel a diagnosztikában (12,13,14,15,16). Normál esetben a létrehozott átmeneti ischaemia után a bokánál mért nyomás nem, vagy csak kismértékben csökken, alsó végtagi obliterativ arteriosclerosis jelenlétekor a bokánál mért nyomáscsökkenés nagyobb mérvü, és a stenosis fokától függően rövidebb vagy hosszabb késlekedéssel tér vissza a kiindulási értékre; időtartama szoros összefüggésben van a betegség súlyosságával (17). Érszakaszonkénti systoles nyomásméréssel az obliterativ verőérfolyamat lokalizációja - a nagyobb nyomásesés jelzi a súlyos stenosist, vagy a teljes elzáródást - körvonalazható (18). Tehát az igen egyszerü nem direkcionális 4-8 Mhz-es vizsgálófejjel rendelkező „zseb Doppler” készülékkel a kórisme, a lokalizáció, valamint az alsóvégtagi keringés kompenzáltsági foka egyaránt meghatározható (19,20). A müszer használata nem időigényes, egyszerü, eredménye megbízhatóan reprodukálható. Az áramlás irányának meghatározására is alkalmas (direkcionális) készülékkel a Doppler-hullám regisztrálására is mód van.

A képalkotó eljárások közül az angiológiában alapvető jelentőségü az úgynevezett double scan Doppler-vizsgálat, amely lehetővé teszi a szükületek, occlusiok jelenlétének és lokalizációjának pontos felismerését, valamint meghatározó fontosságú haemodinamikai paramétereket is szolgáltat. A double scan módszerrel általában a nagyobb artériákról kapható kellő információ. A kiskaliberü, vagy nagyobb, de stenoticus, valamint mélyebben futó verőerek ábrázolása és az áramlási sebesség meghatározása nehéz, vagy éppenséggel kivihetetlen. Az ilyen ereknek a diagnosztika számára hozzáférhetővé tételét újabb lehetőségként segíti az ultrahangvizsgálatnak echót felerősítő anyag - mikrobuborékokat tartalmazó galaktóz mikropartikulomokból és palmitinsavból álló echogén anyag - iv. beadásával történő kiegészítése (21,22).

Az ultrahangtechnikán alapuló vizsgáló eljárások képezik az alapját a perifériás obliterativ arteriosclerosis müszeres diagnosztikájának. A metodikák sokfélesége - nyugalmi, terhelés utáni artériás nyomásmérés, szegmentális gradiens maghatározása, görbeanalízis, az érfal morfológiai ábrázolása - biztosítja az artériás rendszer komplex megközelíthetőségét. Az eljárások kombinációja, egyre kifinomultabb voltuk teszi lehetővé a kórkép lokalizációjának, kiterjedésének, a keringés kompenzáltsági fokának egyre pontosabb megítélését, a vizsgálati eredmények megbízhatóbb reprodukálhatóságát. E technikák előnye még alkalmazásuk veszélytelensége, a kedvező költség/hatékonyság arány és egyszerübb formáik csekély időigényessége.

Oscillometria

Adott végtagszakaszra felhelyezett, levegővel telíthető mandzsetta segítségével a pulzushullám okozta volumenváltozás mechanikus regisztrálására alkalmas vizsgáló eljárás.

A levegő leengedése során pulzushullám a systolés nyomás alatt jelenik meg, a legnagyobb kitérés - az úgynevezett oscillometriás index - az artériás középnyomáson van. A vizsgálat a két végtag értékeinek összevetésére, illetve a folyamat tájékozódó nyomon követésére alkalmas. Hibája, hogy szük, merev falú artériák esetén is nagy oscillometriás indexet, vagyis hamis negatív eredményt adhat. A Doppler vizsgáló eljárás térhódításával e módszer a gyakorlatból kiszorult, ismertetése főleg a történeti teljesség kedvéért, illetve a korábbi preferált volta miatt történt.

Izotóp diagnosztika

E vizsgáló eljárás lényege, hogy az izotóp anyag (133 X, 201 Tc, 131 Kr stb.) bőrbe, vagy izomba adását követően meghatározható a kiürülés mértéke és ideje, mely a bőr-, illetve az izomáramlás mértékére utal.

Ma már e módszert főleg a bőr perfúziós nyomásának, illetve az ischaemiás és ép határának megítélésére használják. Az utóbbi években izotóp módszert gamma-kamera alkalmazásával a végtag, illetve végtagszegmens vérellátásának mérésére, továbbá a regionális véreloszlás, a terhelés utáni vérredisztribúció feltérképezésére használnak (23,24).

Egyéb nem-invazív radiológiai vizsgáló eljárások

A képalkotó eljárások fejlődése során olyan izotóp anyagok felhasználására került sor /15 O, 31 P/, amelyek az izomanyagcsere területén hoztak új diagnosztikus lehetőségeket (25, 26). A pozitron emissziós tomográfia (PET) segítségével a lábszár helyi vérátáramlása, a lábszárizomzat metabolizmusa, oxigén felhasználása, annak terhelés utáni alakulása (25,27) mérhető megbízható módon.

Az MR angiográfia során a distalis artériák is jól láthatóvá válnak, és szemben a konvencionális úgynevezett „gold standard” angiográfiával, nem kell katétert behelyezni, és kontrasztanyagot bejuttatni a szervezetbe. E vizsgáló eljárás hátránya, hogy a szignifikáns artériás stenosisok tekintetében alacsony a szenzitivitása és specificitása, noha ezek mérőtechnika közbeiktatásával és a gyakorlottság fokozásával növelhetők (28).

Ezen radiológiai eljárások drága alapkészülékeket igényelnek és maga a vizsgálat is költséges, ezért a gyakorlatban kevéssé terjedtek el. Igénybevételük tehát a beteganyag gondos megválasztását és a cost/benefit arány figyelembevételét kívánja meg.

A microcirculatio vizsgáló eljárásai

Az arteriosclerosis obliteransos betegek 20-25%-ánál nyugalmi fájdalommal, a bőr-, illetve a kötőszövet trofikus zavarával, gangraenával járó tünetegyüttes, azaz krónikus kritikus lábischaemia fordul elő (3). E fázisban a tünetek hátterében - a makrokeringés jelentős elváltozásai mellett, a kórkép korábbi morfológiai és klinikai jellemzőitől eltérően - a microcirculatio zavara áll. A microcirculatio vizsgálata több módon történhet, közülük a viszonylag legelterjedtebbek a transcutan 02-nyomás-mérés, kapillár mikroszkópia és a lézer Doppler-módszer.

A transcutan oxigénnyomás mérése

A vizsgált terület oxigénellátottságát centrális (vérnyomás, artériás oxigénnyomás, artériás oxigéntartalom) és lokális (helyi áramlás, helyi oxigén felhasználás, diffúziós feltételek) tényezők határozzák meg.

A szöveti oxigénnyomás transcutan mérésének elve az, hogy a bőrfelszínre felhelyezett speciális elektródák segítségével regisztrálhatók azok az áramerősség-ingadozások, melyeket az anód és a katód közötti oxigénredukciós különbség indukál. A müszerrel az oxigénnyomás-mérés nyugalomban, terhelés után és oxigén inhalációban párhuzamosan történik az ischaemiás régióban és a test egy jó vérellátású referencia területén (mellkason), praetibialisan (29).

A nyugalmi érték a betegség claudicatio intermittens-szel jellemezhető időszakában a normálistól lényegesen nem tér el, azonban terhelést követően a normál szint elérése sokkal több időt igényel, mint kielégítő keringésü végtag esetén (30,31). Kritikus lábischaemiában, ahol a microcirculatio is károsodott, a nyugalmi transcutan oxigénnyomás is kórosan alacsony értéket mutat, károsodott microcirculatio esetén egyébként, terhelés után a transcutan mért oxigéntensio csökkenése érzékenyebb változó, mint a terheléses Doppler-index (32).

A vizsgáló eljárás lényegében a súlyos ischaemia terület kiterjedésének, a regionális vérellátási tartaléknak és az esetlegesen szükségessé váló amputáció mértékének a meghatározására használható. Az utóbbi megítélésében egyes szerzők úgy vélik, hogy 5 Hgmm alatti transcutan oxigénnyomás esetén az amputáció sebe nem gyógyul be, 20 Hgmm feletti értéknél potenciális sebgyógyulás remélhető (33). A transcutan 02 -tensio-mérés egyéb vizsgáló eljárásokkal kiegészítve a regionális vérellátási zavar még pontosabban körülhatárolható (23).

Lézer Doppler-áramlásmérő

A terminális vascularis területeken a véráramlást oszcillometrikus mozgás jellemzi. A lézer Doppler-technika bevezetése óta az emberi bőr microcirculatiója is mérhetővé vált, szemikvantitatív, non-invaziv módon.

Az a feltevés, hogy a lassú frekvenciájú mozgás, a terminális arteriolákból származik. Megállapították (34,35), hogy normál keringésü egyénekben a lassú frekvenciájú (2-3 min -1) oszcillációs áramlás, míg súlyos ischaemiában magas frekvenciájú (20-23 min -1) áramlás a jellemző; a jelenség patofiziológiai szerepe nem tisztázott, kompenzatorikus mechanizmus jeleként fogható fel.

E metodika adatai harmonizálnak a microcirculatio egyéb vizsgáló eljárásainak - ujj pletizmográfia, transcutan oxigénnyomás-mérés - az eredményeivel (36). A müszer mikroprocesszorai révén a detektált adatokból vérátáramlást, vérvolument és vérsebességet is számít. Ez idő szerint a müszert kiterjedtebben főként a kutatás területén alkalmazzák.

Kapillármikroszkópia

A kapillármikroszkópos vizsgálat során a hajszálerek alakját, sürüségét, a kapillárisok tágasságát, a bennük lévő áramlást és az interkapilláris tér eltéréseit figyelhetjük meg. A kapillárisok legkönnyebben a körömlimbusokon vizsgálhatók, mivel ott a hajszálerek a bőrfelülettel csaknem párhuzamosak. Ép viszonyok között a kapillárisok hajtü alakú lefutást mutatnak, az artériás szár vékonyabb (7-10 m), mint a vénás (10-15 m), a köztük lévő távolság 15-30 m. Fiziológiásan a kapillárisokban az áramlás folyamatos. Arteriosclerosis obliteransban gyakori a szakadozott keringés (37). Jelentősebb keringési zavar esetén mind az artériás, mind a vénás szár kitágul, az áthajlási zóna kiszélesedik. Ez utóbbi - főleg diabeteses betegeknél - aneurysmává tágulhat (38). Súlyos ischaemiában az ily módon deformálódott kapillárisokban stasis figyelhető meg. Krónikus kritikus láb ischaemiában a mikrokeringés rövidre zárása, a kapillárisok elzáródása (endothelpusztulás, vvs-aggregáció, a fvs-ek fokozott adhezivitása) folytán a normálistól kisebb lesz a kapillárisok sürüsége. Ugyanakkor az interkapilláris térben a stasis és a csökkent nutritív áramlás miatt ödéma alakul ki, illetve perikapilláris vérzések jelennek meg. Arteriosclerosis obliteransban ezen elváltozások a leggyakrabban a halluxon, illetve az V. lábujjon alakulnak ki (39).

Összegezve az arteriosclerosis obliterans diagnosztikáját: a diagnózis megállapítása célzott kérdésekkel és a fizikális vizsgálat segítségével a betegek zömében elvégezhető és a családorvos feladata. A betegség súlyosságának, a kórfolyamat lokalisatiojának a körülhatárolása, továbbá a végtag funkcionális kapacitásának a felmérése már szakellátási feladatkört képez. Az angiológiai szakambulanciák, kórházi belosztályok és angiológiai centrumok kell, hogy rendelkezzenek a felsorolt vizsgáló eszközökkel, vagy azok hozzáférhetőségével, melyek alkalmasak a beteg állapotának objektív megítélésére, és a kapott eredmények alapján szabják meg a szakemberek a terápiás lépéseket. Lényeges, hogy a láncolatban minden egyes orvos tudja a feladatát, ismerje a vizsgáló eljárások korlátjait és éljen az egyelőre szükre szabott lehetőségekkel.

Irodalom

1. Jelnes és mtsai: Fate in intermittent claudication out come and risk factors.
Br.Met.J. 1986; 293:1137-1140

2. Naschitz J. és mtsai: Intermittent claudication: Predictors and aout come
Angiology, 1988; 39: 16-22.

3. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia

Circurculation, 1991; 84 / Supl/: IV1-IV26.

4. Lassila R és mtsai:

Peripheral arterial disease - natural outcome.

Acta med scand, 1986; 220: 295-301

5. Fowkes F. és mtsai:

Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population

Intern J Epid. 1991; 20: 384-392.

6. Reunnanen A. és mtsai:

Prevalence of intermittent claudication and its effect on mortality

Acta med scand 1982; 211: 249-256

7. Hale W. és mtsai:

Epidemiology of intermittent claudication and evaluation of Risk factors

Age and Ageing 1980; 17: 57-60.

8. Fórizs Z. és mtsai:

A Doppler- ultrahang vizsgálat diagnosztikus lehetőségei az alsó végtag krónikus

obliterativ verőérbetegségeiben.

Orv. Hetil. 1981; 122: 2411-2414.

9. Fronek A., és mtsai:

Quantitative ultrasonographie studies of lower extremity flow velocities in health

and disease.

Circulation 1976; 53: 957-960.

10. Hirai M. és mtsa:

Clinical significance of Doppler velocity and blood pressure measurements in

peripheral arterial occlusive disease.

Angiology, 1984; 35: 45-53.

11. Yao S.T. Haemodynamic studies in peripheral arterial disease.

Brit. J.Surg. 1970; 57: 761-766.

12. Van den Brande P:

Distrubances of outaneus microcirculatory autoregulation in arterial occlusive

disease.

Angiology, 1988; 39: 960-966.

13. Carter S.A.

Response of ankle systolic pressure to leg exercise in mild or questionable

arterial disease.

N.Eng. J.Med., 1972; 287: 578-582.

14. Johnson W.C.

Doppler ankle pressure and reactive hyperemia in the diagnosis of arterial

insufficiency.

J. Surg. Res., 1975; 18: 177-180.

15. Leng. G.C. és mtsai:

Reactive hyperemia test in a random sample of the general population.

J.Vasc.Surg., 1993; 17: 479-486.

16. Verhagen P.és mtsai:

Ankle pressure changes during reactiv hyperemia in peripheral arterial

disease. Vasa, 1983; 12: 29-34.

17. Thulesius O.

Systemic and ankle blood pressure before and after exercise in

patients with arterial insufficiency.

Angiology, 1978; 29: 374-378.

18. Carter S.A.

Clinical measurement of systolie pressures in limbs with arterial

occlusive disease.

JAMA, 1969; 207: 1869-1874.

19. Fórizs Z. Hetényi A.

Angiológiai Doppler diagnosztika

Springer-Verlag, Budapest, 1995; 44-47.

20. Bundersen J.

Segmental measurements of systolic blood pressure in the extremities

inculding the thumb and the great toe.

Acta Chir. Scand. Suppl., 1972; 426-430.

21. Langholz J. és mtsai:

Echo-enhanced ultrasound imaging of leg arteries with Levovist

/SH U 508 A/, multicenter clinical trial results.

Angiology 1996; 47. Suppl. 37-49.

22. Schlief R.

The use of Levovist /SH u 508 A/ for echoenhancement of vascular

Doppler imaging in clinical diagnosis.

Angiology 1996. Supl. 47: 3-8.

23. Liu Y. és mtsai:

Comparison of whole-body thallium imaging with transcutaneus PO2 in

studying regional blood supply in patients with periperal arterial occlusive

disease.

Angiology 1996; 47: 879-886.

24. Wilkinson D. és mtsai:

Application oif a new method of limb blood flow measurement using a

radioactive isotope and a gamma camera.

Angiology 1990; 41: 297-304.

25. Deparion M. és mtsai:

Assessment of flow and oxigen delivery to the lower extremity in arterial

insufficiency: a PET-scan tudy comparison with other methods.

Angiology 1991; 42: 788-795.

26. Williams D és mtsai:

Peripheral arterial occlusive disease: P-31 MR spectroscopy of calf muscle.

Radiology, 1990; 175: 381-385.

27. Deparion M és mtsa:

Quantitation of blood flow, metabolism coupling at rest and after exercise in

peripheral arterial insufficiency, using PET and 15-0 labeled tracers.

Angiology, 1996; 47: 991-999.

28. McCauley T.R. és mtsai:

Periperal vascular occlisive desease: Accuracy and reliability of time of-flight.

MR angiography.

Radiology 1994; 192: 351-357.

29. Ohgi S.és mtsai:

Quantitative evaluation of the skin circulation in ischemic legs by

transcutaneus measurement of oxygen tension.

Angiology, 1981; 32: 833-840.

30. Kram H.B.Appel P.L., White R.A. és mtsai:

Assessment of peripheral vascular disease by postocclusive transcutaneus

oxygen recovery time.

J.Vasc.Surg. 1984; 1: 628-631.

31. Kram. H.B. és mtsa:

Transcutaneus oxygen recovery and toe pulse reappearance time in the

assessment of peripheral vascular disease.

Circulation, 1985; 72: 1022-1027.

32. Mouren X. és mtsai:

TcPO2 measurement during stress in stage II. obliterative-arterial

disease.

Angiology 1996; 47: 329-336.

33. Franzeck U.K. és mtsai:

Transcutaneus PO2 measurements in health and peripheral arterial

occlusive disease.

Surgery, 1982; 91: 156-163.

34. Hoffmann U. és mtsai:

Flow motion Waves with high and low frequency in severe ischaemia

before and after percutaneus transluminal angioplasty.

Cardiovasc. Res. 1990; 24: 711-718.

35. Winsor R. és mtsai:

Clinical application of laser Doppler flowmetry for measurement of

cutaneus circulation in helath and disease.

Angiology, 1987; 38: 727-736.

36. Belcaro G. és mtsai:

Combined evaulation of posthlebitic limbs by laserdoppler flommetry

and transcutaneus P02 PC02 measurements.

Vasa, 1988; 17: 45-49.

37. Ubbink D. és mtsai:

Capillary microscopy is a diagnostic aid in patients with acral ischaemia.

Angiology, 1995; 46: 59-64.

38. Catalano M. és mtsai:

Microcirculation and hemorheology in NIDDM patients.

Angiology, 1990; 41: 1053-1057.

39. Conrad M.C.: Abnormalities of the digital vasculature as related to

ulceration and gangrena.

Circulation, 1968; 38: 568-581.