A malignus melanoma korai felismerése meghatározó az eredményes kezelésben és a túlélési ido meghosszabbításában. A háziorvos szerepe meghatározó a korai diagnózisban, ezért fontos, hogy ismerje a daganat klinikai tüneteit, a differenciáldiagnózis lehetoségeit. Igény, hogy a háziorvos tájékozott legyen abban is, hogy a szakintézetben történo kezelés idoszakaiban és a kezelés után a gondozásban, milyen feladatok hárulnak rá.

• a morbiditás csökkentése

• a mortalitás csökkentése

• a túlélési ido meghosszabbítása

• az életminoség javítása

1.1. Elsodleges (primer) prevenció: azt jelenti, hogy az utóbbi években jelentosen megszaporodott malignus melanoma kialakulásának a megelozése érdekében felhívni a figyelmet a rizikófaktorok kerülésére. Lehetoségek az elsodleges prevenció során:

egyéni: 

• - napégéseket kerülni

• - napos idoben 10-15h között árnyékban maradni

• - a napon kalapot, napszemüveget, megfelelo ruházatot viselni

• - 3 éves korig tilos a gyerekeket napoztatni

• - magas fényvédo faktorú fényvédoket használni

• - a bort rendszeresen ellenorizni

társadalmi: 

• - a lakosság felvilágosítása (TV, rádió, újság)

• - a napfény ártalmairól a lakosságot tájékoztatni

• - a hatékony fényvédelmet reklámozni

politikai: 

• - UV index jelentése (az ultraibolya sugárzás napi csúcsértéke)

• - a fényvédo készítmények folyamatos minoségi kontrollja

• - intézkedések a csökkeno ózonréteg védelmére

1.1.2. Egyéni anamnézis, klinikai vizsgálat: ugyancsak a primer prevenció része.

A vizsgálattal (bármely okból vizsgált betegnél) az anyajegyek, pigmentált elváltozások felismerhetoek. A pigmentált anyajegyek klinikai megjelenése igen változatos. Atípusos klinikai kép (vöröses szín, egyenetlen pigmentáció, pigment udvar) esetén szakorvoshoz kell küldeni a beteget, és fel kell hívni a figyelmét az anyajegyek jelentoségére. Ugyanakkor el kell oszlatni azokat a tévhiteket, hogy az anyajegyet „nem szabad eltávolítani”. Abban az esetben, ha a családban volt melanomás megbetegedés, esetleg haláleset, akkor meg kell vizsgálni a család többi tagját is. Tájékozódni kell arról, hogy a vizsgált egyén milyen bortípusba tartozik (napon mindig leég, lebarnul).

1.1.3. Életmód javaslatok: Vannak gyógyszerek, melyek fokozzák a fényérzékenységet. Ilyen gyógyszerek pl.: tetracyclin, sulfonamid, phenothiazin, furosemid, nalidixinsav stb. Fel kell világosítani a betegeket, hogy a gyógyszerszedés ideje alatt kerüljék a napfényt. A napozási szokások és a nyaralási szokások változtatására lehet szükség, ha a beteg bor érzékeny, igen nagy számú anyajegye van, a családban melanoma szerepel. A szolárium használata nem ártalmatlan, használata fokozza a borrák és a melanoma kialakulásának lehetoségét. Nem javasolt évente 2 turnusnál több, turnusonként 10 alkalom. Nem javasolt a szolárium: 16 éves kor alatt, I-II. bortípus esetén, gyógyszerszedés alatt, melanoma rizikónál.

1.2. A másodlagos (szekunder) prevenció: alatt azt értjük, hogy a már kialakult melanoma malignumot minél korábbi stádiumban ismerje fel az orvos. A szekunder prevenciónak az a célja, hogy a korai felismeréssel csökkentsük a melanoma vastagságának a növekedését és a horizontális terjedést is. Ezzel kimutathatóan csökken a melanoma mortalitása.

Lehetoségek a szekunder prevenció során:

• - olyan tanfolyamok, továbbképzok szervezése, melyek részletes ismeretterjeszto anyagot adnak ahhoz, hogy a klinikai képek alapján a melanoma korai stádiumban felismerésre kerüljön (alapellátás, szakellátás, paramedicinában dolgozók részére)

• - a lakosság felvilágosítása a pigmentált elváltozások jelentoségérol, az önvizsgálat fontosságáról, kivitelezésérol, a korai kezelés eredményességérol

• - szurovizsgálatok végzése

1.3. A harmadlagos (tercier) prevenció: azt jelenti, hogy a malignus melanomában megbetegedett, kezelt betegek gondozásában a háziorvos is részt vesz és a gondozás lépéseit követi, a kezeloorvossal szükség szerint együttmuködik.

A tercier prevenciónak az a célja, hogy a malignus melanoma kezelése során esetleg kialakuló recidívák, metasztázisok korán felismerésre kerüljenek.

2. Kezelés: Igény, hogy a háziorvos ismerje a kezelési lehetoségeket, mert errol betege kérdezheti, és arra is fel kell készülnie, hogy a szakintézet által választott kezelési módoktól függoen, a gondozás idoszakában milyen feladatokat kell végrehajtania. Kezelési lehetoségek:

• 2.1.Tumor sebészi eltávolítása (biztonsági udvarral)

• 2.2.Tumor sebészi eltávolítása + preventív/terápiás nyirokcsomó eltávolítás

• 2.3.Tumor sebészi eltávolítása + elektív nyirokcsomó eltávolítás (sentinel - ornyirokcsomó)

• 2.4.Kemoterápia: monoterápia (DTIC, mustárnitrogén, platinasók)

• kombinációs sémák (BOLD, DVP, DTIC-mustárnitrogén)

• 2.5.Sugárkezelés (posztoperatív, palliatív)

• 2.6. Immuno-kemoterápia: Interferon alfa + cytosztatikum (DTIC, platinasók)

• 2.7. Immunmoduláns kezelések

A kezelések járóbeteg vagy fekvobeteg szakintézetben történnek. A háziorvos javasolt feladatai a kezelés során:

1. - figyelemmel követi, hogy milyen kezelést kap a beteg

2. - szükség esetén betegállományba veszi/tartja a beteget

3. - ha a kezeloorvos kéri, elvégezteti a javasolt vizsgálatokat

4. - ismerje a kezelés legfontosabb mellékhatásait

Mellékhatások:

Sebészi kezelés: sebfájdalom, mozgáskorlátozottság, plegia, sebfertozés

Kemoterápia: immunszupresszio, myeloszupresszio, hányás, hasmenés, láz, borpír, fejfájás, neuropathia, csontvelo-, szív-, vese-, májkárosodás, teratogén hatás

Sugárkezelés: hányinger, hányás, láz, lokális szövetkárosodás

Interferon kezelés: láz, fejfájás, gyengeség, izomfájdalom, cardialis zavarok, központi idegrendszeri tünetek, borgyulladás

Mellékhatások esetén a beteget soron kívül (tehát nem a protokoll ütemének megfeleloen) azonnal a kezeloorvoshoz kell küldeni.

2.8. Az interferon készítményeket a tumor növekedést gátló hatásuk miatt alkalmazzák a kezelési protokollokban. Tekintettel arra, hogy az interferon kezelés 6-18 hónapig elhúzódva elsosorban a beteg otthonában történik, fontos, hogy a háziorvos ismerje a kezelést, a kezelés végrehajtásában tudjon a betegnek segíteni (a rendeloben kapja meg a beteg az injekciót) vagy a mellékhatásokat ellenorizni.

Interferon készítmények: Intron-A (interferon-alfa-2b Schering Plough)

Roferon-A (interferon-alfa 2a Roche (Magyarország) Kft.)

2.8.1. Primer mutét után, vastag tumor esetén (1,5 mm tumorvastagság felett) amennyiben nincs metasztázis: hetente 3x3 millió NE sc. vagy im. 18 hónapig, vagy (indukciós kezelés) 3 hétig naponta 3 millió NE sc. vagy im. 3 hétig, majd hetente 3x3 millió NE.

2.8.2. Metasztatizáló melanoma, mutéttel tumormentesítve, 4 héttel a mutét után 4,5-9 millióNE hetente 3x, kemoterápiával kombinálva.

2.8.3. Metasztatizáló melanoma esetén hetente 3x18 millió NE 8-12 hétig.

A beteg az injekciót adhatja magának, erre megfelelo kiszerelésu csomagok vannak. A tumor progressziója vagy súlyos mellékhatás esetén a kezelést fel kell függeszteni, esetleg megkísérelheto a dózis módosítása. A beteget szakorvoshoz kell irányítani.

2.8.4. Az interferon kezelés mellékhatásai: általában dózisfüggoek

• - influenzaszeru általános tünetek (láz, levertség, ízületi fájdalom)

• - étvágytalanság, hasmenés, fogyás

• - szédülés, depresszió, viselkedési zavar, perifériás neuropathia

• - szívritmuszavar, vérnyomás ingadozás, dyspnoe

• - leukopénia, thrombocytopénia, máj-, vesefunkciós eltérések, vércukorszint-ingadozás, elektrolytháztartás zavara

• - bor és nyálkahártya tünetek: viszketés, az injekció helyén gyulladás, hajhullás, recidiváló herpes simplex, allergiás tünetek

A háziorvos kövesse figyelemmel a beteget:

• - jár-e a kezelésre/gondozásra

• - általános állapot/reakció a kezelésre

• - regionális nyirokrégiók vizsgálata

• - regisztrálja, hogy a daganatos beteg nem szorul-e pszichésen támogatásra

• - a család reakcióinak észrevételezése (aggódás, kirekesztés)

• - mutét helyének, környékének vizsgálata az általános ellenorzések során

• - kezeloorvos értesítése abban az esetben, ha a reguláris kontroll elott szükség van konzíliumra

4.1. Kapcsolatban van-e a daganattal: általános állapot romlása, laboratóriumi paraméterek kórossá válása

4.2. Kapcsolatban van-e a kezeléssel: a fellépo betegségek esetén gyorsan el kell dönteni, hogy a melanoma folyamatban lévo kezelését befolyásolja-e pl. interkurrens lázzal járó fertozés, vagy vesebetegség, májbetegség tüneteinek illetve laboratóriumi paramétereinek a rosszabbodása. Amennyiben a daganatkezelés mérlegelendo, a beteget azonnal a kezeloorvoshoz kell irányítani. Amennyiben nem merül fel, hogy a kezelést fel kell függeszteni, akkor csak a gyógyszer interakciókra kell figyelemmel lenni.

4.3. Intézkedési terv: konzílium szükségessége esetén közvetítsen a szakmák között

5. A daganat inkurábilis stádiumában: megszervezi az ápolást

• - otthon

• - ápoló otthonban

Otthon ápolás esetén tovább vezeti a beteg kezelését: pl. fájdalomcsillapítás
Elvárható, hogy a beteg halálának tényét és okát közölje a kezeloorvossal/intézettel.

Daróczy J. , Mayer Á.: Atlas of malignant skin tumors and their therapy.

Pharma Press, Budapest, 1993

Mayer Á., és Daróczy J.:Rosszindulatú bortumorok kezelése. Medicina,

Budapest, 1989