Szönyi: Gestatios diabetes

A cukorbeteg terhesek magzatait a hyperglycaemia, illetve az ebből adódó fejlődési rendellenességek veszélyeztetik elsősorban. A terhesség előrehaladottabb időszakában lepényi elégtelenséghez, esetleg magzati elhaláshoz vezethet.

Évente Magyarországon 300 ismert diabeteses kerül praeconcepcionális gondozás keretein belül kontroll alá és mintegy 2500 eset a terhesség alatt kerül felismerésre.

Két csoporttal kell külön foglalkozni:

Az egyik a gestatios diabetesesek csoportja, ahol a terhesség alatti szénhidrát- anyagcsere felbomlása dominál. Elsődleges feladat a korrekt és hatékony szűrés és az időben megkezdett terápia. A másik problémakör a cukorbeteg nők praeconcepcionális gondozása és a terhesség alatti megfelelő követése.

A továbbiakban most az első problémáról lesz szó:

A családorvosi gyakorlat szempontjából fontos a szűrés megfelelő protokolljának ismerete és egységesítése. A minden terhesre kötelező érvényű GDM (gestatios diabetes mellitus) szűrés jelentősége a perinatális mortalitásra és morbiditásra gyakorolt kedvezőtlen hatása miatt van.

A szűrőmódszer illetve a diagnózis alapja a vércukorvizsgálat. A vizeletből történő cukormeghatározás nem alkalmas szűrőmódszer a sok álpozitív eset miatt.

Éhgyomri vércukor-meghatározás önmagában szintén nem megfelelő szűrőmódszer. Azonban ha értéke 7,8 mmol/l, elegendő a GDM diagnózisának felállításához. Ilyenkor cukorterhelést nem indokolt és nem is javasolt végezni. Hasonlóan értékelhető és kóros a 11,1 mmol/l-es étkezés utáni vércukorérték is.

Fontos a terhes családi és terhességi anamnézise is. Cukorbeteg szülők, ikertestvér, előző terhességből származó nagy magzat (4000 gr), intrauterin elhalás, fejlődési rendellenesség anamnesztikusan felveti a GDM lehetőségét.

Szűrésre a következő lehetőségek vannak:

1. Tesztreggeli:

40 gr szénhidrátot tartalmazó tesztreggeli után 1 órával mért vércukorérték 7,0 mmol/l felett van: oGTT végzendő, vagy

50 gr glukózoldat itatása után 1 órával mért vércukorérték 7,8 mmol/l felett van: oGGT végzendő.

Javasolt időpont: koraterhesség

24-28 gestatios hét között
32-34 gestatios hét között

2. oGTT végzése:

Amennyiben szűrővizsgálatunk pozitív eredménnyel végződött, orális glukózterhelés végzése indokolt.

75 gr-os oGTT: reggel 10 órás éhezés után 75 g glükóz itatása után éhgyomri, 0,5-1-1,5-2 órás időpontokban vércukor-meghatározás történik.

GDM diagnózisa: a 2 órás érték eléri a 7,8 mmol/l-t vagy bármely köztes érték 11,1 mmol/l felett van.

100 gr-os OGTT: határértékei éhgyomri 5,8 mmol/l, 1 órás 10,6 mmol/l, 1,5 órás 9,2 mmol/l, 2 órás 8,1 mmol/l.

GDM diagnózisa: bármely két érték eléri vagy meghaladja a fenti értékeket.

3. Postprandiális profil:

GDM diagnózisának felállítása után napi ötszöri étkezéssel 160-200 g/nap szénhidrát bevitel mellett az étkezések után 1 órával ellenőrizzük a vércukorszintet. Amennyiben a kapott értékek bármelyike meghaladja a 7 mmol/l-t, inzulin (humán) terápia bevezetése indokolt!

Amennyiben GDM állt fenn, a beteget szülés után követni kell és a későbbiekben, nem terhes állapotban, szénhidrát anyagcseréjét rendezni kell. Következő terhessége pedig preconcepcionális gondozást igényel.

Diabeteses terhes gondozása:

A terhességet tervező cukorbeteg nőt a terhesség vállalása előtt praeconcepcionális gondozásban kell részesíteni.Fő feladat a legjobb egészségi állapot elérése,így a normoglycaemia biztosítása.

Paraméterei a következők:

Az éhgyomori vércukorszint 3,5-5,0 mmol/liter
Az étkezés után egy órával mért érték 4,0-8,0 mmol/liter
Az étkezések után két órával mért érték 4,0-7,0 mmol/liter
A napi átlag ne haladja meg a 6,0 mmol/l-t,ne legyen glycosuria, acetonuria.

Vizsgálataink során legoptimálisabb, ha a beteg otthoni körülmények között, megszokott táplálkozása mellett 24 órára kiterjedő vércukorprofilt tud elvégezni. Ezt 2-4 hetes ciklusokban érdemes ellenőriznünk. Optimális, ha az anyagcsere paraméterek normál paramétereken belül vannak, így a tervezett terhességnek nincs akadálya. Ritka eset, ha olyan eltéréseket találunk (proliferativ retinopathia, súlyos, kezelhetetlen hypertonia, nephropathia, ischaemiás szívbetegség), melyek fennállása esetén a terhesség vállalása nem tanácsos.

Praeconceptionális időszakban orális antidiabetikumok adása ellenjavalt. Ha diétával a normál paraméterek nem állíthatók be, mindenképpen humán insulinnal történő vércukorbeállítás javasolt.

Cukorbeteg terhes kezelése és gondozása:

Étrend:

Legfontosabb feladat a mennyiségi étrend beállítása. Ez napi 5-6-szori étkezést jelent, grammban megadott szénhidrát és kJ-ban kiszámított energiabevitellel. Ajánlott a napi 140-180 gramm szénhidrát, 1,5 g/tskg fehérjebevitel.

Insulin therápia:

Ajánlott határ a 3,0-7,0 mmol/liter közötti szint. A terhesség folyamán szükséges a vércukorszintek folyamatos monitorizálása, mivel a különböző terhességi hónapokban az insulinérzékenység változik, a terhesség második felétől a kialakuló insulin resistentia miatt napi többszöri insulin adására van szükség. A beállítást gyors és közepes hatású készítményekkel célszerű elvégezni.

Amennyiben kezdeti beállításra van szükség, mindenképpen hospitalizáció javasolt, illetve a továbbiakban - ha bármely szövődmény fellép - kórházi ellenőrzés célszerű (terhességi hányás, fenyegető vetélés, fenyegető koraszülés, praeclampsia, pyelonephritis, polyhydramnion, macrosomia, intrauterin retardatio).

A szénhidrát tolerancia ellenőrzése hetente végzett vércukorprofil formájában történjen. Az első trimesterben HbA1c vizsgálat mindenképpen javasolt. A későbbiekben fruktózamin meghatározása jöhet szóba.

Fontos a vesefunkció, a szemfenék, valamint a vizelet bakterológiai vizsgálata. Ezekre havonta kerüljön sor.

A magzat intrauterin állapotát a 28-34. hét között hetente végezzük. 35-38. hét között hetente kétszer, a 38. héttől naponta. A monitorizálás NST, UH, illetve flowmetriás vizsgálatokat jelent.

A szülés időpontja:

A sikeres praeconcepcionális beállítás, illetve optimális gondozás mellett a normoglycaemia elérhető, így az anyai és magzati szövődmények a minimálisra csökkenthetők. Ebben az esetben a szülés terminus körül a legoptimálisabb. A fellépő szövődmények mindenképpen kórházi observatiot igényelnek és a szülés terminálása egyedileg mérlegelendő.

Általánosságban követhető elv, hogy a szülés per vias naturales történjen. Természetesen, ha a császármetszésnek megfelelő indikációja van, a műtéttel nem szabad késlekedni. Szülés alatt is fontos a megfelelő normoglycaemia fenntartása, melyet a vajúdás alatt adott glukóz infúzió, illetve óránként történő vércukorszint meghatározása biztosít. Mindezek mellett a folyamatos magzati monitorizálás elengedhetetlen. Szülés után a tápanyag - és insulinigény változik, ezt ennek megfelelően módosítani kell. Fontos a szülés utáni követéses vizsgálat, illetve a megfelelő fogamzásgátlási módszer időben történő alkalmazása