HIPPOCRATES I. évf. 1. szám 16. oldal.

Vissza a tartalomjegyzékre

Az alkoholtolerancia kialakulásában fontos szerepe van az agyi szerotoninerg rendszernek. A krónikus alkoholbevitel szerotoninhiányt okoz. Későbbiekben a szerotoninerg transzmisszió csökkenése a hypocampus területén fontos szerepet játszik az emlékezet és a memóriazavarok kifejlődésében, valamint az ivási magatartásformák kialakulásában. Az alkoholfelvétel jelentős csökkenése észlelhető a szerotonin reuptake inhibitor (SSRI) típusú antidepresszánsokkal kezelt betegeken. Ezenkívül az ACE gátló vérnyomáscsökkentők, a kálciumantagonisták, a MAO inhibitorok és a chlordiazepoxid is hasonlóan vágycsökkentők. Az alkoholmegvonási tünetek egy komplex anyagcserezavart fednek el, amely célzott pszichofarmakológiai, nutritiv, kalorikus kezelést igényelnek. A kezelési stratégia helyes megválasztása kockázat- és költségcsökkentő hatások mellett a sikeres rekreáció és rehabilitáció alapja. 

Az alkohol egyike azoknak a szélesen használt farmakológiai szereknek, amelyet gyakran és nagymértékben alkalmaznak a hangulat és a magatartás befolyásolására. A biológiai hajlam az alkoholizmusra metabolikus különbségekben rejlik. Dózis- és időfüggően jelentkeznek azon alapvető farmakológiai változások, mint a tolerancia, a függőség, megvonási tünetek, amelyek a kezelés irányát megszabják. A kialakuló alkoholfüggőség felelős a belső szervekben és a központi idegrendszerben létrejövő toxikus hatásokért. A metabolikus tolerancia lehetővé teszi az alkohollebontás sebességének fokozódását, míg a pszichés tolerancia inkább adaptív jellegü. Az egyén megtanulja, hogy a kellemes pszichés hatás elérésére nagyobb dózis bevitele szükséges, ez alkoholnál kétszeres, benzodiazepineknél 20-, amphetaminnál 100-szoros dózisnövelést tesz lehetővé. A megvonási tünetek viszont fordított arányban jelentkeznek, legkifejezettebb az alkoholmegvonás tünete, legenyhébb az amphetaminoké.

A pszichés dependencia az alkohol iránti betegesen fokozott éhség, amelynek rituális használata előnyt élvez más alapvető szükséglettel szemben, a káros következmények és az abbahagyási vágy ellenére is a fogyasztás kerül előtérbe, amely végzetes játékba viszi a beteget.

Az alkoholbeteg motiváltságától függően három kezelési stratégiát célozhatunk meg, de mindegyiknél a végleges cél a fogyasztás mérséklése vágycsökkentő szerekkel az alacsony kockázatú ivás, vagy az absztinencia elérésére, a súlyosan dependenseknél az alkoholmegvonási szindróma tüneteinek kivédése és mérséklése, végül pszichés és szomatikus rekreáció tartós rehabilitációs kezelés során.

Az alkohol dependens személyek kezelésének absztinenciarátái nemzetközi szinten sem haladják meg a 7-20 %-ot hosszú távon. A betegek 25 %-ánál az ivási magatartás javulása tapasztalható, azonban a teljes absztinenciát csak időlegesen érik el. További, mintegy 50 % esetében olyan spontán lefolyás tapasztalható, amelyben a jelenlegi gyógyászati eljárások csak mérsékelt sikereket tudtak felmutatni. Az alkoholfüggő személyek terápiájában a biztosan szükséges hosszútávú pszichoszociális programok esetében sem szabad a farmakológiai segítséget megtagadni. Az ivási magatartáshoz vezető alapzavarok, valamint az alkoholos biológiai és anyagcsere-elváltozások különböző farmakológai stratégiát igényelnek. A hosszútávú gyógyszeres kezelés olyan anyagokkal, amelyek a vágyspecifikus igényt csökkentik, lehetővé teszik a szenvedélybetegségek visszaesési kockázatának a csökkentését. Kísérletes vizsgálatok több eredményes anyagról mutattak ki ilyen hatást. A vizsgálati megfigyelések igazolták, hogy szerotonin csökkentő szerekkel kezelt állatok agresszívabbak, irányíthatatlanabbak a tanult feladatok elvégzésére.

Szerotonin hiányos állapotokban embernél egy indulatosabb, türelmetlenebb, meggondolatlanabb viselkedés, testi és lelki hatásokra fokozott érzékenység, a veszélyérzet csökkenése, meggondolatlan, kockázatvállalás miatti gyakori szélsőséges reakciók észlelhetők. Az alkoholbevitel előidézte szerotonin hiányos állapot az alkoholos személyiségjegyekre utaló elváltozások kialakulását segíti elő.

Ezen neurobiokémiai folyamatok megismerése a szerotonin uptake inhibitorok (SSRI) és az alkoholfogyasztás összefüggéseiben lehetővé teszi egy klinikailag kedvező terápia alkalmazását az életminőség javítására, az alkoholdependencia kialakulásának a csökkentésére.

A disulfiram (Antaethyl) oralis vagy inplantációs terápia azonnali absztinenciát igényel az alkoholfogyasztásra kialakuló és az életet veszélyeztető acetaldehid mérgezés veszélye miatt (6,8).

Így csak nagy körültekintéssel adható. A betegek motivációja és együttmüködése sokkal kedvezőbb olyan vágycsökkentő SSRI terápiánál, amely mellett az italfogyasztás nem tiltott, és a leszokás 3-6 hónapos kezelés során fokozatosan alakul ki. A kezelés előnye: a szer ingyenes, a kezelés során nem jön létre addikció, ismételt felírása során a beteg rendszeresen kontrollálható, egyéni pszichoterápiába vonható, amely segíti a gyógyulás és az életviteli krízishelyzet megoldásának folyamatát. Különösen előnyös az SSRI típusú antidepresszánsok alkalmazása olyan esetekben, ahol az italfogyasztás a szorongásos, pánik vagy depressziós állapotok mérséklésre használt. A paroxetin (Seroxat) hat hónapos napi 20 mg-os dózisban alkalmazásával jelentős javulás érhető el. Egyéb SSRI-ok, mint a fluoxetin (Prozac), citalopram (Seropram) hasonlóan napi 20 mg-os, míg a sertalin (Zoloft) napi 50 mg-os dózisban alkalmazható. A szerotonin deficit fokozatos megszünése a dependens személyiségváltozásnál leírt tünetek javulását és a rekreációt segíti elő (9, 11, 12).

Hasonlóan kedvező vágycsökkentő hatású a monoaminooxidáz reverzibilis inhibitora (RIMA), a moclobamid (Aurorix), valamint az 1904 óta ismert antimániás szer, a litium. Meglepetésként hangzik, de a közepes hatástartalmú chlordiazepoxid (Elenium) is vágycsökkentő.

Kevésbé ismert tény, hogy az alkoholbetegek egyharmada hypertoniás.

Az antihypertensiv készítmények közül az ACE gátlók rendelkeznek ilyen hatással, tehát ezekkel történő célzott kezelés, valamint a kálciumantagonisták is elősegítik az alacsonykockázatú alkohol-fogyasztást. A terápiás paletta tehát széles a kezelőorvos számára.

A második legnagyobb kezelési igényt jelenti az alkoholmegvonási szindróma tüneteinek kezelése. Az alkoholmegvonás tüneteivel való szembesülés viszi leggyakrabban a beteget motiváltságától függően valamilyen kezelés elfogadása irányába. Ezen a ponton a gyógyítón

múlik a siker, hogy a legkisebb kockázattal legyen eredményes. Az elmúlt 40 évben több mint 150 különböző gyógyszert javasoltak az alkoholmegvonási szindróma kezelésére. Az alkoholmegvonási szindróma hátterében álló komplex anyagcserezavar felelős a pszichés és a metabolikus elváltozásokért, ezért a kezelésnek is komplexnek kell lennie.

A metabolikus, kaloricus, elektrolit, neuroendokrin elváltozások rendezése nélkül egyetlen készítmény sem képes a delirium kialakulását megakadályozni. Az egységes standardizált kezelési stratégia kialakítását nehezítette, hogy az elvonási szindróma négy fázisának kritériumait összemosták. A klinikai kép pontos meghatározása adja meg a kezelés lehetőségét és helyét.

1.) Vegetatív elvonási tünetek (tremor, hyperhydrosis, insomnia tachycardia, hyperreflexia)

2.) Predelirium a fenti tünetek felerősödése mellett alkalmi konvulzív rohamok és opticus hallucinaciók jelentkezhetnek.

Az első két fázisban van lehetőség ambuláns kezelésre a háziorvosi praxisban, az itteni kezelés hatékonysága dönti el, hogy a beteg állapota javul, vagy delirium tremens irányába progrediál.

3.) Delirium tremensnél az összes eddigi tünet mellett részleges vagy teljes desorientáció, tartós insomnia és hallucinatiok kialakulása, nagyfokú psychomotoros nyugtalanság miatt a beteg kórházi kezelést igényel.

4./ Az amerikai irodalomban egy úgynevezett „postwithdrawal syndroma” megvonás utáni állapotmeghatározás is szerepel. Ennek 2-6 hét az időtartama, a lezajlott delirium után. Ezen idő alatt folyamatosan rendeződnek a neuroendokrin és a metabolikus anyagcserezavarok, megszünik az insomnia, az étvágytalanság és a vegetetív tünetek. Ezen szakasz kezelése is ambulans feladat.

A megvonási szindróma fázisainak nem megfelelő elkülönítésével a kezelési eredményeket összemosták, a klinikai vizsgálatoknál nem azonos fázis eredményeit hasonlították össze (1,2). Az elkülönítő diagnosztikát a betegség multi és komorbiditása is nehezítette.

Az elvonási tünetek objektív számszerü értékelésére a Gross methodikán (7) kívül viszonylag csekély standardizált skála, mint a CIWA állt rendelkezésre.

A halálozási rizikó miatt a placebo kontrollált vizsgálatok etikailag nem voltak kivitelezhetők, míg az összehasonlító gyógyszeres tudományos vizsgálatoknál a terápiás equivalentia dózisok meghatározása sokszor vitatható volt.

A négy fázis kezelésére földrajzi régiónként tradicionális kezelések alakultak ki. Amerikában a benzodiazepin készítmények közül a gyakorlatban a chlordiazepoxid(Elenium) adása terjedt el, a skandináv országokban a chlomethiazol (Heminevrin) a német nyelvü területeken a chlomethiazol, valamint a carbamazepin (Tegretol) (14,15).

Magyarországon 40 évig, és jelenleg is a meprobamat (Andaxin), valamint 30 éve a Heminevrin kezelés volt a leggyakrabban alkalmazva.

Az alkoholmegvonási szindróma kórélettanának kutatása új, korszerü GABA-erg szerek alkalmazását indította el, ilyen az Acamprosat (calcium-acetyl-homotaurin) és az Alcover (gamma-hydroxy-gaba) (5). Ezen készítmények hazánkban jelenleg már rendelkezésünkre állnak.

A kezelési stratégiát a hagyományok és nem a közelmúltban kialakult addiktológiai szakma határozta meg, ezért lehetett a hazai gyakorlatban a legnagyobb számban meprobamat (Andaxin), valamint a chlomethiazol (Heminevrin) adásával találkozni.

A carbamazepin (Tegretol, Stazepine), valamint a közepes felezési idejü benzodiazepin (Signopam) kezelés alkalmazása az elmúlt évtizedben kezdett elterjedni.

Az évek folyamán a megvonási tünetek kezelésének buktatói is elősegítették az egységes terápiás stratégia fokozatos kialakulását.

Az alkoholmegvonási szindróma kezelésénél lehetőleg monoterápiára (13) kell törekedni. Mivel a súlyos alkoholistáknál a napi kalória 30-50%-át az alkoholbevitel adja, bebizonyosodott, hogy a megvonási szindróma kezelése komplex, GABA-agonista gyógyszerelés mellett kaloricus supplementációval, folyadék, elektrolit és nyomelem valamint vitaminok pótlásával oldható meg (3, 10, 14).

A nagypotenciálú és a nagy dózisú benzodiazepinek iv és per os adása légzésdepressziót, hipotoniát, izomrelaxációt okozhat, tartós adásánál az addikció és az enzimindukció veszélye fokozott. Időszerü a hagyományos antidelirans terápiát újragondolni.

A neurolepticum monoterápia fokozza az epilepsiás görcskészséget, az extrapyramidalis tünetek megjelenését, a delirium elhúzódását és letalitást, valamint a Korsakow-szindróma gyakoribb kialakulását.

A meprobamat és butyrophenon (Haloperidol) együttadás fokozza a görcskészséget, az epilepsiás rohamok kialakulásának lehetőségét, kizárólag nagyfokú hallucinációkkal ötvözött pszichomotoros nyugtalanság esetén javallt. A cirrhoticus alkoholbetegek benzodiazepin kezelése provokáló faktor a latens hepaticus encephalopathia manifesztté tételében .

A fenti elváltozást igazolja az invers GABA-agonista flumazenil kezelés eredményessége a hepaticus encephalopathiában (4).

A chlomethiazol (Heminevrin) kezelés igen szoros, jó monitorozást igényel a mellékhatásai miatt, mint a bronchus secretio fokozása, légzésdepresszió, tachycardia és hypertonia kialakulása.

Napi gyakorlatban a vegetatív megvonási tünetekkel vagy predelirium állapotában lévő betegnél célszerü közepes felezési idejü benzodiazepin temazepam (Signopam) 60-80 mg/nap illetve carbamazepin (Tegretol) 800 mg/nap adagolással kezdeni, és a tünetek alakulásával 2-3 napon belül csökkenteni. A feszültséggel, nyugtalansággal, pszichoticus tünetekkel kísért esetekben napi 800-1200 mg tiaprid (Tiapridal) kiegészítés javasolt. A kezelést magnézium készítményekkel (MagneB6), tartós hatású B komplex vitaminokkal (Milgamma, amely az egyetlen nem vízoldékony B vitamin, emiatt a kiürülése 24 órán túli; ezért kedvezőbb a terápiás hatása a B vitamin-hiányban szenvedő betegek kezelésénél), valamint teljesértékü fehérjét és kalóriát biztosító iható tápszerrel (Nutridrink) kell komplexen végigvinni. A B vitaminok, a magnézium-készítmények adása a polyneuropathias és központi idegrendszeri, valamint az alkoholos cardiomyopathia szövődményeit is csökkenti. Az időben, preventive, célzottan alkalmazott antidelirans terápia csökkenti a költségeket és a távolabbi szövődményeket, elkerülhető a delirium kialakulása.

Irodalomjegyzék: 

1. Braun U. Klinik und Diagnostik der perioperativen Alkoholdelirs

Dtsch.med.Wschr 1991. 116:465-467.

2. Chick J Delirium tremens Brit Med J 1989; 298: 3-4.

3 Collins M A possible neurochemical mechanism for brain and

Trends Pharmacol.Sci. 1989. 3:373-75.

4. Ferenczi P,Grimm G et al. Succesful long-term treatment of portal-

Gastroenterology 1989. 96:240-243.

5. Gallimberti L, Gentile N, Canton G, Ferri M, Cirrin M.

Gamma-hydroxybutiric acid for treatment of alcohol withdrawal

syndrome. Lancet 1989. 2:787-789.

6. Goyer P., Major L. Hepatotoxicity in disulfiram treated

patients. J.Stud.Alcohol. 1979. 40:133-137.

7. Gross M, Rosenblatt S, Malenowski B, Broman M, Lewis E.

Classification of acute alcohol withdrawal syndromes. Quart J Stud

Alc 1972 33:400-406.

8 Johansen J., Mörland J Disulfiram implant.

Alcoholism.1981 15:532-536.

9. Meert T.F. Effects of various serotonergic agents on alcohol

Alcohol Alcohol (England) 1993. 28:157-170.

10. Meier P.Alkohol,alkoholismus und Arzneimittel

. Schweiz.med.Wochenschr.1985. 115:1792-1803.

11. Meites J.et al Relation of endogenous opioid peptides

Life Sci. 1979. 24:1325-1330.

12. Naranjo C.A., Sellers E. Modulation of ethanol intake by

J.Clin.Psychiatry. Suppl.1986.47:16-22.

13. Rommelspacher H, Schmidt L, Helmchen H. Pathobiochemie und Pharamko-

therapie des Alkoholentzugssyndoms. Nervenarzt 1991. 62:649-657.

14. Sulliven J, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo C, Seller E

Assessment of alcohol withdrawal Br J Addict 1989. 84:1353-1357.

15. Sellers E, Naranjo C. New strategies for the treatment of alcohol

withdrawal. Pscychopharmacological Bull.1986 22:88-92.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.