A klinikai kutatások számos olyan új megállapításra vezettek az utóbbi években, amelyek jelentősen módosítják a thromboemboliás megbetegedések kezelését a háziorvosi gyakorlatban is. A közlemény célja ezek rövid összefoglalása, amit külön indokol az a szomorú tény, hogy hazánkban a mélyvénás thrombosis következményei (a tüdőembólia, a post-thromboticus syndroma miatt kialakult ulcus cruris stb.) különösen gyakoriak és súlyosak. Magyarországon csaknem egy millió ember szenved az alsóvégtag visszeres keringésének elégtelenségétől és a helyzet javulása főleg a gyakorló orvosok szemléletváltozásától várható. Jelen tanulmány e célt, a korszerü stratégiai elvek érvényesítését kívánja szolgálni.

1. Ma már biztosan tudjuk, hogy az „idiopathiásnak” nevezett vénás thrombosisok többségének hátterében olyan genetikai hajlamosító tényezők állnak, amelyek önmagukban nem okoznak alvadást intravasalisan, de külső tényezők közremüködésével ez mégiscsak bekövetkezik. A thrombosisra hajlamosító örökletes defektusok, a thrombophiliák különböző súlyosságúak lehetnek. Egyesek, például az antithrombin képzési zavara, már enyhe külső hatásra (terhesség, fogamzásgátló tabletta szedése stb.) kiváltják a thrombusképződést, míg mások, mint pl. az APC-rezisztencia, csak súlyos, homozygota formában, vagy más öröklött defektussal kombinálódva szolgálnak a vérrögképződés alapjául. Az APC-rezisztencia azért érdemel külön is említést, mivel igen gyakori: a hazai felmérések szerint a lakosság kb. 8 %-ában fordul elő. Kimutatására egyszerü laboratóriumi tesztek állnak rendelkezésre, melyek közül pl. a Chromogenix APC-rezisztencia teszt annyira specifikus, hogy képes a sokkal bonyolultabb és drágább molekuláris biológiai módszert is helyettesíteni az APC-rezisztencia alapjául szolgáló úgynevezett Leiden-mutáció kimutatására ^{[1]. E tesztet számos hazai laboratóriumban rutinszerüen alkalmazzák, ezért olyan esetekben, amikor a háziorvos a thrombosis családi halmozódását észleli, mindenképpen érdemes e vizsgálat elvégzését kérni. A thrombophiliák részleteit illetően utalok a hazai irodalomra [2].}

^{2. A thrombosis kezelésének egyik legnagyobb nehézségét az jelenti, hogy a pontos diagnózis felállítása nem könnyü feladat. Az esetek jelentős részében csak igen enyhék a tünetek, nem specifikusak, máskor éppenséggel félrevezetők. Biztonsággal állítható, hogy Magyarországon százezrek nyomorodnak el a mélyvénás thrombosis következtében kialakult krónikus alsóvégtagi vénás keringési elégtelenség miatt azért, mert nem történt meg időben a thrombosis diagnózisának a felállítása, és ezért nem részesültek megfelelő (alvadásgátló) kezelésben. Ezért jelentett komoly előrelépést az úgynevezett D-dimer tesztek bevezetése a thrombosis diagnosztikájában. A D-dimer az érpályában képződött fibrinből származik, legtöbbször a thrombosis következményeként, az alvadék lassú oldódása miatt. Igaz, hogy a D-dimer teszt pozitív lehet akkor is, ha például gyulladás miatt képződött a fibrin az érpályában, ezért nem teljesen specifikus. A D-dimer teszt negativitása azonban gyakorlatilag biztonsággal kizárja a mélyvénás thrombosis és a tüdőembólia fennállását. Ezért ha a klinikai tünetek sem típusosak, a D-dimer teszt negativitása alapján elvethetjük a thrombosis diagnózisát. Ha azonban a teszt pozitív, akkor annak az okát szükséges tisztáznunk, célszerüen legtöbbször gyógyintézetben, ahol müszeres vizsgálattal (Doppler) kizárják vagy megerősítik a thrombosis diagnózisát. Természetes, hogy a háziorvosi gyakorlatban azok a D-dimer tesztek részesítendők előnyben, amelyek a betegágynál, laboratóriumi háttér nélkül is elvégezhetőek. Ilyen a SimpliRED D-dimer teszt, amely natív (vénás vagy kapilláris) vérből 2 percen belül diagnózist szolgáltathat3. Egyszerüségénél és gyorsaságánál fogva e tesztet már hazánkban is kiterjedten alkalmazzák a háziorvosi gyakorlatban is a thrombosis diagnosztikájában.}

^{3. A mélyvénás thrombosis kezelésének megkezdése lehetőleg fekvőbeteg gyógyintézetben történjék, mert a heparinterápia, majd a kumarinkezelésre való áttérés folyamatos laboratóriumi ellenőrzést igényel, ami a háziorvosi gyakorlatban csak nehezen kivitelezhető. Ha az intézeti kezelés valamilyen okból nem lehetséges, vagy ha a thrombosis hátterében már ismert, inoperábilis daganat áll, akkor a kismolekula tömegü (LMW) heparinok, pl. a Fraxiparine eredményesen alkalmazhatók otthon is a thrombosis kezelésére. Ilyenkor azonban néhány alapszabályhoz ragaszkodnunk kell a kezelés biztonságossága érdekében. Egyrészt a diagnózisnak szilárdnak kell lennie (müszeres vizsgálat a thrombosis bizonyítására!), másrészt nagyon pontosan kell tartanunk magunkat az adagolási előírásokhoz. Amíg ugyanis az LMW-heparinok kis dózisú, profilaktikus adagolásánál (pl. 0,3-0,6 ml Fraxiparine pro die) gyakorlatilag nem kell vérzéses szövődménytől tartanunk, addig a terápiás adagok mellett ezek már előfordulhatnak. A beteg testsúlyát figyelembe véve alkalmazzuk a készítményt (pl. a Fraxiparine esetében 0,009 ml/testsúly kg, ami egy 70 kg-os beteg esetében 0,6 ml-nek felel meg, és ezt az adagot adjuk napjában kétszer). Továbbá mérlegeljük az ellenjavallatokat is (súlyos hypertonia, gastrointestinalis ulcus stb.). Így csak ritkán lépnek fel vérzéses szövődmények. Biztonsággal állítható, hogy az LMW-heparinok okozta igen ritka vérzéses szövődmények jelentősége nincsen arányban azzal a veszéllyel és következményekkel, amit az anticoagulans kezelés mellőzése jelent.}

A thrombosis otthoni, LMW-heparinnal történő kezelése esetén ne feledkezzünk meg arról, hogy igyekezzünk mielőbb a kiváltó okot is tisztázni, ha az még nem ismert. Ha a beteg már mobilis, keresnünk kell a háttérben egy esetleges malignus folyamatot, mert nem ritkán a thrombosis lehet annak az első tünete. A daganat eltávolítása, ha még időben történik, a beteg életét is megmentheti.

^{4. A háziorvosi gyakorlatban az történik a legtöbbször, hogy a thrombosisos beteget a kórházból az otthonába bocsátják azzal a tanáccsal, hogy még egy ideig (rendszerint még 3 hónapig) folytassa a Syncumar szedését megfelelő ellenőrzés (prothrombin idő, INR) mellett. Szemléletváltozás következett be e téren az utóbbi időben; ma már bizonyított, hogy a proximális, nagy mélyvénák „idiopathiás” thrombosisa esetében nem elegendő a 3 hónapos kumarinkezelés, mert ha abbahagyjuk, kb. hússzorosára nő egy újabb thrombosis fellépésének a rizikója4. Ebből következik, hogy a háziorvosnak jobban fel kell készülnie a tartós, akár évekig is folytatandó alvadásgátló kezelés ellenőrzésére. A kumarinkezelésnél fontos, hogy felhívjuk a beteg figyelmét arra, hogy tartózkodjék a zöldségfélék (saláta, káposzta, spenót, brokkoli) nagy mennyiségben való fogyasztásától, mert a túlzott K-vitamin bevitel rontja a kumarinhatást. Ezért, a tartós kumarinkezelés elterjedése miatt kívánatos lenne az acenocoumarol (Syncumar) helyett olyan kumarinszármazék pl. a nyugaton általánosan használt warfarin hazai elérhetősége is, amely kevésbé érzékeny a K-vitamin bevitel diétás ingadozásaira. Ügyelni kell arra is, hogy a kumarinra beállított betegnél az ellenőrzést a lehető legegyszerübbé tegyük, mert a gyakori és fáradtságos kontrollvizsgálatok miatt sokan inkább abbahagyják a Syncumar-szedést5. A tartós alvadásgátló kezelés sikere a háziorvos és a beteg együttmüködésén alapszik.}

Fel kell hívni a beteg figyelmét arra is, hogy a Syncumar hatását az alkohol rontja, ezért azt legfeljebb alkalomszerüen és csak kis mennyiségben fogyasszon. A gyógyszerek módosító szerepére is figyelmeztetni kell a betegeket: a Syncumart szedő egyén mindig tanácskozza meg a háziorvosával azt, ha új gyógyszert kezd alkalmazni. Az acetilszalicilsav, a non-steroid gyulladásgátlók fokozzák a vérzésveszélyt. Fájdalomcsillapítónak inkább Algopyrint vagy paracetamolt adjunk. A szívgyógyszerek közül különösen az amiodaron fokozza a vérzésveszélyt. Célszerü, ha új gyógyszer szedésének a kezdetén átmenetileg gyakoribbá tesszük a kontroll-vizsgálatokat.

5. A thrombosis adjuváns kezeléséről se feledkezzünk meg. Nagyon fontos a jó minőségü, rugalmasságát megtartó fásli illetve gyógyharisnya viselése. Fontos, hogy a kompresszió a bokatájékon legyen a legnagyobb, felfelé fokozatosan csökkenjék. A vízhajtó (furosemide) rendszeres alkalmazásával megelőzhetjük az ödéma indurációját. A beteg a jól felhelyezett fáslival illetve gumiharisnyával minél többet mozogjék, ha viszont pihen, az alsó végtagot polcolja fel. Ha teheti, minél többet ússzon. Feltétlen ügyeljen arra, hogy ne hízzék el, mert a kövér ember mozgása egyre nehézkesebb és az alsó végtag keringése tovább romlik. A következményes varicositás kialakulásakor érsebésszel történő konzultáció szükséges: az alsó végtag keringését jelentősen javíthatja az idejében és szakszerüen végzett mütét.

Összefoglalva megállapíthatjuk tehát, hogy a laboratóriumi diagnosztika fejlődésével a thrombosishajlam kimutatásán kívül az aktuálisan fennálló intravasalis véralvadék igazolására is lehetőség nyílt a gyakorlat számára. A kismolekula tömegü (LMW) heparinok egyes esetekben a thrombosis otthoni kezelését is lehetővé teszik bizonyos feltételek mellett. A tartós (évekig is folytatott) kumarinkezelés lényegesen csökkenti a thrombosis kiújulásának a veszélyét. A kiegészítő kezelés (rugalmas pólya, kalóriaszegény diéta stb.) a thrombosisterápia fontos része.

^{IRODALOMJEGYZÉK}

^{1. de Ronde H., Bertina R.M.: Careful selection of sample dilution and factor-V- deficient plasma makes the modified activated protein C resistance test highly specific for the factor V Leiden mutation. Blood Coag. Fibr. 1999; 10. 7-17.}

^{2. Sas G.: A thrombophilia terápiás vonatkozásai. Gyógyszereink, 48: 81-87, 1998}

^{3. Turkstra F, van Beek E.J. et al: Reliable rapid blood test for the exclusion of venous thromboembolism in symptomatic outpatients. Thromb. Haemost. 1996; 76. 9-11.}

^{4. Kearon C, Gent M et al: A comparison of three months anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. New Engl. J. Med. 1999; 340. 901-907.}

S5. as G.: A tartós oralis alvadásgátló (Syncumar) kezelés korszerü alkalmazása a családorvosi gyakorlatban. Medicus Universalis, 31: 33-37, 1998

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.