Torzsa Mit jelent-vérnyomás

A civilizált társadalmakban, így hazánkban is egyre nő az időskorúak számaránya. Köztudott, hogy az életkorral párhuzamosan a hipertónia megbetegedés is növekszik, a 65 éves kor felett a lakosság 5o%-a hipertóniás6,12.

A European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly (1985), a svéd STOP (Swedish Trial in Old Patients 1991), az amerikai SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Patients 1991), és az angol MRC (Medical Research Council Trial 1992) vizsgálatok idős betegeknél a stroke rizikójának közel 40%-os csökkenését mutatták ki a hypertonia kezelésével5,9. A HOT vizsgálatban résztvevő 65 év feletti betegek száma 6113 volt. Ebben a tekintélyes csoportban igazolták, hogy az időskorúak nagyobb százalékban érték el a tervezett diasztolés vérnyomásokat és jobban reagáltak az intervencióra18.

A 17. Európai Hypertonia Konferencián Amszterdamban Hansson Professzor ismertette a HOT (Hypertension Optimal Treatment) vizsgálat végső eredményét. E vizsgálat több új információt nyújtott a családorvosoknak is, melyek közül a legfontosabbak a következők:

138.5/82.6 Hgmm célvérnyomásnál volt a legnagyobb mérték ű a kardiovaszkuláris események csökkenése.

A betegeknél elért 82.6 Hgmm diasztolés vérnyomás a major kardiovaszkuláris események valószín űségét 30%-kal csökkentette.

A vérnyomás további csökkentése nem növeli a súlyos kardiovaszkuláris események számát, így ez a vizsgálat tisztázta „J” görbe jelenségének a kérdését. Megdőlt tehát az a nézet, hogy a vérnyomáscsökkentés előnyei egy optimális határ alatt hátránnyá válhatnak.

Az alacsony dózisú acetilszalicilsav (75 mg) csökkentette az előfordulást a fő kardiovaszkuláris eseményekben 15%-kal, az összes myocardialis infarktusban 36%-kal.

Cukorbetegek esetében különösen hasznos a kifejezett vérnyomáscsökkentés.

A vizsgálat során úgy t űnt, hogy a vérnyomáscsökkenés mértékében javul a beteg közérzete, életminősége18.

A nők és az idősebb hipertóniás betegek nagyobb mértékben érték el a kit űzött célvérnyomás értéket, mint a férfiak és a fiatal betegek.

Az Országos Belgyógyászati Intézet, a Belgyógyász Szakmai Kollégium és a Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a „Hypertonia ellátásának szakmai és szerkezeti irányelvei”. A nemrég közzétett 1998-as ajánlásban is hangsúlyozzák, hogy a családorvos feladata a populáció hipertónia irányában történő rendszeres sz űrése, az újonnan felismert hipertóniás betegek gondozásba vétele, az alapvető diagnosztikai vizsgálatok elvégzése és a nem gyógyszeres/gyógyszeres kezelés megkezdése3,4,11.

Jelenleg a családorvos a HOT tanulmányban kapott 138/83 Hgmm célvérnyomást sok betegénél még nem éri el, melynek okát a következőkben látom:

Sok idős betegben él még az a tévhit, hogy szisztolés vérnyomás nagyságának az életkort kell követni (vagyis egy 7o éves betegnek 7o+1oo=17oHgmm az ideális vérnyomása).

A családorvosok leterheltsége miatt sok beteg nem részesül alapos életmód változtatásra bíró tanácsadásban (fogyás, alkohol-, kávé-és só bevitel csökkentése, a fizikai aktivitás fokozása, megfelelő kálium-, kalcium-és magnézium-bevitel, a dohányzás elhagyása, a telített zsír-és a koleszterin bevitel csökkentése, a stressz kerülése).

A betegek nem tartják be az előírt életvitel módosításokat, melyek megelőzik a hypertoniát és hasznosan kiegészítik a gyógyszeres kezelést2.

Sok beteg nem szedi az előírt módon rendszeresen a gyógyszereit.

A beteg több hónapig elt űnik a családorvos szeme elől, nem jelenik meg a rendszeres vérnyomás kontrollon.

Háttér információk:

A XIII. kerületi családorvosi praxisomban szintén sok az idős beteg, az 1254 bejelentkezett betegem közül 449 páciens 60 éven felüli, a gondozott 349 magas vérnyomású beteg közül 223 beteg 60 évtől idősebb. Az irodalmi adatokkal összhangban a 6o évnél idősebb betegeim 49%-a magas vérnyomás betegségben szenved, és ők teszik ki a gondozott hipertóniás betegek 63 százalékát. Egy évvel ezelőtt kerültem a praxisomba és az eltelt hónapok alatt kiderült, hogy sok betegem vérnyomása a meghatározott célvérnyomás felett van, és a betegek a korábban kapott életmódbeli tanácsadásokat gyakorta elfelejtették vagy nem tartották be.

Ezen problémák szem előtt tartása mellett 1998. decembere és 1999. augusztusa között a saját praxisomban egy vizsgálatot végzek, melynek célja a betegeim együttm űködő készségének (compliance) javítása és lehetőség szerint törekszem a HOT vizsgálatban kapott célvérnyomás elérésére. Arra is keresem a választ, hogy mennyire befolyásolja a kor és a nem a beteg együttm űködő készségét, mely a hypertoniagondozás sarkalatos kérdése. Ennek kialakítása nagymértékben függ az orvostól, a beteggel kialakított személyes kapcsolattól, motiváltságtól és egyéb kérdésektől. Elsődlegesen fontos azonban a beteg, akinek ismeretei, m űveltsége, egészséggel, egészségmegóvással összefüggő késztetéseit az orvoson kívül elsősorban környezete, másodsorban a kisebb közösség, illetve a társadalom határozza meg3.

A beteg együttm űködő készségét bizonyítottan javítja, ha az életminőségében javulás következik be a vérnyomáscsökkentő szer szedéséből kifolyólag.

A vizsgálatba bevonás feltételei:

Újonnan felismert és diagnosztizált hypertoniás, vagy ismert és kezelt hipertóniás beteg, akinél 3 különböző alkalommal nyugalomban mért vérnyomásátlag nagyobb, mint a 138/83 Hgmm célvérnyomás.

Módszer:

A vizsgálatba bevont betegekkel a nővér segítségével egy életminőségre vonatkozó kérdőívet töltök ki, melyet a vizsgálat végén megismétlünk. A kérdőív első 12 kérdése 8 fő csoportra osztható: a szervezet egészére irányuló ( 1., 2., 3. kérdés); az alvászavarra (4. kérdés), a munkavégzésre (5. kérdés) a szexuális funkcióra (6.kérdés) és a szellemi teljesítőképességre (7. kérdés), depresszióra (10. kérdés) 1-1 kérdés vonatkozott; a szorongásra (8. és 9. kérdés) és az életörömre (11. és 12. kérdés) pedig 2-2 kérdés irányult. A jó életminőségre utaló válasz 4 pontot ért, a beteg így maximálisan 48 pontot kaphat, minimálisan tizenkettőt. Az utolsó két kérdés pedig a beteg életmódbeli szokásaira és a gyógyszer szedésének pontosságára kérdez rá, mely hasznos információt jelent az ezt követő tanácsadás megtervezésében, ráirányítja a figyelmet a beteg életvitelének „gyenge pontjaira”. A gyógyszerhatást meglehetősen objektíven tükröző vérnyomásmérés mellett így az életminőséget jellemző kérdőív is igen fontos eszköz a kezelőorvos kezében, mely jelezheti a beteg számára oly fontos szubjektív kellemetlenségeket okozó tüneteket és azok változását a gyógyszerelés hatására7,8,17.

Minden beválasztott betegnél vérkép, teljes vizelet, vese-és májfunkciók, elektrolitok, vércukor, összkoleszterin, triglicerid, HDL-koleszterin, (LDL-koleszterin érték kiszámítása a Friedewald-képlet segítségével), húgysav, 12-elvezetéses EKG, szemészeti fundus vizsgálat, mellkas röntgenvizsgálat és testtömeg-index (BMI) kiszámítás történik. Három hónapnál frissebb laboreredmény és egy éven belüli szemészeti lelet esetén a beteg mentesül az ismételt vizsgálat alól.

Minden beteg ismételten személyre szóló szóbeli és írásbeli, az életmódbeli változtatásokra irányuló tanácsadásban részesül 14,19. Dyslipidaemia esetén a beteg zsírcsökkentő étrendi tanácsadást is kap.

Megpróbálom alkalmazni a beteg testmozgásának fokozására az Új-Zélandon alkalmazott „zöld recept” módszert. Ott a családorvos zöld receptre írja a beteg javasolt heti mozgásszükségletét. E módszert hatékonyabbnak találtak, mint a szóbeli tanácsadást, és a betegek körében is pozitív fogadtatásban részesült. Újabb adatok szerint ugyanis a mérsékelt, tartós, szabadidőben végzett mozgás (így pl. napi 40 perc séta) képes megelőzni az ISZB, elhízás kialakulását. Technikai okokból a vizsgálatban a zöld receptet fénymásolt OEP recept jelentené.

Elhízott betegnél ismételt testsúlymérés végzek a havonkénti kontrollvizsgálat során, mellyel hangsúlyozhatjuk a testsúlycsökkentés fontosságát.

A betegeknél havonta történik a rendelőben vérnyomás-ellenőrzés.

A betegeket a kontroll vérnyomásmérés alapján random módon két csoportba osztom. Az „A” csoportba tartozó betegeknél csak a rendelőben mért vérnyomás-ellenőrzés jelenti a kontrollvizsgálatot. A „B” csoportban otthoni vérnyomás-monitorozást végzek a vizsgálat kezdetétől és havonta mindaddig, míg nem sikerül elérni a célvérnyomást. Mindkét készülék az eseti (kazuális) vérnyomásmérésnél objektívebb mérési módszer, mellyel a beteg otthonában ellenőrizhetjük a vérnyomást. Véleményem szerint a vérnyomás-monitorozás szintén javíthatja a beteg együttm űködési készségét, mivel a beteg a több méréssel meggyőződhet a nem gyógyszeres és a gyógyszeres kezelés vérnyomáscsökkentő hatékonyságáról16. A vizsgálat végén a „B” csoportban ismételt otthoni vérnyomás-monitorozást végzek.

A Magyar Hypertonia Társaság 1998-ban közzétett ajánlásában időskor (65 évnél idősebb) esetén az elsőként alkalmazható gyógyszer a tartós hatású dihidropiridin típusú kalcium-csatorna antagonista, a hosszú hatású ACE-gátló, vagy a thiazid típusú diuretikum lehet egyenérték űen10, 11,15

Ha tehát a betegemnél 2 hónap múlva sem sikerült elérni a célvérnyomást, akkor az újonnan felismert hypertoniás beteg a HOT tanulmányban is alkalmazott lépcsőzetes kezelésben részesül, melynek alapja a Ca-csatorna felodipin, PlendilN. A HOT tanulmányban a PlendilN bizonyította, hogy hatékony és jól tolerálható vérnyomáscsökkentő az enyhe és a középsúlyos hypertoniában szenvedő betegeken mind mono-, mind kombinált terápiában, korra és nemre való tekintet nélkül.

Ismert és kezelt betegeimnél magas vérnyomás esetén mérlegelem a naponta többször szedendő (ezáltal a beteg együttm űködési készségét csökkentő) nifedipin retard lecserélését PlendilN-re. Hasonló meggondolásból a metoprolol helyett is legtöbbször a retard Betaloc ZOKN kezelésben részesül a betegem. Amennyiben a beteg nem szedett Ca-csatorna antagonistát, akkor a terápia kiegészítése a felodipinnel történne.

Mivel betegeim zömmel idősek, ezért próbálom követni a „start low and go slow” általános érvény ű tanácsot, a kis dózisú kezdést (2,5 mg felodipin) és a lépcsőzetes adagemelést.

Emelkedett zsírszint esetén a beteg kezelése a Népjóléti Közlönyben megjelent ajánlás szerint történik1.

A vizsgálat végén, 1999. augusztusában a betegeknél ismételt laborvizsgálat, EKG vizsgálat lesz. Minden betegnél megismételjük a kérdőív kitöltését és lehetőséget adunk a vizsgálatról kialakult véleményének kifejtésére is.

Az adatok feldolgozása Microsoft Excel 7.0 programmal történik. A statisztikai számításokat egy- és kétmintás t-próbával végzem.

A vizsgálat protokollja:

Beválasztás Időtartam

„A” csoport „B” csoport 1998.dec.-1999. jan.

Eseti vérnyomásmérés Otthoni monitorozás

Labor, EKG, mellkas rtg.,

A kérdőív kitöltése

Életmód-változtatásra irányuló tanácsadás 1999. február

2 hónap múlva RR kontroll* 1999. április-május

A lépcsőzetes gyógyszeres kezelés elkezdése vagy

a korábbi terápia revideálása és kiegészítése felodipinnel. ß

Havonkénti RR kontroll*

Ismételt labor, EKG, mellkas rtg., 1999. augusztus

A kérdőív kitöltése

„A” csoport „B” csoport

Eseti vérnyomásmérés Otthoni monitorozás

A vizsgálat befejezése

Az adatok feldolgozása 1999. szeptember

Publikálás

* A „B” csoportban a célvérnyomás eléréséig havonta otthoni monitorozás történik

Irodalomjegyzék:

A lipoproteinek mint cardiovascularis rizikófaktorok.

Népjóléti közlöny XLVII. évf. 19. szám 2835-2841.

2. Arnold Cs., Simon J., Szabó J., Tamás F., Torzsa P., Hipertóniás betegek együtt m űködési készsége- Magyar KOMP vizsgálat 420 háziorvosi praxisban- Hipertónia konferencia 1997.

3. Arnold Cs.: A betegek és a családorvos együttm űködése a hypertonia gondozásában. A Magyar Hypertonia Társaság V. Kongresszusán elhangzott előadás. Budapest 1997. december

4. Arnold Cs.: A hipertóniás betegek gondozása. Családorvoslás Medicina Könyvkiadó 1999. 277-301.

5. Dahlöf B. et al.: Swedish trial in old patients with hypertension (STOP- Hypertension): analyses performed up to 1992. Clin. Exp. Hypertension 1993. 15: 925-939.

6. Farsang Cs.: Az öregedés hatása a hypertonia kezelésére. Praxis 1997. 6 (9):71-72.

7. Kékes E.: Az életminőség megítélése-az antihypertensiv hatás értéke. A captopril mint példa. Hypertonia és nephrologia 1998; 2 (3): 77-81

8. Kitler M.E.: Elderly hypertensives and quality of life: some methodological considerations.

European Heart Journal 1993. 14. 113-121.

9. Lever A.F. et al.:MRC trial of treatment in elderly hypertensives. Clin. Exp. Hypertension 1993. 15: 941-2

10. Opie L. H. Gyógyszeres kezelés a kardiológiában. Springer Könyvkiadó 1998.193-261.

11. Országos Belgyógyászati Intézet, Belgyógyász Szakmai Kollégium, Magyar Hypertonia Társaság: A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és nephrologia 1998; S2 (2): 25-48.

Pados Gy.:Kardiovaszkuláris rizikótényezők Magyarországon

Praxis.1998. 7 (9):23-30.

Reynolds E. et al.: A nők és az idősek hypertoniája.

Orvostovábbképző Szemle 4 (6) 34-48.

14. Sallai Gy.:Egészségnevelés, életmód, mozgás és diéta a megelőzés szolgálatában: hypertonia Praxis 1997. 6 (6):77-82.

15. The sixth report of the Joint National Committe on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. (JNC-VI.) Arch Intern Med 1997. 157:2413-2446

16. Torzsa P.-Tamás F.: A nappali vérnyomás-monitorozás információs értéke a családorvosi gyakorlatban. Medicus Universalis 1998.4. 211-216.

17. Tuner R.:Role of Quality of Life in Hypertension Therapy: Implication for Patient Compliance Cardiology 1992:8o 11-22.

18. Wiklund I. et al.: Does lowering the blood pressure improve the mood? Quality of life results from the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. Blood Pressure 1997. 6: 357-364.

19. Rigó J.: A hypertonia diétás kezelése. Praxis. 1998. 7 (6):39-47.