A terhesség alatt gyakran kell számolni húgyúti fertőzések felléptével. Az aszimptómás bacteriuria, a pyelonephritis egyaránt kedvezőtlenül befolyásolhatják a terhesség kimenetelét: vetéléshez, koraszüléshez, alacsony születési súlyú magzatok születéséhez vezethetnek. A terhesség alatt jelentkező húgyúti fertőzések korai diagnózisa és körültekintő kezelése, a terhesek szűrése és gondozása nagy jelentőségű.

A terhesség alatt gyakran jelentkeznek húgyúti fertőzések. A húgyúti fertőzések három formájával: aszimptómás bacteriuriával, cystitis-szel és pyelonphritis-szel kell számolni a terhesség idején. A fertőzések döntő többsége tünetmentes, de az aszimptómás fertőzések is veszélyeztetik az anyát, hiszen pyelonephritishez vezethetnek, emellett kissúlyú magzat születésére, vetélésre hajlamosítanak.

A női urethra rövidsége, a vagina közelsége miatt bekövetkező kolonizációt könnyen követi ascendáló fertőzés. Aszimptómás bacteriuria esetében azonban nem csupán ascendáló fertőzésről van szó. A vizeletben detektálható baktériumok tünetmentes fertőzésekben az esetek jelentős részében a felső húgyutakból származnak. A húgyúti pathogének azonosak aszimptómásbacteriuria, cystitis és pyelonephritis esetén. A fertőzések 65-80%-ában Escherichia (E.) coli a kórokozó. Emellett Klebsiella (K.) pneumoniae, Proteus (P.) mirabilis, Staphylococcus (S.) saprophyticus, és 1-2%-ban B csoportú streptococcus (Streptococcus agalactiae) izolálható a terhesek húgyúti fertőzései kapcsán.(1.táblázat)

A terhesség kapcsán bekövetkező fiziológiás elváltozások elősegítik pyelonephritis kialakulását, az uterus nyomást gyakorol az ureterekre, vizeletelfolyási akadályt okozva, a progesteron az ureterek símaizomzatának elernyedéséhez vezet, ureter-tágulatot eredményezve. Az aszimptómásbacteriuriás terheseknél a fenti tényezők miatt könnyen alakul ki pyelonephritis, az anyát és magzatot veszélyeztetve.

Az aszimptómás bacteriuria a húgyutak perzisztáló bakteriális kolonizációját jelenti fertőzésre utaló panaszok és tünetek nélkül. A terhesek 5-10%-ában jelentkezik. Előfordulási gyakorisága nem magasabb, mint a nem terhes nőkben, a terhesség tehát nem hajlamosít aszimptómás bacteriurára. Aszimptómás bacteriuriára és ennek révén tünetekkel járó fertőzésre anatómiai rendellenességek, a kórelőzményben szereplő rekurráló húgyúti fertőzések, cukorbetegség, rossz szociális körülmények, szexuális aktivitás hajlamosítanak. (2.táblázat) Az aszimptómás bacteriuriás terhesekben bizonyítottan gyakoribb a vetélés, a kissúlyú magzat, a koraszülés. Ezért ajánlott az első terhességi vizit alkalmával vizelettenyésztés végzése. Definíció szerint a középsugaras vizelet kétszeri pozitivitása szignifikáns csiraszámú kórokozóval jelentené az aszimptómás bacteriuria diagnózisát, de a kétszeri vizeletvizsgálat kivitelezése idő- és költségigényes, ezért minden bacteriuriásnak bizonyuló terhest kezelni és gondozni kell. A pozitív bakteriológiai lelet esetén első alkalommal empirikusan, vagy célzottan 3-7 napig kell kezelni a terhest. Első választásként napi 3x250 mg amoxicillint vagy nitrofurantoint ajánl a szakirodalom. A kezelés befejezését követően egy héttel ismételt vizelettenyésztést kell végezni. Ha a vizeletet steril a terhesség végéig havonta kell a vizelettenyésztéseket ismételni. Perzisztáló bacteriuria esetén mindenképpen 7 napos kezelés javasolt. Ha az ismételt kezelés sem volt eredményes és perzisztáló vagy rekurráló bactriuria detektálható, a terhesség hátralévő részében tartós antibakteriális kezelés (elsősorban nitrofurantoin) javasolt. Az aszimptómás bacteriuria kezelésével bizonyítottan 80%-kal csökkenthető a pyelonephritis előfordulása. Az alacsony születési súlyú újszülöttek előfordulása is alacsonyabb az aszimptómás bacteriuria miatt kezelt terhesek között.

A terhességek 0,3-1,3%-ában jelentkezik cystitis. A cystitisek előfordulása nem mutat összefüggést az aszimptómás bacteriuriával. A cystitisek terhesekben is jellegzetes alsó-húgyúti fertőzések. A cystitis nem hajlamosít koraszülésre, vetélésre.

A cystitisek tünettana: gyakori, fájdalmas vizelés, szuprapubikus fájdalom, pyuria, haematuria jól ismertek. A costolumbális tájék érzékenységének, a láznak és az egyéb szisztémás tüneteknek hiánya alapján lehet elkülöníteni a cystitist a felső húgyúti fertőzésektől. Terhességben, különösen a harmadik trimeszterben jelentkezhetnek vizelési panaszok húgyúti fertőzések nélkül is. Ezért vizeletvizsgálat és vizelettenyésztés szükséges a diagnózishoz.

A cystitis kezelése lehetséges egy dózissal (fosfomycin trometamol), vagy 3 napon át (aminopenicillin, 1. vagy 2. generációs orális cefalosporin, nitrofurantoin). Valószínű, hogy öt napnál hosszabb kezelés nem szükséges. Az aminopenillinek, 1. generációs cefalosporinok alkalmazásának határt szab az E.coli törzsek egyre gyakrabban észlelhető ampicillin rezisztenciája. A cystitis gyógyulását követően is gondozni kell a terhes nőket, hiszen a bacteriuria perzisztálhat a heveny fertőzést követően.

Pyelonephritis a terhességek 1-2%-ában jelentkezik. Ahol a terhesek gondozásának része az aszimptómás bacteriuria szűrése és kezelése, lényegesen csökkent e súlyos fertőzés előfordulása. A terhességi pyelonephritisek töredéke jelentkezik az első trimeszeterben, egy részét intrapartum és postpartum kórismézik, de döntő többségük a 2. és 3. trimeszterben lép fel az ismertetett patofiziológiai történések miatt.

A pyelonephritis magas, gyakran hidegrázással járó lázzal jár, hányás, deréktáji fájdalom kíséri, ugyanakkor a cystitisben jellegzetes vizelési panaszok is jelen lehetnek. Súlyos esetben a sepsisre jellemző jelek, légzési elégtelenség, icterus, vérnyomásesés is észlelhető. A pyuria csaknem mindig kimutatható, fehérvérsejt-cylinderek a vizeletüledékben egyértelműen a felső húgyúti fertőzést bizonyítják. A vizelettenyésztés feltétlenül szükséges a célzott kezelés érdekében. A vizelet steril lehet, ha az anya előzetesen antimikrobás szert szedett. A kezelés megkezdésével azonban nem szabad megvárni a tenyésztés eredményét, hiszen súlyos, az anyát és a terhesség kimenetelét is veszélyeztető fertőzésről van szó. A terhességi pyelonephritis diagnózisának felállításakor el kell dönteni, hogy azonnali hospitalizáció szükséges-e, és hogy parenterális vagy orális kezelés a választandó. A dehydratio, a légzési- és veseelégtelenség, a sokszervi elégtelenségre utaló gyanújelek a kórházi kezelés mellett szólnak. A megfelelően megválasztott parenterális kezelés hatékonysága esetén néhány nap (általában 72h) múlva át lehet térni az orális kezelésre. A terhesek pyelonphritisének empirikus kezelésére napjainkban elsősorban 3. generációs cefalsporint (1-2 gramm cefrtiaxon) szokás választani. Amennyiben nem hány a beteg, akkor jó választás a 3. generációs cefalosporin (cefixim, ceftibuten) is empirikusan. A kezelés előtt levett vizeletminta tenyésztési eredménye alapján, az orális kezelésre való áttéréskor már nagyobb a választási lehetőség. A pyelonpehritis kapcsán mindenképp el kell végezni a hasi ultrahangvizsgálatot egyéb komplikáló tényezők (pl. vesekövesség) kizárására. A kezelés időtartamának meghatározása nem egyértelmű, a kórházi elbocsátás után egy-két heti antibakteriális kezelés szükséges. A terhesség alatt jelentkező, gyógyult pyelonephritist követően is havonta kell végezni vizelettenyésztéseket. A terhességi pyelonphritisen átesett nőkben számolni kell rekurráló húgyúti fertőzésekkel.

Aszimptómás bacteriurára és húgyúti fertőzésre hajlamosító tényezők terhességben

• Anatómiai rendellenességek

• Rekurráló húgyúti fertőzések a kórelőzményben

• Funkcionális húgyúti eltérések

• Cukorbetegség

• Rossz szociális helyzet

• Szexuális aktivitás

• Sarlósejtes anaemia