Az alvászavarok a felnőtt lakosság mintegy egyharmadát érintik, s ezen páciensek fele problémáját súlyosnak ítéli meg. Ugyanakkor tény, hogy - bár az altatók felírása szinte “rutin mozdulat” az orvosi gyakorlatban -, az alvással kapcsolatos panaszokkal a betegek általában nem fordulnak orvoshoz, illetve a szakemberek nem kérdeznek rá ezen problémákra. Az inszomniák döntő részének felismerése és kezelése az alapellátás szintjén megoldható. Alvásdiagnosztikai kivizsgálás szükségessége esetén a páciens alvásrendelésekre, alváslaboratóriumokba utalható.

Az inszomnia tehát népegészségügyi problémát jelent. Az alvászavarok mind egyéni, mind társadalmi szinten jelentős következményekkel járnak. Az alvászavarok felismerése és megfelelő kezelése javítja az életminőséget és jelentős költségmegtakarítással jár.

Cikkünkben szeretnénk felhívni a figyelmet az inszomnia jelentőségére, majd bemutatjuk a diagnosztika és a terápia legfontosabb szempontjait.

Külföldi epidemiológiai felmérések egyhangúan alátámasztják az alvászavarok megdöbbentően magas prevalenciáját. Az USA-ban végzett felmérés szerint a felnőtt lakosság 30-40%-a szenved alvászavarban egy adott évben (1). Amerikai elemzők hangsúlyozzák, hogy ez a szám drasztikusan emelkedik (1). Az alvászavarban szenvedők fele problémáját súlyosnak ítéli meg. Az európai és ausztráliai adatok hasonlóak az amerikaihoz, átlagosan 32,4%-nak adják meg az alvászavarok prevalenciáját (2,3).

Célzott hazai epidemiológiai vizsgálat nem történt az alvászavarok prevalenciájára vonatkozóan. A Kopp Mária és munkatársai által 1988-ban végzett 21 000 fős, reprezentatív mintát tükröző felmérés az alábbi alvással kapcsolatos panaszokat mutatta: “könnyen elalszik” a férfiak 75%-a, a nők 67%-a “mélyen alszik”, a férfiak 64 %-a, a nők 53%-a, és “pihenten ébred” a férfiak 47 %-a és a nők 38%-a (4). Ezen adatokból is láthatjuk, hogy az alvásproblémák feltehetően hazánkban is nagyon sok embert érintenek.

Amerikai kutatók szerint az alvászavarok napjainkban az USA-ban (és minden bizonnyal a többi fejlett országban is) az egyik legelhanyagoltabb népegészségügyi problémát jelentik (1). Ugyanakkor elgondolkodtató, hogy az inszomniások csupán 5%-a fordult orvoshoz ezzel a problémával (1). Az alvászavarban szenvedők 69%-a sohasem említette orvosának, hogy ilyen panasza is van (5), - más adatok szerint az inszomniában szenvedők 85%-a sohasem fordult orvoshoz, és nem szedett altatót (6). De a betegek szenvednek alvásproblémájuktól: 28-40%-uk öngyógyító módszerekhez folyamodik, alkoholt vagy vény nélkül kapható szerekkel próbálja alvászavarát kezelni (1).

Annak ellenére, hogy az inszomnia számos szomatikus és pszichés betegség fontos tünete lehet, Hohagen és munkatársai adatai azt mutatják, hogy több mint az esetek felében a háziorvosok nem tudták, hogy páciensük alvászavarban szenved (2).

Lényeges tehát, hogy a laikusok felvilágosítása mellett az orvosi képzésben és továbbképzésben is nagyobb hangsúlyt kapjon ez a népbetegségnek számító probléma. Az alvászavarok megelőzésének alapja a felvilágosítás, az egészségnevelés, lehetséges bizonyos rizikófaktorok csökkentése, és fontos cél, hogy az akut probléma ne váljon krónikussá.

Az alvászavarok felismerésében gyakran a hálótárs, a család is fontos szerepet játszik. A heteroanamnézis elengedhetetlen például az alvás alatt patológiás jelenségekkel járó paraszomniák esetében, de igen lényeges alvás alatti lábmozgás-zavar és kóros légzésminta, horkolás esetén is.

Az alvászavarok diagnosztikájában és ellátásában alapvető a háziorvosok és a foglalkozás-egészségügyben dolgozók szerepe, hiszen elsősorban az inszomnia differenciáldiagnózisa és terápiájának döntő része elvégezhető az alapellátás szintjén. Szükség esetén a páciensek további speciális kivizsgálásra tovább küldhetők a - szerencsére hazánkban is szaporodó - alvás-rendelésekre, alvásdiagnosztikai laboratóriumba. 

2. Az alvászavarok felosztása 

Az alvászavarok osztályozását néhány - többé- kevésbé eltérő - klasszifikációs rendszer is ismerteti (BNO, DSM, ICSD). Jelen közleményünkben nem vállalkozunk ezek összehasonlítására. A téma szempontjából legrészletesebb klasszifikáció (Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása, International Classification of Sleep Disorders, ICSD), rövid vázlatát az 1. táblázat tartalmazza (7). 

A legegyszerübb definíció szerint inszomniáról beszélünk, ha az alvás mennyisége, minősége vagy időzítése szenved zavart. Ha azonban ennél pontosabban szeretnénk fogalmazni, értelmezhetjük az inszomniát panaszként, valamely betegség tüneteként, vagy önálló kórképként. Ugyanakkor egyre több kutatási adat utal arra, hogy az inszomnia bizonyos betegségek (depresszió, szorongás és alkoholizmus) kialakulásának predikítv tényezője (8). Ezen utóbbi adatok ismeretében elgondolkodtató, hogy mennyire fontos kérdés az inszomnia megelőzése illetve megfelelő kezelése.

A mindennapos orvosi gyakorlatban a leglényegesebb szempont, hogy gondoljunk rá és kérdezzünk rá a beteg esetleges alvásproblémájára, és lehetőleg igyekezzünk feltárni az inszomniás panaszok mögött húzódó egyéb okokat. Az inszomniát tehát tünetként értelmezzük, és oki terápiára törekedjünk. 

4. Kik szenvednek leggyakrabban inszomniában? 

Epidemiológiai felmérések bizonyítják, hogy az idős kor, a női nem, az alacsony szocio-ökonómiai státusz, az alacsony iskolai végzettség egyaránt az inszomnia rizikótényezői közé tartoznak. Az alvászavarban szenvedők egyharmadánál-felénél kimutatható pszichés morbiditás áll fenn, s harmaduknál tapasztalható szomatikus betegség. Az életkor előrehaladtával egyre nagyobb valószínüséggel alakulnak ki alvással kapcsolatos panaszok, inszomnia és más primer alvászavarok (alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar, alvási apnoe szindróma, bizonyos paraszomniák) előfordulása is gyakoribb. Természetesen a testi betegségek, neuropszichiátria kórképek, gyógyszerek, mozgáskorlátozottság, mozgáshiány és sok egyéb tényező mind hozzájárul az életkor előrehaladtával tapasztalható cirkadián ritmusváltozáshoz és a központi idegrendszer müködéséből adódó csökkent “alvási képesség”-hez.

A fenti rizikófaktorok mellett számos olyan élethelyzet, körülmény létezik, melyek előfordulásakor megnő az inszomnia kockázata (2. táblázat). Gyakori, hogy a páciensek évtizedek múlva is azonosítani tudják azokat a stresszhelyzeteket, melyekhez kapcsolható az alvászavar kialakulása és nem megfelelő kezelése (vagy nem kezelése) miatt krónikussá válása. Nem ritkán a hosszan tartó, helytelen altatóhasználat tartja fenn az alvászavar “ördögi körét” (ld. alább). 

5. Az alváselégtelenség fő okai 

A széles körben tapasztalható alváselégtelenségnek tehát számos oka lehet, s gyakran ezek közül több is szerepet játszik a probléma kiváltásában és fenntartásában. Az egyik esetben a túl kevés alvás, vagyis alváshiány jellemző, ennek főbb okai: munkahelyi és otthoni feszültség, gyógyszerek, valamint egyéni tényezők és adottságok, életmódbeli tényezők. (Ez utóbbiak egyre gyakrabban fordulnak elő a modern, a nap 24-órájában “pörgő” civilizációs társadalomban: “nem érünk rá” eleget aludni, sajnáljuk az időt az alvásra. S egyre gyakrabban hallunk olyan beszámolókat, melyek az éjszakai Internethasználat miatt több órával is lecsökkent alvásidőről szólnak.) A másik esetben elsősorban az alvás minőségi jellemzői nem megfelelőek, ilyenkor alvásfragmentációról (gyakori megszakításokkal tarkított alvásról) vagy felszínes, nem pihentető alvásról beszélünk, s ez esetenként elegendőnek tartott alvásidő mellett tapasztalható (pl. fibromialgiás betegeknél). Bizonyos betegségek és azok tünetei (pl. éjszakai vizelési inger, hőhullámok) és gyógyszerek tipikusan ilyen panaszokat okoznak, de általában a kétféle probléma együttesen jelentkezik. Lerövidült alvásidő kialakulhat pszichés okok következtében: az elalvási idő kitolódása miatt (ezt gyakran szorongás okozza) vagy korai ébredés miatt (ez utóbbi a depresszió egyik jellemzője). Általában ezekben az esetekben is az alvás minőségének romlásával, frissítő jellegének csökkenésével találkozunk. 

6. Mire panaszkodik az inszomniában szenvedő páciens? 
Az inszomniában szenvedő páciens panaszai két nagy - egymással szorosan összefüggő - csoportra oszthatók:

1. Elalvással, átalvással kapcsolatos panaszok:

• Elalvási nehézség
• Gyakori éjszakai ébredés
• Hosszan tartó ébrenléti periódusok
• Alvás alatti zavaró tényezők

• (pl. horkolás, lábmozgás, ágybavizelés, alvajárás, rémálmok)

• Nem pihentető, felszínes alvás
• Korai ébredés

2. A nappali müködés zavarai:

• Fáradtság, kimerültség
• Álmosság
• Hangulatzavar
• Szorongásos panaszok
• Ingerlékenység, érdektelenség
• Rossz általános közérzet
• Ébredéskor fejfájás, tompaság
• Nappali teljesítménycsökkenés, munkahelyi problémák
• Kognitív funkciók romlása, tanulási nehézségek, memóriazavar
• Balesetek (háztartási, munkahelyi, közlekedési)
• Társkapcsolati zavarok

A nappali panaszok között alapvető a fáradtság és az álmosság, a többi probléma általában ezek következtében alakul ki. A két fogalom gyakran összemosódik. A fáradtság tágabb, összetettebb fogalom, mely csökkent fizikai és/vagy mentális munkavégző-képességgel jár. Általában az egyén szubjektív megítélésén alapul, mely szerint az illető nem képes hatékonyan elvégezni egy adott feladatot. Az álmosság ezzel szemben egy specifikusabb fogalom, mely fokozódó alváskésztetésből adódó csökkent éberséget jelent. Normális biológiai szignálnak tekintjük (mint pl. az éhséget) mely az elalvási tendenciára utal. Ez utóbbinak elkerülhetetlen következményei vannak: csökken az éberségi szint, és romlanak az alábbi funkciók: memória, reakcióidő, pszichomotoros koordináció, információfeldolgozás, döntőképesség. Sok baleset származhat abból is, hogy gyakran nem tudatosul az alváskésztetés és az álmosság! 

7. Az inszomnia következményei

A fentiekből látható, hogy az alvászavar a nappali müködés számos területét érinti, és jelentős egyéni és társadalmi vonatkozásai vannak.

A betegeket zavarhatja a rossz éjszaka megélésének szubjektív hatása, mely frusztrációval, kudarcélménnyel, dühhel, haraggal, szorongással járhat. A pszichés következmények (szorongásos kórképek, hangulatzavarok, alkoholizmus) mellett az alvászavarok számos szomatikus problémát (elsősorban gasztrointesztinális és kardiovaszkuláris betegségeket) is okozhatnak. A páciensek körében gyakoribb az öngyilkosság, a gyógyszerabúzus, gyakran tapasztalhatók társkapcsolati zavarok, szociális elszigetelődés, szexuális problémák. Egy kilenc éves vizsgálat azt mutatta, hogy a maximum 6 órát alvók mortalitás rátája 70%-kal volt magasabb a minimum 6 órát alvók halálozási arányánál (9). Az alvászavarban szenvedők munkahelyi teljesítménye romlik, tanulási nehézségek lépnek fel, s tény, hogy kevesebb előléptetésben részesülnek. Ehhez hozzájárul a balesetek és a táppénzes napok nagyobb száma: akik havonta átlag 16 éjszaka rosszul alszanak, 3-szor annyi balesetet okoznak, mint a jól alvók és kétszer annyi napot vannak táppénzen, mint a jól alvók (10). Egy másik vizsgálat adatai azt mutatták, hogy a krónikus inszomniások baleseti aránya 90% vagyis 20% a kontrolszemélyeknél (11).

Továbbá ismert, hogy az alvászavarban szenvedő által fogyasztott pszichotróp szerek (köztük a hosszú hatástartamú altatók) jelentősen befolyásolják az egyén nappali éberségét. Felmerülhet a kérdés, hogy ezekben az esetekben ki felelős a gyógyszerek okozta nappali álmosságért és teljesítménycsökkenésért?

Külföldi elemzések bizonyítják, hogy az inszomnia nem csupán egyéni szinten súlyos probléma, hanem jelentős társadalmi-gazdasági hatásai vannak (12-16). S vajon hazánkban ki fizeti meg az inszomnia árát? 

8. Az inszomniák felosztása 

Az inszomniákat többféle módon csoportosíthatjuk: 

1. Etiológia szerint: primer, szekunder

• Primer/pszichofiziológiai inszomnia
• Szekunder inszomniát okozhatnak:

1. Primer alvászavarok
2. Pszichés betegségek
3. Szomatikus betegségek
4. Egyéb: gyógyszerek, alkohol stb.

2. Fennállás alapján: akut (néhány nap)

• szubakut (néhány hét)
• krónikus (1 hónapnál hosszabb)

3. Időzítés alapján: elalvási zavar

• átalvási zavar
• korai ébredés (depresszió!)

Pszichofiziológiai inszomnia (primer inszomnia) az inszomniás betegek mintegy 15%-ánál áll fenn. Ilyenkor a betegnél krónikusan kondicionált, az alvással (elsősorban az elalvással kapcsolatos) szorongásos állapot, szomatizált feszültség tapasztalható. Miközben a páciens már fáradtnak érzi magát, nem tud elaludni, s ez egyre jobban zavarja. A pszichés komponens megléte nyilvánvaló, de nem diagnosztizálható pszichiátriai eltérés. Gyakran egyéb szomatikus problémák, pszichoszomatikus zavarok is felderíthetők. Az alvásprobléma hétvégén, szünidőben csökkenhet, és a betegek tipikusan jobban alszanak idegen környezetben (akár az alváslaboratóriumban is). Ezen esetekben elengedhetetlen nem farmakológiai terápiás megközelítés, hiszen a betegek gyakran gyógyszer- vagy alkoholabúzusban szenvednek.

A primer alvászavarok közül kiemeljük az alvás alatti lábmozgás-zavart, mely az estek egy részében inszomniás panaszként jelentkezik. A betegnél igen sürün, akár 30-60 másodpercenként lábmozgás figyelhető meg, mely megzavarja az alvásszerkezetet, gyakran felszínes alváshoz vezet. A kórképre a heteroanamnézis utalhat. A páciensek mintegy harmadában nappali jelenség is fellép, ez a “nyugtalan lábak szindróma”, s elalvási panaszokat okozhat.

Az egyéb szekunder inszomniákat alább részletezzük. Az egyes alvászavarok részletes ismertetésére hazai és külföldi összefoglalókat ajánlunk (17-23, 29). 

9. Az inszomnia diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája 

Az inszomnia diagnosztikájának alapja a részletes interjú, mely gyakran igen sok időt vesz igénybe, de nélkülözhetetlen. (Ezt az időt lerövidíthetjük egy, a betegnek korábban kiadott kérdőív segítségével.) Az interjúnak az alábbi kérdésekre kell kiterjednie:

1. Mi a beteg jelenlegi legfontosabb panasza?
Ide tartozik az elalvási vagy átalvási nehézség, korai ébredés, nappali álmosság vagy egyéb, az alvás alatt tapasztalható kóros jelenség (paraszomnia, mozgástöbblet, horkolás, légzéskihagyás).

2. Az alvászavar kórtörténete
Mikor kezdődött? Mivel magyarázza a kialakulását? Hogyan változott azóta? Voltak-e már korábban alvásproblémái, gyermekkori alvásproblémái? Voltak-e a családban alvásproblémák?

3. Az alvás szubjektív megítélése
Pl. hetente hány éjszaka alszik rosszul? Általában mikor fekszik le, mennyi idő múlva alszik el?
Éjszakai felébredések jellemzése, feltételezhető oka, reggeli ébredés körülményei, az alvás változása hétvégén, hosszabb nyaralásnál, idegen környezetben

4. A nappali álmosság/éberség megítélése, súlyossága
Pl. mennyire érzi magát álmosnak, fáradtnak reggel és napközben? Napközben pihen, alszik-e?

5. Egyéb kérdések a primer alvászavarok diagnosztikájához
(Pl. apnoe-horkolás, testsúlynövekedés stb.)

Az interjút kiegészíthetjük heteroanamnézissel és további kérdőívekkel (pl. pszichés státusz, nappali álmosság megítéléséhez). Lényeges a páciens szomatikus állapotának feltérképezése. A differenciáldiagnosztikához szükség lehet pszichiátriai, neurológiai, belgyógyászati vagy más szakirányú vizsgálatra vagy laborvizsgálatra. 

Az inszomnia differenciáldiagnosztikája során az alábbi állapotokat és kórképek fennállását végiggondolnunk, s a további kivizsgálást ennek megfelelően célszerü folytatnunk:

• 1. átmeneti stressz
• 2. környezeti tényezők
• 3. paraszomniák
• 4. neurológiai betegségek (degeneratív betegségek, Alzheimer-kór, stb.)
• 5. pszichiátriai betegségek (kedélybetegségek, szorongásos betegségek, pánik, szkizofrénia)
• 6. gyógyszerhatás (pszichotróp és nem pszichotróp szerek), gyógyszerfüggőség, alkoholfüggőség
• 7. magatartászavarok, pszichofiziológiai zavarok
• 8. mozgászavarok, a muszkuloszkeletális rendszer eltérései
• 9. kardiopulmonális betegségek, légzészavarok (asthma bronchiale, COPD stb.)
• 10. egyéb szomatikus kórképek (pl. reflux, urogenitális kórképek) és állapotok (pl. menopauza)
• 11. alvási-ébrenléti ciklus zavarai (siető vagy késő alvásfázis, jet lag, váltott müszak)

Természetesen nem mindig müködik egyszerüen az az alapelv, hogy az inszomnia hátterében meghúzódó diagnózisnak megfelelően oki terápiára törekedjünk: bizonyos kórképeknél a betegség gyógyszeres kezelése gyakran javítja a beteg általános éjszakai állapotát és ezzel alvását, ugyanakkor a gyógyszernek lehet alvást rontó mellékhatása (pl. a Parkinson-kór terápiája során). Ugyanakkor az igen gyakran előforduló, a menopauza fellépésekor jelentkező alvászavart általában sikeresen rendezi a hormonpótlás.

Az inszomnia differenciáldiagnosztikája során felmerülhet a kérdés, hogy vannak olyan kórképek és állapotok, melyek egyidejüleg okoznak inszomniás és hiperszomniás panaszokat (3. táblázat). Hiperszomniáról akkor beszélünk, ha a páciens vezető tünete a túlzott nappali aluszékonyság, mely nem a normálisan is tapasztalható, fiziológiás álmossági időszakokban jelentkezik, és bizonyos esetekben látszólag jól megtartott (elegendő idejü) éjszakai alvás mellett jön létre. A beteg nehezen vagy egyáltalán nem tudja leküzdeni alváskésztetését, és önmaga és környezete számára is veszélyeztető helyzetekben elaludhat.

A hiperszomnia differenciáldiagnosztikája során az alábbi kórképekre és állapotokra gondolunk elsősorban: primer alvászavarok (alvási apnoe szindróma, alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar, narkolepszia), alváshiányos állapot (nem elegendő alvás, nem megfelelő alváshigienie), pszichés eltérések (depresszió, pszichotikus állapotok), a cirkádián ritmuszavarai, gyógyszer, alkoholfogyasztás. Ritkábban fordul elő az idiopátiás hiperszomnia, a Kleine-Levin-szindróma, illetve az alkati adottságokból adódó nagy alvásigény. A hiperszomniák diagnosztikájához és differenciáldiagnosztikájához általában speciális alvásdiagosztikai kivizsgálás szükséges (éjszakai poliszomnográfiás vizsgálat, nappali álmossági és éberségi tesztek, narkolepszia gyanújánál HLA tipizálás) és alváslaboratóriumokban, -centrumokban történik a primer alvászavarok terápiájának elindítása is. 

Mikor szükséges alvásdiagnosztikai vizsgálat? 

Inszomniás panaszok esetén általában nem szükséges alvásdiagnosztikai vizsgálat. Egyes tisztázatlan etiológiájú panaszoknál szakirányú kivizsgálás, szakorvosi konzílium szükséges, elsősorban feltételezhetően pszichiátriai, neurológiai eredetü alvászavar vagy alvás alatti légzészavar esetén (4. táblázat).

Az akut, átmeneti inszomniás panaszok egy része a kiváltó ok megszünése után spontán elmúlik. Bizonyos esetekben azonban indokolt a páciens továbbküldése alvásrendelésre, ahol a szakemberek szükség esetén elvégzik az alvásdiagnosztikai vizsgálatot. Ez a következő esetekben javasolt:

• 1. krónikus alvászavar
• 2. primer alvászavarok gyanúja, alvás alatti kóros jelenségek
  (alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar, apnoére utaló horkolás, paraszomniás jelenségek, tartós cirkadián zavar)
• 3. alvás alatti “arousal” zavar pl. epilepszia diagnosztizálása
• 4. bizonytalan diagnózis
• 5. sikertelen terápia
• 6. gyógyszer hatásának vizsgálata, utánkövetés

A poliszomnográfiás vizsgálat során nyert legfontosabb adatokat az 5. táblázatban foglaltuk össze. 

Az inszomnia sikeres terápiájának alapja, hogy a farmakológia kezelés mellett fontos hangsúlyt kapjanak a nem farmakológia megközelítési módok is. Lehetőleg mindig nem gyógyszeres kezelési módszerrel indítsuk a terápiát, és a farmakoterápiát más módszerrel kombinálva alkalmazzuk. A krónikus inszomnia kezelése nehéz, időigényes, mind a beteg, mind az orvos részéről sok türelmet igénylő feladat, s igen gyakran pszichoterápia (relaxáció, pszichodinamikusan orientált terápia, kognitív-viselkedésterápia, esetleg hipnózis) alkalmazása nélkül nem számíthatunk sikerre. Jelen cikkünkben elsősorban az alapellátásban lényeges terápiás szempontokat tekintjük át s utalunk korábbi írásainkra (23, 24) valamint más közleményekre (15, 17, 27-29). 

Az inszomnia nem gyógyszeres terápiája 

A pszichoedukációnak lényeges szerepe van a terápia indításakor mind gyógyszeres, mind nem farmakológiai kezelés esetén. A pácienst tájékoztatnunk kell az alvás funkciójáról, az alvás életkorral történő fiziológiás változásáról, az alvást elősegítő és gátló tényezőkről, stb. Az általunk alkalmazott alváshigiénés tanácsokat a 6. táblázatban foglaljuk össze. Ez az első beszélgetés oktató jellege mellett információnyerést is célozhat, hiszen visszajelzést kapunk a beteg alvászavaráról alkotott és a terápiával kapocsolatos elképzeléseiről és elvárásairól. A pszichoedukáció megalapozza a pszichoterápiát és hasznos farmakoterápia esetén is, erősíti a terápiás kapcsolatot, a compliance-t, (gyógyszermellékhatások ismertetése, a gyógyszerszedéssel kapcsolatos ellenérzések leküzdése, a beteg állapotának monitorozás a terápia során). Fontos a betegek pszichés támogatása gyógyszermegvonás során (rebound-inszomnia!), hogy megelőzzük visszaesést és az - igen gyakran előforduló és sokszor kontrol nélküli - ismételt krónikus gyógyszerhasználatot. 

Egyéni és csoportos pszichoterápiás módszerek egyaránt szóba jöhetnek inszomniás betegek terápiájában. Az alvásmedicina területén leggyakrabban alkalmazott nem farmakológia módszerek közé tartoznak a stresszcsökkentő tréningek, relaxációs módszerek (elsősorban a progresszív relaxáció), pszichodinamikus pszichoterápia, hipnózis, kognitív-viselkedésterápia, biofeedback, alvásmegszorítással történő kezelés, kronoterápia, fényterápia. Ezen módszerek mindegyike képzett szakember közremüködését igényli ( 25, 26, 29).

A hipnotikumok alkalmazása 

Hipnotikumok alkalmazása elsősorban átmeneti illetve rövid tartamú inszomniákban ajánlható, legfeljebb 4 hétig. Ez a szakmai előírás természetesen azonnal felveti a krónikus inszomnia farmakológiai kezelésének kérdését. Krónikus probléma esetén törekednünk kell arra, hogy lehetőleg minél kevesebb gyógyszerre legyen a betegnek szüksége, vagyis ne váljon “automatikussá” az esti altató-bevétel. Az adott beteg és a választott szer ismeretében célszerü végiggondolni az alábbi gyógyszerszedési lehetőségeket: intermittáló kezelés (néhány hét, utána hosszabb szünet), az orvos-beteg közti megegyezésen alapuló rendszer, mely lehet mindig azonos napokon (pl. hétfő-szerda-péntek) vagy változó (heti 3-4 alkalom) esetleg a beteg megítélése alapján, szükség szerint néhány alkalommal (pl. “nehéz” nap előtt). Vannak, akik a hipnotikumok váltogatását ajánlják, mert elméletileg kereszttolerancia csak a benzodiazepinek között alakul ki, zolpidemmel, zopiclonnal ezt eddig nem tapasztalták, de ezen stratégia megalapozására további adatokra van szükség. Mások krónikus panaszok fennállása esetén nem depressziós betegnél is javasolják szedatív antidepresszánsok alkalmázását, de további kutatási eredményekre van szüksége ennek alátámasztására (27).

Jelenleg korszerünek hipnotikumnak tartjuk a benzodiazepin receptor agonistákat (zolpidem, zopiclon) valamint a rövid és közepes felezési idejü benzodiazepineket. Nem javasolt szerek közé tartoznak a barbiturátok, a glutethimide és a meprobamate. A melatonin hipnotikumként való rutin alkalmazására egyelőre nem állnak rendelkezésre megfelelő tudományos adatok. Megkérdőjelezhető a forgalomban lévő melatonin-készítmények minősége, és gyakran nem a feltüntetett dózist tartalmazzák. Egyelőre kérdéses a beadás optimális ideje, bizonytalan a dozírozása, és nem ismertek a mellékhatások. A hipnotikumok kontraindikációira és alkalmazásuk egyéb, általánosan ismert szempontjaira (idősek, vese-májbetegek, terhesség, szoptatás stb.) nem térünk ki.

Az altatók okozta alvászavar esetében a krónikus altatószedés nyomán dependencia és a tolerancia jelenségei tapasztalhatók, a beteg egyre növeli az elvesztett hatású szer adagját. Megvonáskor jelentős visszacsapásos inszomniára számíthatunk, mely további altatószedésre készteti a beteget. Az “ördögi kör” nehezen törhető meg, kórházi kezelést válhat szükségessé. Ezen betegek kezelése a pszichés összetevők miatt sem egyszerü. 

Gyakorlatilag az összes hipnotikum a GABA-receptorkomplexumon fejti ki a hatását. A receptorkomplex klorid-ioncsatornához kötődik, ebből következően gátló hatású.

Az alkohol és a barbiturátok nagyobb adagban GABA jelenléte nélkül, közvetlen farmakológiai aktivitásuk révén is bénítani képesek a klorid ioncsatornát, amelynek tartós nyitva maradása okozza a kiterjedt gátlást, klinikailag az egyre mélyülő, végül túladagolás esetén akár kómába torkolló tudatzavart. Ez a hatás a benzodiazepinek, illetve a nem benzodiazepin struktúrájú zolpidem és a zopiclon esetében nem jelentkezik, ezért ezek a vegyületek biztonságosabbak a barbiturátoknál.

A benzodiazepinek, valamint zolpidem és zopiclon az alkohol-barbiturát kötőhelytől eltérő w-receptorokon hatnak. Ma legalább hat w-receptor altípus létezését feltételezik. A feltevések szerint az w_{1-receptor a szorongásoldó, az w2 az izomrelaxáns, az w3 pedig az endokrin hatásokért felelős, a benzodiazepinek mellékhatásaként észlelhető amnesztikus zavarokkal pedig az w6 altípust hozzák összefüggésbe. Az antikonvulzív hatás helye még vitatott.}

A receptor-altípusoknak megfelelően, a benzodiazepinek csaknem mindegyike rendelkezik anxiolitikus, szedato-hipnotikus, izomrelaxáns illetve antikonvulzív hatással. Az egyes benzodiazepin-származékok az egyes receptor-altípusokon eltérő aktivitást mutatnak, ez magyarázza, hogy az egyes készítmények különféle hatásai eltérő mértéküek. Ez részben magyarázza, hogy egyes benzodiazepinek miért inkább hipnotikumként, mások pedig inkább nappali anxiolitikumként használatosak. Megjegyzendő azonban, hogy a készítmények többsége még nem igazán szelektív, ezért az adott gyógyszer pozicionálásában és klinikai használatában a gyártó marketing stratégiája a tényleges farmakológiai aktivitással összemérhető jelentőségü. A jövő kutatásainak feladata az egyes receptor-altípusokra nézve szelektív benzodiazepinek kifejlesztése. A siker minden bizonnyal forradalmi előrelépést jelent majd mind a szorongás és az alvászavarok, mind pedig az epilepszia célzott farmakoterápiájában. 

A hipnotikumok hatása a fiziológiás alvásra 

Az ideális altatóval szemben támasztható követelmények az alábbiakban foglalhatók össze: 

• - rövidítse meg az elalvási időt
• - javítsa az alvás hatékonyságát (javítsa az átalvást, csökkentse a felébredéseket stb.)
• - biztosítson szubjektíve kielégítő, pihentető alvást és nappali éberséget
• - ne befolyásolja, illetve állítsa helyre a fiziológiás alvásfázisokat és azok arányait
• - lehetőleg mellékhatásoktól mentes legyen
• - ne legyen addikciós potenciálja, ne okozzon toleranciát, rebound jelenségeket

Az összes fenti követelménynek egyelőre egyetlen forgalomban lévő készítmény sem felel meg.

Az inszomniák többségében leginkább a mély alvás mennyisége csökken, a szekunder alvászavarokban pedig szinte mindig találkozunk a REM-fázisok rendellenességeivel is. Sajnos, a ma hozzáférhető hipnotikumok éppenséggel kevésbé a mély, sokkal inkább a felszínesebb alvásfázisok időtartamát fokozzák. Emellett általában megrövidítik a REM-alvásban töltött időt, ezzel szemben növelik a REM-periódusok számát. Le kell azonban szögezni, hogy a klinikai vizsgálatok tanúsága szerint a korszerü hipnotikumok (zolpidem, zopiclon) csupán az egészséges kontroll személyekhez képest rontják a fiziológiás alvásstruktúrát. Inszomniás - tehát kóros alvásszerkezetü - egyénekben ezzel szemben az alvás paraméterei poliszomnográfiával is igazolható módon javulnak.

Dependencia, tolerancia és rebound jelenségek a betegek egy részénél alakulnak ki. A zolpidem és zopiclon az eddigi tapasztalatok szerint a benzodiazepineknél kedvezőbb profillal rendelkezik a dependencia, tolerancia és a rebound jelenségek szempontjából (30-32), de a benzodiazepinek negatív megítélése is csökkenni látszik. 

A racionális farmakoterápia egyik fontos alapelve, hogy két, azonos receptoron ható hatóanyag együttes adásának csak igen kivételes esetben van értelme. Ilyen kivétel lehet például, ha a két szert nem farmakodinámiás, hanem farmakokinetikai interakció céljából adagoljuk együtt. Ebben az esetben nem a két gyógyszer terápiás hatásának összegződésére számítunk , hanem arra, hogy az egyik gyógyszer - például a máj gyógyszermetabolizáló tevékenységének gátlásával - megemeli a másik szer vérszintjét. Ezáltal a gyógyszert genetikai okból a populáció átlagánál gyorsabban lebontó személyekben is elérhetjük a terápiás vérszintet, a korábban farmakokinetikai okból hatástalan készítménnyel megfelelő klinikai választ érhetünk el. Nagy valószínüséggel ez az alapja például a triciklikus antidepresszánsok és az SSRI-k kombinálásának.

A benzodiazepinek esetében azonban ilyen racionális kombinációt igazoló adatokat nem ismerünk. Mai tudásunk szerint az összes benzodiazepin ugyanazokon az w-receptor populációkon hat, azokon lényegében ekvivalens farmakodinámiás effektussal. Ha tehát több benzodiazepint együtt rendelünk, akkor ahelyett, hogy a terápiás hatásukat erősítenénk csupán azt érjük el, hogy a két (elrettentő esetekben több) gyógyszer ugyanazokért a receptorokért vetélkedik. Ez azt jelenti, hogy a végeredmény a várt additív farmakodinámiás interakció helyett farmakokinetikai interakció, kompetitív antagonizmus lesz.

Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy több benzodiazepin (például a diazepam) számos, farmakológiailag aktív metabolittal rendelkezik, sőt, ezek közül néhány (medazepam, oxazepam stb.) önálló készítményként forgalomban is van. Tehát a diazepamot szedő egyén bizonyos mértékig eleve többféle benzodiazepin hatása alatt áll. Nyilvánvaló, hogy teljesen valószínütlen, hogy ebbe a “keverékbe” vajmi kis értelme is lenne még újabb “összetevőket” tenni. A gyakorlatban mégis gyakran találkozunk a “nappalra egy kis Seduxen, estére egy kis altató” típusú, minden racionális megfontolást nélkülöző kombinációkkal. Kijelenthetjük tehát, hogy mai ismereteink alapján két különféle benzodiazepin, legyen akár szokásosan anxiolitikumnak, akár altatónak használt szer, együttes adásuk irracionális polipragmáziának minősíthető. 

Tekintettel arra, hogy mint láttuk, a zolpidem és a zopiclon szintén az w-receptorokon hatnak, ezeknek a szereknek és a benzodiazepineknek a kombinálása szintúgy értelmetlen választás.

Ez alól a szabály alól fontos kivétel a benzodiazepin altatókról zolpidemre, zopiclonra való átállítás időszaka. Ilyenkor a benzodiazepin altatók szedésének megszakításakor esetleg jelentkező megvonásos és rebound jelenségek kivédésére célszerü lehet átmenetileg a benzodiazepin fokozatosan csökkentett dózisa mellett fokozatos emeléssel felépíteni a zolpidem, illetve zopiclon adagolását. 

Többféle benzodiazepin kombinációja csupán felesleges, azonban a benzodiazepint barbiturátokkal, meprobamáttal, gluthetimiddel kombinálni azonban komoly hibának minősíthető. Az ilyen kombinációkban ugyanis előtérbe kerülnek a ma már nyugodtan elavultnak tartható szerek hátrányai - eltérő receptorhatások, toxicitás stb., ráadásul ezek a szerek erős májenzim-induktor hatásúak is, így kiszámíthatatlan farmakokinetikai interakciókat is okoznak. Így ezekkel a kombinációkkal a benzodiazepinek összes előnyét elveszítjük. Ugyanezek a megállapítások a zolpidemmel, zopiclonnal való kombinációkra is értendők.

Sajnos, még ma is forgalomban vannak olyan készítmények (Tardyl stb.), amelyek eleve két hipnotikum kombinációját tartalmazzák. Ezeknek a korszerü gyógyszeres terápiában nincs helyük. 

Sajnos, a tapasztalat szerint meglehetősen gyakran fordul elő. Jól illusztrálja azt a mechanizmust, ahogyan inadekvát kombinációk alkalmazásával csupán a hátrányokat összegezzük. Az alkohol az összes hipnotikum központi idegrendszeri hatását potencírozza. A barbiturát-alkohol kombináció közismerten toxikus, életveszélyes, de az alkohol a benzodiazepinek és a rokon hatású vegyületek relatív biztonságosságának az előnyét is megszünteti - ezek a kombinációk is súlyos tudatzavarokhoz, akár kómához vezethetnek. Ráadásul ezek a kombinációk - itt nem részletezhető farmakodinámiás és farmakokinetikai összefüggések miatt - hosszú távon is megbízhatatlanok. Vagyis a kockázat akár a sokadik ismétlés során is kiszámíthatatlan, bármelyik alkalommal előfordulhat, hogy a hipnotikus hatás potencírozása helyett paradox reakció (izgalmi állapotok, agitáció stb.), illetve tudatzavar lép fel. Ezért az alkohol és a hipnotikumok kombinációi abszolút kontraindikációt jelentenek.

1. Wake Up, America: a national sleep alert. Washington DC: National Institute of Health, US Government Printing Office, 1993

2. Hohagen F, Rink K, Kaeppler C et al: Prevalence and treatment of insomnia in general practice. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993:242:329-36

3. Weyerer S, Dilling H: Prevalence and treatment of insomnia in the community: results from the Upper Bavarian Field Study. Sleep 1991:14(5):392-398

4. Kopp M, Skrabski Á: Magyar lelkiállapot. Végeken Kiadó, Budapest, 1995

5. Dement WC: The proper use of sleeping pills in the primary care setting. J Clin Psychiatry 1992, 53 (12):50-6

6. Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH: Insomnia and its treatment. Arch Gen Psychiatry 1985:42:225-237

7. International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and coding manual. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association, 1997

8. Gillin JC: Are sleep disturbances risk factors for anxiety, depressive and addictive disorders? Acta Psychiatr Scand, 1998:98 (Suppl. 393):39-43

9. Wingard DL, Berkman LF: Mortality risk associated with sleeping patterns among adults. Sleep 1983:6(2):102-107

10. Schweitzer PK, Engelhardt NA, Hilliker MJ et al: Consequences of reported poor sleep. Sleep Res 1992, 21:260

11. Balter MB, Uhlenhuth EH: Nem epidemiologic findings about insomnia and its treament. J Clin Psych 1992, 53 (12):34-9

12. Chilcott L, Shapiro CM: The Socioneconomic Impact of Insomnia: An overview. PharmacoEconomics, 10(Suppl 1):1-14, 1996

13. Idzikowski C: Impact of Insomnia on Health-Related Quality of Life. PharmacoEconomics, 10 (Suppl 1):14-24, 1996

14. Stoler MK: The socio-economics of insomnia: the material and the methods. European Journal of Psychiatry 12(Suppl 1):41

15. Sleep disorders: epidemiology, social impact and treatment attitudes. European Psychiatry, 11 (Suppl 1), 1996

16. WHO: Insomnia: an International Consensus Conference Report. World Health Organization, Versailles, 13-15, October, 1996

17. Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds): Principles and Practice of Sleep Medicine. 2^{nd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994}

18. Halász P: Alvás és alvászavarok. Medicina, Budapest, 1982

19. Halász P, Janszky J: Alvászavarok. Füredi J. (szerk): A pszichiátria magyar kézikönyve, Medicina, Budapest, 1998, 388-404

20. Novák M (szerk.): Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Okker Kiadó, Budapest, 1999 (előkészületben)

21. Shapiro CM (ed): Sleep Solutions. Kommunicom Publications, Quebec, 1995

22. Shapiro CM (ed): ABC of Sleep Disorders. BMJ Publishing Group, London 1993

23. Vizi J, Novák M.: Alvászavarok előfordulása szomatikus és pszichés betegségekben. Háziorvosi Továbbképző Szemle, III. évf. 2. 81-83, 1998

24. Vizi J, Novák M.: Az inszomniák gyógyszeres terápiája és nem-farmakológiai kezelési módszerei. Háziorvosi Továbbképző Szemle, III. évf. 2. 81-83, 1998

25. Bootzin RR, Perlis ML: Nonpharmacologic treatments of insomnia. J Clin Psychiatry, 53 (6 Suppl(: 37-41

26. Sloan EP, Shapiro CM (eds): Insomnia in the medically ill and behavioural treatment approaches to insomnia. J of Psychosomatic Research, 37 (Supppl 1), 1993

27. Kupfer DJ, Reynolds CF III: Management of insomnia. New England Journal of Medicine, 336 (5): 341-346

28. Nino-Murcia G: Diagnosis and treatment of insomnia and risks associated with lack of treatment. J Clin Psychiatry, 53:12 (suppl), 43-47

29. Az inszomnia kezelése. A klinikai gyakorlat irányelvei. Psychiatria Hungarica, VIII. évf. Suppl. 1. 1993

30. Priest RG, Terzano MG, Parrino L, Boyer P (eds): Efficacy of zolpidem in insomnia. European Psychiatry, 12 ( Suppl 1), 1997, 5-15

31. Zopiclone: from clinical practice to quality of life. European Psychiatry, 10 (Suppl 3) 1995

32. Schweizer E, Rickels K: Benzodiazepine dependence and withdrawal: a review of the syndrome and its clinical management. Acta Psychiatr Scand 1998, 98 (Suppl 393): 95-101