HIPPOCRATES I. évf. 2. szám 116. oldal. Vissza a tartalomjegyzékre
Amit érdemes tudni az antibiotikumokról
Prof. Dr. Ludwig Endre
Péterfy Sándor Utcai Kórház
|
Tisztelt Olvasó! Fontosnak tartjuk, hogy egy állandó rovat formájában szisztematikus és objektív tájékoztatást adjunk a rendelkezésre álló gyógyszerkincsről. Tervünk ennek megfelelően az, hogy a mindennapi, elsősorban a családorvosi gyakorlatot szemmel tartva foglaljuk össze a legfontosabb tudnivalókat, segítséget adjunk az egyes gyógyszerek korrekt alkalmazásához. A gyógyszerekkel foglalkozó elméleti háttér csak olyan tudnivalók ismertetésére szorítkozik, amelyeknek gyakorlati vonatkozásai is vannak. A rovatot az antibiotikumokkal kezdjük, ami nyilvánvalóan a rovatszerkesztő egyébként talán megbocsátható elfogultságából adódik. Reméljük, hogy haszonnal forgatják majd munkánkat.
1.Béta-laktám antibiotikumok
1. A béta-laktámok általános jellemzői A béta-laktám antibiotikumok közös hatócsoportja a béta-laktám gyürü, az ehhez kapcsolódó oldalláncok határozzák meg a származék antibakteriális spektrumát, farmakokinetikáját és a vegyület stabilitását a baktériumok által termelt béta-laktamáz enzimekkel szemben. A béta-laktámok a baktériumok sejtfalszintézisében résztvevő fehérjékhez kötődve gátolják a sejtfal felépítését, e fehérjéket nevezik penicillinkötő fehérjéknek (penicillin binding protein - PBP). Baktericid hatású vegyületek. A béta-laktámokra mint csoportra, a fentiek mellett még a következők jellemzőek:
A béta-laktámok ellen kialakuló bakteriális rezisztencia ma már rendkívül elterjedt és egyre több problémát okoz a klinikai gyakorlatban. A leggyakoribb rezisztencia mechanizmusok: a. Béta-laktamáz termelés. A baktériumok olyan enzimeket képesek termelni, amelyek elbontják a béta-laktámok hatócsoportját, a béta-laktám gyürüt és így az antibiotikum hatását veszti. A béta-laktamáz termelésen alapuló rezisztencia ellen kétféle megoldást dolgozott ki a gyógyszerfejlesztés: önmagában stabil, a béta-laktamáz enzimmel szemben ellenálló származék szintézise (pl a staphylococcusok ellen az oxacillin), illetve a béta-laktamáz enzim hatását kompetitíven gátló úgynevezett béta-laktamáz gátlók kifejlesztése (pl aminopenicillin+ klavulánsav/sulbactam) b. Kötőfehérje megváltozása. A baktériumok sejtfalában levő receptorfehérjék struktúrája megváltozik, így a béta-laktám molekula nem, vagy csak kevésbé tud kötődni. Ezen a mechanizmuson alapszik a Streptococcus pneumoniae penicillin (és más báta-laktámok) ellen kialakult rezisztenciája. c. Sejtfal permeabilitás változás. A baktériumok sejtfalának megváltozása miatt az antibiotikum bejutása a sejtbe csökken, vagy teljesen megszünik. Az egyes rezisztencia mechanizmusok többnyire jellemzőek a baktérium speciesekre, de figyelembe kell venni, hogy a baktériumok egyszerre többféle rezisztencia mechanizmussal is rendelkezhetnek. A rezisztencia többségében nemcsak egy, hanem több béta-laktám származékot érinthet (különböző mértékben), az egyes gyógyszerek között teljes vagy részleges keresztrezisztencia áll fenn.
2. A penicillinek jellemzői és a penicillin allergia A penicillinek alapváza a 6-aminopenicillánsav, ami egy béta-laktám és egy tiazolidin gyürüből áll, az ehhez kapcsolódó oldalláncok határozzák meg a származékok antibakteriális spektrumát és a béta-laktamáz enzimek elleni stabilitását. Gyors, bactericid hatásúak, de a baktériumok újra szaporodása az antibiotikum koncentráció lecsökkenése után gyorsan újraindul, úgynevezett post-antibiotikus hatásuk rövid. A területi forgalomban levő fontosabb penicillin származékok.
1 jelenleg nincs forgalomban A penicillin származékok antibakteriális spektruma
A penicillinek általánosságban hatékonyabbak a Gram-pozitív, mint a Gram-negatív baktériumok ellen, ez különösen a természetes penicillinekre (penicillin G,V) vonatkozik. A széles spektrumú penicillinek közül az aminopencillinek hatékonyak a H.influenzae, E.coli ellen és jó hatékonyságot mutatnak az streptococcusokkal, enterococcusokkal szemben.. Az összes penicillin származék jó hatású a Gram-pozitív anaerobok ellen, a Gram-negatív anaerobok ellen csak a béta-laktamáz stabil származékok rendelkeznek megfelelő aktivitással. A penicillin változatlanul kiváló hatékonyságot mutat a treponémákkal és az Actinomyces spp-kel szemben. A Neisseria meningitidis döntő részben érzékeny maradt penicillinre, de a Neisseria gonorhoeae jelentős hányadban (15% körül) rezisztens. Farmakokinetikai tulajdonságok A szérum koncentráció 10-40%-a található a nyálban,
légúti váladékokban, tüdőszövetben, prosztata váladékban. A
szérumnál 2-10-szer magasabb koncentrációban ürülnek az
aminopenicillinek az epében. Vizelet koncentrációjuk magas Penicillinallergia A penicillinek allergiás reakciói az alapvegyületek lebomlási termékei ellen termelődő antitesteknek köszönhetőek. Legnagyobb mennyiségben a béta-laktám gyürü elbomlásából keletkező penicillol keletkezik, ezt nevezik major determinánsnak. Igen kis mennyiségben keletkeznek még penicilloát és penilloát degradátumok, ezek a minor determinánsok. A major determinánsok ellen elsősorban IgG és IgM antitestek keletkeznek, a minor determinánsok ellen a fentiek mellett ritkán IgE típusú antitestek is. Az IgG és IgM típusú antitestek váltják ki a késői reakciókat, főleg urticariát, míg az IgE anaphylaxiás reakciót okoz. A késői reakciók gyakorisága 1-5%, az anaphylaxiás reakcióé 0,004-0,015%. Ampicillin kezelések esetében viszonylag nagy gyakorisággal fordul elő morbilliform rash (6-9%), ami igen gyakran jelentkezik (70-90%) EBV vagy CMV vírus okozta infekció, illetve allopurinol együttadása mellett. A reakció valószínüleg az ampicillin szerkezetével függ össze, de biztos, hogy nem jelent valódi penicillinallergiát. A rash a kezelés 5-7. napján jelenik meg és a kezelés folytatása ellenére eltünik néhány napon belül. A penicillin G-re kialakult allergia a mai álláspont szerint allergiát jelent az összes többi penicillin származékra is. A kefalosporinokkal való keresztallergia valószínüsége kicsi, az eddigi adatok alapján 10% alatt van. A klinikai gyakorlatban alkalmazott bőrpróba csak az IgE típusu antitestek, tehát a korai, anaphylactoid reakció lehetőségének tisztásására szolgál, a késői reakciók, urticaria, stb. keletkezésének valószínüségére semmiféle információt nem ad. Amennyiben a beteg anamnézisében penicillinre egyértelmü korai allergiás reakció szerepel, penicillinnel végzett bőrpróba sem javasolt, a beteget célszerü más, nem béta-laktám típusú antibiotikummal kezelni. Amennyiben a beteg anamnézisében késői típusú allergia szerepel, vagy anamnézise bizonytalan, bőrpróbát lehet végezni. Negatív anamnézisü betegek esetében a jelenlegi álláspont szerint a bőrpróba elvégzése nem javasolt. A bőrpróba csak akkor informatív, ha megfelelő módon és az előírt kontrollokkal együtt végzik:
Más penicillin illetve kefalosporin származékok vizsgálatához nincs egyértelmüen meghatározott ajánlás, az általában javasolt antibiotikum koncentráció 0,25 és 2,5 mg/ml között van. Kontrollok:
Ha kontrollok nem a várt eredményt adják, a teszt-antibiotikum eredménye sem értékelhető. A jól végzett próba specifitása magas: a vizsgálatok szerint negatív bőrpróba esetén 99% a valószínüsége annak, hogy a betegnél nem alakul ki IgE mediálta anaphylactoid reakció. A fenti leírásból jól érzékelhető, hogy a mai orvosi gyakorlatban alkalmazott, ilyen-olyan módon végzett bőrpróba eredményéből következtetést levonni nem lehet. Ha e feltételeket biztosítani nem lehet, nem érdemes próbát csinálni és bizonytalanság esetén más antibiotikumot adni. 3. A természetes penicillinek Penicillin G, prokain-penicillin, penicillin V, penamecillin Ezek a penicillin származékok változatlanul hatékonyak a Streptococcus pyogenes ellen, a staphylococcusokkal szemben viszont gyakorlatilag hatástalanok. Az elmúlt 15 év során a Streptococcus pneumoniae törzsek jelentős része (gyermekek sinusitiséből, otitiséből nyert izolátumok mintegy 5o%-a, felnőttkori pneumoniákból kitenyésztett törzsek 10-20%-a) érzékenysége csökkent a penicillinre és a többi béta-laktám antibiotikumra. A clostridiumok, treponémák, Actinomyces speciesek változatlanul érzékenyek. A Neisseria gonorrhoeae-k mintegy 15%-a rezisztens penicillinre. Indikációs területük: 1. területi gyakorlatban
A területi gyakorlatban a streptococcus okozta tonsillopharyngitis a penicillin leggyakoribb indikációja,. A kórkép az iskoláskorban gyakori, streptococcus angina 3 éves kor alatt gyakorlatilag nem fordul elő, 30 év felett pedig a tonsillopharyngitisek csak mintegy 10%-a Streptococcus pyogenes infekció következménye. A penicillin változatlanul az elsőnek választandó antibiotikum ebben a kórképben Ettől csak akkor célszerü eltérni, ha a beteg penicillin allergiás, a penicillinkezelés sikertelen vagy egyéb speciális szempont (pl.compliance) kerül előtérbe. A penicillinkezelés sikere nagy mértékben függ attól, hogy a beteg valóban 10 napos, adekvát dózisú kezelésben részesüljön. Súlyos esetben parenterálisan célszerü kezdeni a terápiát, majd a beteg állapotának javulásával per os adagolásra lehet áttérni. A típusos klinikai képpel járó erysipelas kórokozója az esetek mintegy 95%-ban Streptococcus pyogenes, a maradékot elsősorban Staphylococcus aureus okozza. A penicillin ennek megfelelően igen nagy valószínüséggel hatékony, de a beteg nem kielégítő javulása esetén gondolni kell staphylococcusra, ami ellen penicillináz stabil származékra van szükség. Gyakran előfordul, hogy diszkrepancia van az infekció szisztémás tüneteinek megszünése és a lokális elváltozás gyógyulása között: a beteg általános állapotának javul, a láz csökken vagy megszünik, de a bőrelváltozás csak lassan szünik. - rheumás láz secunder profilaxisa A rheumás láz ma már Magyarországon igen ritka, de a secunder profilaxisban változatlanul a penicillin (illetve a per os származékok) adandók. - penicillinre mérsékelten érzékeny vagy érzékeny Streptococcus pneumoniae okozta pneumonia (javasolt dózis 8-12 ME) A Streptococcus pneumoniae változatlanul a leggyakoribb kórokozó az otthon szerzett pneumoniákban. A penicillinnel szemben csökkent érzékenységü pneumococcusok viszonylag ritkák pneumoniában (elsősorban sinusitisekben, otitisekben fordulnek elő), és megfelelően nagy dózis adagolásával a csökkent érzékenységet kompenzálni lehet. Ennek ellenére empirikus terápiában ma már a penicillin nem javasolt, csak célzott kezelésben, ha a kórokozó már ismert. Ez kézenfekvő, ha meggondoljuk, hogy 1. a penicillin az összes pneumoniát okozó patogén közül csak a Streptococcus pneumoniaera hat, 2. a nagy dózis bevitele a területi betegellátásban kivihetetlen. - Lyme-kór A Lyme-kór korai fázisában (erythema chronicum migrans) a penicillin az egyik választható antibiotikum. Adagolása: Maripen 15 napon keresztül felnőttnek 4x3 tabl, gyermeknek 3tbl/10 kg). 2. Intézeti gyakorlatban
- penicillinre mérsékelten érzékeny vagy érzékeny Streptococcus pneumoniae okozta pneumonia (javasolt dózis 8-12 ME) Hospitalizált betegek esetében, célzott terápiában (a megkezdett empirikus terápia folytatásaként) penicillin adható, érzékeny pneumococcus esetében 4xl ME is elegendő, illetve per os kezelés is hatékony
A természetes penicillinek alkalmazási területe az idők folyamán lényegesen beszükült. Ugyanakkor érdemes arra gondolni, hogy az érzékeny kórokozókkal szemben a penicillin változatlanul a legaktívabb antibiotikum, tehát ha alkalmazható, akkor alkalmazzuk! Irodalom: a szerzőnél Függelék: Magyarországon használatos fontosabb, területi gyakorlatban alkalmazott penicillinek készítménynevei Penicillin G és V
Aminopenicillinek
Béta-laktamáz stabil aminopenicillinek
Staphylococcus-ellenes penicillinek
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 1999. Created by Spinerette Information Systems 1999. |