A 1975-ben felfedezett Lyme borreliosist (Lb) ixodes kullancsok terjesztik. A kórokozót 1982-ben W. Burgdorfer izolálta, tiszteletére a spirochaetát Borrelia burgdorferi-nek nevezték el. Európában az eredetileg izolált és elsősorban ízületi gyulladást okozó B. burgdorferi sensu stricto-tól eltérő fajokat, a főleg idegrendszeri tüneteket előidéző B. garinii-t és az acrodermatitist okozó B. afzelii-t izolálták nagyobb számban. Mindhárom borrelia faj (B. burgdorferi sensu lato - továbbiakban Bb) a fertőzés első időszakában okozhat erythema migranst. A Bb fertőzés okozhat carditist, arthritist és idegrendszeri gyulladást.

A Lb-t didaktikai célból stádiumokra szokták osztani. Gyakorlati haszna e felosztásoknak alig van. A Lb szerteágazó tünetei között jól körülírható, jellegzetes formák vannak, melyek ismerete elengedhetetlen a betegség kórismézéséhez. A Lyme borreliosis gyakran csak monosymptomás formában zajlik, illetve egy-egy társtünet esetleg csak igen enyhe formában mutatkozik.

Az EM a fertőzött kullancs csípése után leghamarabb egy nap múlva, rendszerint egy hónapon belül jelentkezik. A leghosszabb lappangási idő négy hónap. Az EM mindig a kullancscsípés helyén kezdődik, de létezik recidív, illetve multiplex formája is. Ezekben az esetekben a csípéstől távol eső testtájakon is előfordul a bőrjelenség, de tíznél több elváltozás csak kivételesen látható.

Kezeletlen esetekben akár egy éven át is megmaradhat, de hetek alatt többnyire magától is eltünik. A csípés helyén papula formájában kezdődik, majd gyakran egy livid folt keletkezik. Ahogy a széli részeken terjed, közepén halványulva, kissé ovális gyürüt formál, de létezik homogén változata is. A széli, terjedő rész jellemzően elkülönül, de sohasem emelkedik ki határozottan a bőr felszínéből. A biztos diagnózishoz a foltnak legalább 5 cm átmérőjünek kell lennie. Átmérője elérheti az egy métert is. Enyhe helyi fájdalom, égő érzés, enyhe viszketés kísérheti. Ritkán jár magas lázzal, gyakrabban myalgiával, meningizmussal, fejfájással, kifejezett fáradékonysággal. A betegek többségében azonban az EM minden egyéb társtünet nélkül zajlik.

Elsősorban gyermekkorban és többnyire a fülcimpán vagy a fülkagylón kialakuló, fájdalmatlan kékes-vörös csomó. Felnőttkorban az emlőbimbó körül is megjelenhet a mogyorónyi duzzanat. A fülkagyló peremén rendszerint élénkvörös gyulladásos bőrpír kíséri. Kezelés nélkül hónapokig látható.

Kezdetben livid-vörös, elmosódott szélü, tésztás tapintatú beszürődés a végtagok extensor felületén, a kéz- vagy a lábfejeken. Az elváltozás sohasem teljesen szimmetrikus. Néhány hónap vagy év után atrophiás foltok keletkeznek, ilyenkor már könnyebb felismerni. A livid színü, distalisan megjelenő, kezdetben oedémával kísért folyamatot gyakran keringési zavar következményének vélik. Gyakori a bőrelváltozás régiójában a kisízületek duzzanata és a fájdalmas polyneuropathia. Mindig magas borrelia antitestszint kíséri a szövettanilag is jellegzetes folyamatot, ami szinte kizárólag felnőtteket, többnyire idős nőket érint.

Ritka, de az egyetlen olyan Bb okozta kórkép, mely halálhoz vezethet. A vezető tünet a fluktuáló AV-block. A Lyme carditisben gyakori ritmuszavar rendszerint supraventricularis eredetü, órák alatt változik. Teljes pitvar-kamrai block miatt az esetek 20-30%-ában kerül sor átmenetileg pacemaker kezelésre. A billentyük sohasem érintettek. A kullancscsípéstől átlagosan egy hónap telik el a carditis kialakulásáig. A lefolyás általában jóindulatú, a spontán gyógyulás gyakori, de előfordul chronicus Lyme carditis is.

Meningitis, egy vagy néha kétoldali arcidegbénulás, egyéb agyidegbénulások és fájdalmas radiculoneuritis (Bannwarth-syndroma) a fertőzés utáni hetekben alakulhat ki. Gyermekkorban gyakori a meningitisszel kísért arcidegbénulás. A chronicus neuroborreliosis rendkívül ritka, encephalomyelitisszel, radiculomyelitisszel és chronicus meningitisszel jár.

Chronicus lymphocytás meningitis, rendszerint aszimmetrikus gyöki típusú fájdalmak, érzéskiesések és paresisek jellemzik. Lappangási ideje 1-3 hónap. A betegség rendszerint fokozatosan fejlődik ki, az ideggyógyászati vizsgálat kezdetben csak igen enyhe eltéréseket talál. Általában nincsenek határozott meningealis izgalmi tünetek. A gyermekkori esetek felében a betegség valamelyik szakában van lázreakció, felnőttkorban gyakran láztalanul zajlik a BS. A perifériás facialis paresis gyakori tünete a BS-nak. Valamennyi Bell paresis esetén keresni kell a borrelia fertőzésre utaló tüneteket.

Sok esetben csak „közönséges” serosus meningitisről van szó, mely nem különbözik a vírusos eredetüektől. A kórlefolyás azonban rendszerint hosszabb. Sensoriumzavar, convulsio kivételesen ritka.

A sensoros rostok károsodása néha igen heves fájdalommal jár, mely a lokalizációtól függően infarktusra, hasi katasztrófára vagy discus herniatióra tereli a gyanút. Gyakoribb panasz a vándorló zsibbadás, melyet a betegek többsége igen plasztikusan ad elő, és ez már önmagában is felveti a neurózis gyanúját. A paraesthesiákat csak ritkán kíséri súlyosabb paresis.

Meglehetősen ritka kórkép. Gyorsan progredialó paresisek jellemzik. E diagnózis felállításakor a legnagyobb körültekintéssel kell eljárni. Általánosságban elmondható, hogy a sclerosis multiplexre, illetve az Alzheimer-kórra emlékeztető dementiával járó súlyos formák csak kivételes és szélsőséges változatai az egyébként gyakori, és nem túl kifejezett mentalis leépüléssel és enyhe polyneuritisszel járó neuroborreliosisnak.

Lappangási ideje egy hónap és három év között van. A térdízületi arthritis a leggyakoribb. A folyamat általában mono- vagy oligoarticularis. Egy-egy arthritises epizód 4-6 hétig tart, majd 4-6 hetes szünet után ugyanazon vagy másik ízületen fellángolhat a gyulladás. Gyakori, hogy az arthritis az egyetlen Lb-ra utaló tünet, ilyenkor a legnehezebb elkülöníteni egyéb eredetü ízületi folyamatoktól. Radiológiai eltérések csak a ritka, évekig tartó folyamatokban mutathatók ki és nem jellegzetesek.

Közöltek eseteket, ahol a terhesség alatt kialakult borreliosis után károsodott újszülött jött a világra. Ennek ellenére sem epidemiológiai adatok, sem szeroepidemiológiai vizsgálatok nem szólnak amellett, hogy a Bb fertőzés számottevő kockázatot jelentene az újszülöttre nézve. Ezért a terhesség alatt átvészelt borrelia fertőzés miatt javasolt interruptio szakmailag megalapozatlan.

A Lb Magyarország egész területén előfordul, ahol a betegség vektora megtalálható. Különösen fertőzöttek a Budai-hegység, a Balaton-felvidék és a nyugat-magyarországi területek. A betegség minden életkorban előfordul, leggyakrabban a nyári-őszi hónapokban. A mi éghajlati zónánkban a Lb a leggyakoribb kullancs által terjesztett emberi megbetegedés. Míg 1986-ban15 000 beteget jelentettek egész Európában, ma úgy tartjuk, hogy Magyarországon évente 10 000 friss fertőzéssel kell számolni. A szomszédos országokban végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján a betegség incidenciája régiónként 20-200/100 000 lakos között változhat. A Lb lényegesen gyakoribb, mint az azonos vektor által terjesztett kullancs-encephalitis, melyből 1997-ben kevesebb mint 100 esetet (incidencia 1/100 000) észleltek.

A borreliák a testfolyadékokban csak a fertőzés első heteiben, akkor is csak néhány napon át vannak nagyobb számban jelen. Mikroszkópos vizsgálattal ezért a kórokozók a ma használatos módszerekkel nem mutathatók ki. A polymerase láncreakció (PCR) egyelőre nem váltotta be a hozzá füzött reményeket, elsősorban ízületi folyadékból érdemes megkísérelni a borrelia genom kimutatását.

EM vagy ACA esetén a bőrbiopsziás mintából nagy eséllyel kitenyészthető a Bb, azonban a tenyésztés munka- és költségigénye, valamint lassúsága miatt klinikai jelentősége a tenyésztésnek alárendelt. Rövid ideje fennálló, szerológiailag még negatív Lyme meningitisben a tenyésztés megkísérelhető. Magyarországon csak a Kullancsbetegségek Ambulanciáján végeznek borrelia tenyésztést.

Mivel a vírus-diagnosztikában megszokott szignifikáns titeremelkedés a Lb-ban csak hosszú idő után alakul ki - különösen a friss esetekben -, a szerológia néha álnegatív. Nyomatékosan hangsúlyozni kell, hogy Lb alapos gyanúja és 6 hétnél rövidebb ideje fennálló tünetek esetén nem szabad elfogadni a negatív leletet, és a szerológiai vizsgálatokat 1-2 hónap múlva meg kell ismételni.
Alapvetően háromféle szerodiagnosztikai eljárás terjedt el:

1. - az indirekt immunfluoreszcens teszt (IFA) előnye az alacsony költségigény. Hátránya, hogy a leolvasás munkaigényes és szubjektív. Csak nagy rutin mellett megbízható eljárás.

2. - az ELISA a leginkább elterjedt eljárás, számos módosítása ismert. Előnye, hogy leolvasása automatikus, ennek megfelelően nagyszámú minta vizsgálatára alkalmas, könnyebben standardizálható,

3. - a Western blot (immunoblot) előnye, hogy legalább 20 borrelia antitest elkülönített vizsgálatára képes. Ennek megfelelően a specifikus antitestek kiválaszthatóak a kevésbé specifikusak közül, így az eljárás alkalmas az előbbi kettővel kapott lelet megerősítésére vagy elvetésére. Hátránya magas ára, munkaigényes volta és a szubjektív leolvasás. Nagy előnye viszont, hogy a kapott eredmény alapján bizonyos korlátok között az aktív és a lezajlott, tehát gyógyult fertőzés is megítélhető. Rendkívüli haszna, hogy segítségével - a szérum és a liquor párhuzamos vizsgálatával - az intrathecalis anti-borrelia immunglobulin termelés egy lépésben meghatározható. Western blot vizsgálatot rutinszerüen hazánkban a Kullancsbetegségek Ambulanciáján végeznek.

A szerológiai eredmények értékelését megnehezíti, hogy az eljárások nincsenek standardizálva, ennek következtében a különböző laboratóriumok vagy eljárások eredményei eltérhetnek egymástól. Ezért indokolt a Centers for Disease Control (CDC) ajánlását megfogadni: az ELISA-val vagy IFA-val kapott pozitív eredményt Western blottal kell megerősíteni, és csak ennek pozitivitása esetén szabad a leletet kiadni.

Az EM diagnózisa a klinikai kép alapján állítható fel, szerológiai vizsgálattal nem szükséges alátámasztani. Az EM korai diagnózisa esetén a szerológia rendszerint negatív, ezért a kiadott lelet megtévesztheti a klinikust. Hasonló a helyzet a BL esetén is. Lyme carditis csak megelőző EM vagy pozitív szerológiai lelet alapján diagnosztizálható.

A liquorban kimutatott specifikus antitestek lényegesen megbízhatóbb jelzői a borrelia fertőzésnek. Központi idegrendszeri tünetekkel járó neuroborreliosisban a kezdettől számított 6-8 hét után mindig kimutathatók az intrathecalisan termelődő specifikus antitestek melyek egyidejüleg vett szérum- és liquorminta vizsgálatával határozhatók meg. Idült, több hónapja fennálló formákban a diagnózis felállításának feltétele az intrathecalis antitesttermelés kimutatása.

A Lyme arthritis és az acrodermatitis mindig magas IgG antitestszinttel jár.

A betegség általában jól gyógyítható, de a gyógyulás feltétele a nagy dózisban és a szokásosnál hosszabb ideig alkalmazott antibiotikum-kezelés. Bár előfordul terápiás kudarc, de ha a szerológiai vizsgálatra alapozott diagnózis ellenére a betegek jelentős része terápia-rezisztensnek bizonyul, fel kell hogy merüljön a laboratóriumi tévedés lehetősége.

Az erythema migrans kezelésére az alább felsorolt antibiotikumok adását javasoljuk. Érdemes hangsúlyozni, hogy a kombinált kezelés nem elfogadott, jószerint ismeretlen a Lyme-kór kezelésében. A kinolonok (Peflacin, Ciprobay) alkalmazása nélkülöz minden tudományos alapot. A kullancscsípés helyén kialakuló 1-2 cm átmérőjü papula nem indokol antibiotikus kezelést. Bizonytalan esetben 3-5 napos várakozás segíthet a diagnózis felállításában, addig a kezeléssel várni kell.

Az EM kezelésében kellő irodalmi adat, megfelelő színvonalú tanulmány áll rendelkezésre az alábbi készítmények és dozírozás tekintetében:

* Az időtartam többnyire „historikus” (nem minden esetben logikus). Azok az időtartamok vannak feltüntetve, melyekkel jól dokumentált és sikeres eredményü vizsgálatokat folytattak.

** 95 tskg felett a fenti adag 1,5-szerese, 120 kg felett a 2-szerese adandó.

***Csak 8 éves kor felett adható.

**** Az egyetlen jól dokumentáltan hatékony makrolid az azithromycin. Az egyéb makrolidekkel csak egy-két tanulmány foglalkozott, hatékonyságuk többnyire elmarad az egyéb készítményekétől. Az ismert okok (penicillin és cefalosporin érzékenység vagy a doxycyclin fotoszenzitizáló és gastrointestinalis mellékhatásai) miatt azonban sor kerülhet alkalmazására.

***** Az eddig megjelent közleményekben eltérő kezelési sémák találhatóak. A legtöbb tanulmányban az első nap 1000 mg, majd ezután napi 500 mg-ot alkalmaztak. Napi 500 mg 10-12 napos adagjáról is jelent meg közlemény, ez hatékonynak látszik, mellékhatása csekély. Az első napi 1000 mg gyakrabban okoz hányást. E tekintetben tehát még nincsen egységes állásfoglalás, az összdózis 3 és 6 g között változik..

Doxycyclinből 2x100 mg 30 napos adása indokolt. Adható EM-ban és arthritisben is, de gyermekkorban nem javasolható. A beteg figyelmét fel kell hívni a gyógyszer photosensitizáló hatására. Neuroborreliosisban az iv. adott nagy dózisú penicillin-kezelést (20-30 millió NE/die felnőtteknek, gyermekeknek 300-500.000 IE/kg naponta 4-6 részletben) egyre inkább felváltja a kényelmesebb Rocephin-kezelés. Ez utóbbiból átlagos testsúlyú beteg 1x2 g-ot kap iv. vagy im. Mindkét gyógyszert 15 napig adjuk. Mindkét készítmény adható doxycyclinre nem reagáló arthritisek esetén is. Az erythromycin (az azithromycin és a clarythromycin kivételével az egyéb makrolidek), a kinolonok (Peflacin, Ciprobay), valamint a Sumetrolim nem alkalmasak a Lb gyógyítására.

Terhesek kezelésére mindhárom trimesterben a parenteralis penicillin (20-30 millió NE/die) vagy a napi 2g Rocephin adása javasolható. Gravidák ellátása, kezelése specialista feladata.

Irodalmi adatok szerint a kullancscsípés után „prophylacticusan” szedett antibiotikum-kezelésnek nagyobb a kockázata, mint az esetleges borreliosis kialakulásának a veszélye, tehát nem javasolható.

A bőrbe fúródott kullancsok -- különösen az éretlen formák -- apró méretük és fájdalmatlan csípésük miatt alig vehetők észre. Ezért hangsúlyozni kell, hogy a borrelia-fertőzésnek nem feltétele a parazita észlelése. Ha a kullancsot 24 órán belül eltávolítják - állatkísérletek tanúsága szerint, - a fertőződés valószínüsége minimális, 48 óra múlva már 30 százalék, 72 óra elteltével pedig közel 100 százalék. Noha egyes területeken a kullancsok akár 100 százaléka is fertőzött lehet borreliával, természetesen távolról sem jelent minden kullancscsípés fertőzést. Fontos szerepe van az eltávolításnak. A bőrbe fúródott kullancs potrohának összenyomásával 24 órán belül is létrejöhet a fertőzés.

Ellentétben a közhiedelemmel, a kullancs nem a magasból veti magát áldozatára. Az alacsony bokrok leveleinek fonákján és a füszálakon várakozik, és mikor a levelekhez érünk, bőrünkkel vagy ruházatunkkal mintegy letöröljük a parazitát. Célszerü ezért a nadrág szárát a zokni alá betürni. A kereskedelmi forgalomban kapható repellensek a megelőzés megfelelő eszközei, hatásuk többnyire azonban csak néhány óráig tart. Az az elképzelés, miszerint B-vitamin szedésével meg lehetne előzni a kullancscsípést, nélkülöz minden tudományos alapot. Nem szabad elmulasztani kirándulások után a minden testrészre kiterjedő vizsgálatot. Sokan hiszik, hogy kullancscsípésre csak az erdőben kell számítani. A parazita azonban semmivel sem ritkább a mégoly gondozott kertekben, hétvégi házak körül sem.

Kevés olyan részleteiben kidolgozott rítust ismer a folklór, mint amilyen a kullancs eltávolításával kapcsolatos. Mindenki más módszerre esküszik, amelynek célja közös: a kullancsok megfojtása vajjal, krémmel, petróleummal. Ezek a technikák csak az eltávolítás idejét késleltetik, és regurgitatiót okozhatnak. Mivel a borrelia a kullancs gyomrában szaporodik, ez különösen veszélyes. Ehelyett fogjuk meg csipesszel a parazitát, minél közelebb a bőrhöz, és lassú, de folyamatos húzással távolítsuk el. Ne rángassuk!!! Segíti az eljárást, ha a kullancsot háti oldalára fordítjuk és közben enyhe csavaró mozdulatot végzünk. Lehetőleg ne nyomkodjuk a potrohát, mert ez olyan, mintha egy borreliákkal teli fecskendő dugattyúját nyomnánk meg. Általánosan elterjedt az a nézet, hogy ha beszakad a kullancs feje, az súlyos következményekkel jár. Pedig a bőrben maradó részek már nem tartalmaznak fertőző forrást. Sokkal hasznosabb tehát azonnal kitépni a parazitát, mint esetleg órákat várni, hogy "szakember" távolítsa azt el. Ellentétben a kullancs-encephalitisszel, az emberi borrelia fertőzés ellen nincsen még kereskedelmi forgalomban védőoltás, de a közeljövőben már számíthatunk a megjelenésére. (Az Egyesült Államokban nemrég törzskönyvezett vakcina Európában nem használható.)